老年糖尿病视网膜病变患者白内障术后早期激光治疗的疗效

张 静 张剑虹 沈 璐

(上海交通大学附属上海市第一人民医院分院眼科，上海 200081)



老年糖尿病视网膜病变患者白内障术后早期激光治疗的疗效

张 静 张剑虹 沈 璐

(上海交通大学附属上海市第一人民医院分院眼科，上海 200081)

目的 探讨老年糖尿病视网膜病变(DR)患者白内障超声乳化人工晶体植入术后早期光凝治疗的效果。方法 对 83例136眼老年DR患者白内障超声乳化人工晶体植入术后根据眼底荧光造影(FFA)的DR分期，早期予局限性视网膜光凝格栅样光凝或标准全视网膜光凝。结果 术后随访1年，视力提高45眼(33.1%)，不变75眼( 55.1%)，下降 16眼 (11.7%)，总有效率88.2%。术后2 w～1个月内激光治疗，效果明显。结论 白内障术后合理及时地进行光凝治疗，能有效控制DR进展，改善视功能，稳定视力，并提高患者的生活质量。

白内障超声乳化人工晶体植入术；糖尿病视网膜病变；激光治疗

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病常见的致盲性眼部并发症。随着糖尿病的进展和患者寿命的延长，几乎所有患者均会罹患不同程度的DR。糖尿病患者致盲的主要原因是白内障和DR，且糖尿病患者患老年性白内障较同年龄非糖尿病患者早。白内障的存在常常会妨碍糖尿病患者接受眼底检查和激光治疗。因此，临床上通常需要先行白内障手术，以期为DR的治疗提供更直接的途径。然而，对于DR患者白内障术后视力恢复及提高，根本上依然取决于对DR的控制。及时有效的激光治疗是阻止和延缓DR发展的关键。

1 资料与方法

1.1 对象 选取我院2013年1月至2014年6月行白内障超声乳化及人工晶体植入术、经常规眼底荧光造影(FFA)确诊有不同程度DR的患者共83例136眼，包括男37例56眼，女46例80眼。采用局限性和标准全视网膜光凝治疗DR，其中非增殖性DR(NPDR)98眼，增殖性DR(PDR)38 眼；合并黄斑水肿18眼。入选患者的年龄55～80(平均68.3)岁，所有患者均经内分泌科确诊为2型糖尿病(T2DM)。术后1 w行FFA，治疗时间为术后2 w～1个月，其中32眼在白内障术前曾接受视网膜光凝治疗。

1.2 白内障手术方法 所有患者术前均接受A/B超检查以排除玻璃体出血和视网膜脱离。因老年糖尿病患者的血糖控制比较困难，建议患者在内分泌科医生的指导下，血糖控制在10 mmol/L以下较为稳定的水平。由临床上行白内障超声乳化及人工晶体植入术5年以上的经验丰富的医师进行手术。

1.3 激光方法 所有患者均在术后常规接受眼底检查并在术后1～2 w行FFA和OCT检查，根据FFA结果制定激光治疗方案。参照《国际临床糖尿病视网膜病变和黄斑部水严重程度分级标准》：对伴有临床意义的黄斑水肿(GSME)的轻到中度NPDR行532 nm激光局灶性光凝和格栅样光凝；对于重度NPDR以及PDR分3～4次行全视网膜光凝；对其中伴有CSME的DR，先行黄斑部局灶性光凝和格栅样光凝，再行全视网膜光凝。每个眼可行1 000～1 200点，二个激光点间隔1、2～1个光斑距离。融合的激光点打在有新生血管的区域。光凝范围：视盘上、下、鼻侧1 DD至赤道壶腹部，黄斑颞侧1 DD外至赤道壶腹部。激光参数：光斑直径在后极部为100～200 μm，在中周部为250～300 μm；曝光时间：0.1～0.5 s；光斑反应：明显灰白色反应(3级光斑)；能量100～500 mW；光凝间隔时间：1 w，一般在4～6 w内完成，光凝后继续随访。激光治疗后每2 w复查视力及眼底照相及OCT，3个月后复查FFA，对新生未退和尚存大片无灌注区者追加光凝(20眼)。半年后不定期随访，随访时间至1年。

1.3 疗效评价标准 ①视力：有效：视力提高两行或以上；无效：视力下降两行或以下；②眼底检查：有效：眼底视网膜水肿、渗出减少，出血部分或完全吸收；无效：眼底视网膜水肿、渗出增多，出血无吸收；③FFA：有效：视网膜新生血管或无灌注区部分或全部消退；无效：视网膜新生血管或无灌注区增多〔1〕。

2 结 果

所有83例136眼经光凝治疗后随访1年，视力提高45眼(33.1%)，视力不变75眼(55.1%)，视力下降16眼(11.7%)，总有效率为88.2%。NPDR患者视力提高40眼(40.1%)，视力不变53眼(54.1%)，视力下降5眼(5.1%)；PDR患者视力提高5眼(13.2%)，视力不变22眼(57.9%)，视力下降11眼(28.9%)。FFA检查示视网膜水肿，新生血管大部分萎缩，出血、渗出部分吸收，光凝斑清晰。

3 讨 论

DR和白内障是引起糖尿病患者视力下降的主要原因，二者往往同时存在，积极治疗两种病变对改善患者的视力有很大帮助。激光视网膜光凝包括全视网膜光凝、局灶性光凝和格栅样光凝，是治疗DR的标准方法之一，可以降低约50%的DR造成的严重视力下降〔2〕。视网膜光凝可破坏光感受器，导致内层视网膜含氧量增加，继而引起血管收缩，从而使视网膜血流减少而减少渗漏。另一方面，光凝导致的视网膜色素上皮损伤可促进视网膜毛细血管和小静脉内皮增殖，后者也有利于内层血-视网膜屏障的修复。再次，光凝可清除无功能的视网膜色素上皮细胞，增强外层血-视网膜屏障，促进液体流向脉络膜。最后，光凝可通过减小血管总面积而降低视网膜渗漏量。白内障术后血-视网膜屏障破坏和炎症刺激会加重DR，掌握合并白内障的DR在白内障术后进行光凝治疗的时机十分重要〔3〕。有报道称白内障术后3～6个月内DR可出现明显进展〔4〕。为了提高激光治疗疗效，治疗中我们体会到：白内障术式选择超声乳化，时间短、损伤小、炎症反应轻，为激光赢得了时间；术中皮质抽吸干净，后囊剖光，降低后发障的发生率，确保后囊完整；人工晶体选择大，直径6～6.5 mm为宜，减少人工晶体光学部与周边部视网膜发生相差，造成激光治疗的盲区；撕囊口直径应以6 mm左右为宜，以防止囊袋收缩综合征，并为后续的检查及治疗留出足够大的光学区。鉴于预防激光治疗过程中的感染风险，建议选择在白内障伤口愈合后2～4 w行激光治疗。

1 齐惠君，黎晓新，孙心铨.糖尿病视网膜病变激光治疗技术标准探讨〔J〕.中国实用眼科杂志，2001；19(2)：96-8.

2 美国眼科学会.眼科临床指南〔M〕.北京:人民卫生出版社，2006：194-7.

3 张承芬，张惠蓉.糖尿病的眼部并发症及治疗〔M〕.北京:人民卫生出版社，2003：135-6.

4 李国培，张刚平，朱 敏，等.白内障摘除人工晶体植入术后的糖尿病视网膜病变激光治疗〔J〕.国际眼科杂志，2007；7(3)：806-7.

〔2015-07-19修回〕

(编辑 袁左鸣)

张剑虹(1961-)，女，主任医师，主要从事白内障、青光眼、眼底病研究。

张 静(1969-)，女，副主任医师，主要从事白内障、青光眼、眼底病研究。

R77

A

1005-9202(2016)20-5109-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.081