神经源性心律失常的麻醉处理——4例分析

王铁升

（辽宁省锦州市中心医院麻醉科，辽宁 锦州 121001）



神经源性心律失常的麻醉处理
——4例分析

王铁升

（辽宁省锦州市中心医院麻醉科，辽宁 锦州 121001）

【摘要】本文通过4个病例分析，论述了神经源性心律失常的发生与神经系统病变密切相关，如各种致病因素导致的颅脑损伤、由于颅脑受损导致的血管源性脑水肿、脑疝等均可造成自主神经调节异常，交感和副交感神经平衡失调，可触发各种心律失常。如果进一步继发脑干受损，累及生命中枢，心律失常的发生率会显著提高。神经源性心律失常的处理较为困难并持久，其原因是处理是否准确有效不完全取决于是否得当合理，相当大的比重是原发疾病手术治疗能否取得预期结果，脑神经受损是否得到改善与恢复。如果手术效果不理想、不满意，针对性的处理心律失常未必能够取得效果；反之如果一味应用抗心律失常药物对症处理，可能会出现适得其反的结果。

【关键词】心律失常；麻醉

1 病例资料

1.1 患者男性，48岁，术前诊断枕部脑膜瘤，拟在静吸复合麻醉下行脑膜瘤摘除术。术前访视发现ECG提示窦性心动过缓（48次/分钟），与神经外科共同分析，心脏彩超未见异常，动态心电图除提示窦性心动过缓外未见异常，阿托品试验结果阴性（阿托品2 mg静注，持续心电监护，10 min心率64次/分钟，直至25 min心率最快为72次/分钟）。考虑患者因颅内构态引起的病理生理改变进程，可能存在神经源性窦房结功能低下或窦-房传导功能障碍，经与心内科达成共识，在术前通过颈内静脉安置临时起搏器。

手术过程顺利，麻醉平稳。术中从麻醉诱导开始至脑膜瘤摘除基本是起搏心律（设定值为70次/分钟，电压为5 mV），偶有自主心律，但维持时间很短。脑膜瘤摘除离体后，起搏心率突然转为自主窦性心律，频率为86次/分钟，关闭临时起搏器，心率持续增加，频率最快达到110次/分钟。手术结束至患者转出NICU，患者心电监护提示始终保持窦性心律、心率在69～93次/分钟。

1.2 患者女性，62岁，因交通肇事受伤急诊入院，术前诊断颅骨骨折、硬膜下血肿、脑挫裂伤，在全身麻醉下急行颅内血肿清除、开窗减压、引流术。术前心电图检查提示窦性心动过速，心率113次/分。

手术迅速开始，术中血肿清除，冲洗止血。当止血至血肿基底部时，心电图突然由窦性心动过速转为完全性右束支传导阻滞，立即给予阿托品1 mg、肾上腺素1 mg，连续监测血压，血压持续下降，重复给予肾上腺素1 mg，心电图提示心电机械分离-心室自搏心律图像，频率30次/分左右，立即心脏按压，给予冰帽降温、脱水药（甘露醇125 mL、速尿20 mg），100 mL盐水中加入多巴胺20 mg，根据血压变化调整滴数，立即检测血气分析。血气分析提示轻度代谢性酸中毒（pH7.29，BE-5.0），离子正常、Hb、HCT均在正常范围。经30 min的抢救，心电图始终不见好转直至无心脏电生理活动（心电图直线），放弃抢救复苏。

1.3 患者男性，48岁，术前诊断小脑网织瘤，拟在静吸复合麻醉下行网织瘤切除术。术前检查心电图提示窦性心动过缓，频率50次/分，临床阿托品试验阳性。心内科会诊意见患者因颅内高压和（或）肿瘤压迫位置接近丘脑位置，影响了循环中枢，反射地引起心脏传导的改变，可以安排手术，术中应密切观察心电图及血流动力学的变化。

手术过程顺利，麻醉基本平稳。术中从麻醉诱导开始至进颅基本是窦性心动过缓，最快也在60次/分以下，但血流动力学稳定。当处理网织瘤时，患者突然出现窦性停搏，最长时间48 s。立即通知手术医师暂停手术，给予阿托品1 mg，效果不显著又重复一次，500 mL盐水中加入异丙肾上腺素1 mg，根据心率频率调整滴数，保持血流动力学平稳。当网织瘤摘除后，患者心率加快，继而转为窦性心动过速，频率为108～112次/分，停止应用异丙肾上腺素，心率未见继续增加，频率维持在85～106次/分。其后患者始终保持窦性心律，心率在6～92次/分。

1.4 患者女性，36岁，术前诊断颈内动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血，拟在静吸复合麻醉下行介入拴堵术。术前检查心电图提示窦性心动过缓伴不齐，频率52次/分。术前讨论意见较集中，认为患者因颅内高压影响了循环中枢，反射地引起心脏传导的改变。患者系急诊手术，来不及进一步详细检查，请心内科现场协助监护诊治。术中如发生心电图及血流动力学的异常变化，共同处理。

手术过程顺利，麻醉平稳。术中心电图表现窦性心动过缓，最快也在58次/分以下，血压160～145/105～90 mm Hg。介入导管顺利进入预定位置，进行脑血管造影。确定病变部位，准备置入血管支架及填塞弹簧圈。当再次显影准备实施介入时，心电图提示自发性异位心律、交界区逸搏心率，42～46次/分。通知手术医师暂停手术，给予阿托品1 mg，5 min后又重复一次。此时观察血压波动明显，110～105/65～60 mm Hg。给予麻黄碱10 mg，未见明显效果。经协商用微量泵持续给予异丙肾上腺素，根据心率调整异丙肾上腺素入量。密切监测出入量的平衡，保持血流动力学平稳。给予异丙肾上腺素后7 min，患者心率加快，频率为108～112次/分，心电图提示窦性心律恢复，血压140～130/85～80 mm Hg。置入血管支架及填塞弹簧圈操作顺利，无异常情况，停止应用异丙肾上腺素。手术结束，患者心率稳定在75～102次/分。其后直至返回ICU病房，患者始终保持窦性心律，心率在68～94次/分。

2 讨 论

围术期患者心律失常很常见，据报道，在手术麻醉期间可能有60%的发生率。发生的原因主要与交感神经兴奋、低氧血症、高碳酸血症、电解质和酸碱失衡、心肌缺血、原发性心脏疾病、颅内压增高、药物中毒和恶性高热等相关。心脏发生病变或神经调节异常时，心脏搏动的频率和节律会发生紊乱，临床表现为心律失常。虽然心律失常发生率很高，但真正需要立即治疗的致命性心律失常发生率不到1%，且几乎均发生于原有心脏疾病患者。

神经源性心律失常的发生与神经系统病变密切相关，如各种致病因素导致的颅脑损伤、由于颅脑受损导致的血管源性脑水肿、脑疝等均可造成自主神经调节异常，交感和副交感神经平衡失调，可触发各种心律失常。如果进一步继发脑干受损，累及生命中枢，心律失常的发生率会显著提高。神经源性心律失常的处理较为困难并持久，其原因是处理是否准确有效不完全取决于是否得当合理，相当大的比重是原发疾病手术治疗能否取得预期结果，脑神经受损是否得到改善与恢复。如果手术效果不理想、不满意，针对性的处理心律失常未必能够取得效果；反之如果一味应用抗心律失常药物对症处理，可能会出现适得其反的结果。因此，手术医师与麻醉医师的联动至关重要。因为，处理神经源性心律失常应用抗心律失常药物时还必须权衡考虑药物本身存在的致心律失常作用、负性肌力作用和器官毒性作用，且在用药时应积极纠正颅脑原发病、酸碱和电解质异常、低氧血症、心肌缺血和麻醉药物作用等非心脏性因素的影响。做到这一点，是治疗影响患者围术期循环动力学平衡和有可能影响患者手术预后的神经源性心律失常的要素。

中图分类号：R541.7；R614

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）02-0198-02