后颅窝实质性血管母细胞瘤的诊治研究进展*

凌国源陈文斗



后颅窝实质性血管母细胞瘤的诊治研究进展*

凌国源①陈文斗①

【摘要】血管母细胞瘤是一种罕见的颅内良性肿瘤，富含毛细血管，肿瘤主要位于小脑半球，其次在小脑蚓部，少数位于延髓、脊髓，但幕上少见。本文对血管母细胞瘤特别是后颅窝血管母细胞瘤的临床表现、影像学表现、诊断及治疗进行综述，深化对后颅窝实质性血管母细胞瘤的认识。

【关键词】实质性血管母细胞瘤； 小脑蚓部； 研究进展

①中国人民解放军第303医院 广西 南宁 530021

Medical Innovation of China，2016，13（16）：145-148

First-author's address：NO.303 Hospital of Chinese People's Liberation Army，Nanning 530021，China

血管母细胞瘤（hemangioblastoma，HB）又称血管网织细胞瘤，是来源于胚胎祖细胞的良性肿瘤［1］。主要由血管外膜细胞、内皮细胞及基质细胞三种细胞组成，但对其进行免疫组化检查发现其缺少与血管相关的肿瘤第Ⅷ因子抗原，因此认为血管母细胞瘤是非血管源性肿瘤，2007年WHO中枢系统肿瘤分级将其划分为其他脑膜相关性肿瘤，WHO分级为I级肿瘤［2］。血管母细胞瘤占颅内肿瘤的1%～2%，约占后颅窝肿瘤的7%～12%，多发于青壮年，男性多于女性，约为2∶1。肿瘤主要位于小脑半球（65%），其次在小脑蚓部（15%），少数位于延髓、脊髓，但幕上少见［3］。血管母细胞瘤可单独发病或者作为VHL（von Hippel-Lindau）病在中枢神经系统的一种表现，据文献［4］报道大约2%～35%的中枢血管母细胞瘤患者同时并发了VHL病。VHL病是指视网膜血管瘤伴发中枢神经系统血管母细胞瘤的同时伴有胰、肾脏囊肿或肾脏良性肿瘤，是一种遗传性疾病，定位在染色体3p25-26区［5］。血管母细胞瘤分囊肿性和实质性两种类型，前者约占80%，后者约占20%，其中后颅窝实质性血管母细胞瘤相对少见，术前易误诊为颅内其他血供丰富的肿瘤，且手术切除较为困难，本文对其诊治方法进行综述，深化对后颅窝实质性血管母细胞瘤的认识。

1　病理诊断

实质性血管母细胞瘤大体病理一般体积较大，呈紫红色，质地柔软，血运丰富，与脑组织分界清楚。镜下见丰富的成熟的毛细血管网，部分为大的血管和血窦。毛细血管网之间有大量巢状或片状排列的间质细胞，经手术切除后的病理证实，影像学检查所见的明显强化肿瘤组织主要由间质细胞组成［6］。同时还可以见到细胞大小不一、形态各异的血管母细胞，其胞浆丰富，呈空泡状，含有类脂质，似泡沫状，形成较大的泡沫状细胞，又称假黄色瘤细胞［7］。免疫组化方面，基质细胞通常染S-100β、inhibin-α、神经元特异性烯醇化酶等［8］。有学者研究表明SSEA1表达于中枢系统血管母细胞瘤，但不表达起源于中胚层的所有肿瘤，利用以上特点可以采用SSEA1来对实质性血管母细胞瘤与其他血管性肿瘤进行鉴别［9］。

2　临床表现

根据肿瘤位置不同可出现不同的临床表现，除非VHL病否则并无明显特异性。位于小脑半球及小脑蚓部的病变多有脑积水，除表现为头痛、呕吐等颅内压增高症状外，还可出现共济失调、眼球震颤、行走不稳等症状；位于桥小脑角的病例可表现为听力下降，面部麻木，三叉神经痛等症状；位于脑干的病变可表现为偏瘫，锥体束征，后组颅神经麻痹等症状［10］。

3　影像学检查

CT平扫可见类圆形的稍低密度或等密度占位病灶，肿瘤周围可见稍低密度水肿区，增强后病灶明显强化，与周围脑组织界限清楚［11］。MRI是后颅窝实质性血管母细胞瘤最主要的检查方式，肿瘤多呈圆形或类圆形，TlWI上呈现低信号或等信号，合并出血可出现高低混杂信号；TlWI上表现为高信号，边界尚清晰，周围水肿不明显，与周围蛛网膜无明显间隙，肿瘤内或其周围可见血管流空影为该病的特征性表现；增强后肿瘤均匀或不均匀显著强化，边界更清楚，瘤周可见增粗迂曲的强化的血管影像［12］。王晓冬等［13］认为扩散加权成像（DWI）为低信号及表观扩散系数（ADC）值升高是实质性血管母细胞瘤的重要特征。全脑血管造影（DSA）检查可见肿瘤丰富的供血动脉，肿瘤染色明显，部分还可见大的供血动脉，周围血管可见牵拉、受压、移位，肿瘤周围可见血管环绕，呈花瓣状肿瘤循环［7］。供血动脉均以椎基底动脉系统为主，未见颈外动脉系统直接参与供血的报道［14-15］。

4　诊断及鉴别诊断

后颅窝实质性血管母细胞瘤临床表现无特异性，MRI平扫+增强是最主要的检查方式，肿瘤内或其周围可见血管流空影为该病的特征性表现；DSA检查可显示肿瘤的供血动脉，并可以作为该病与其他血供丰富肿瘤的鉴别诊断依据。该病常需与以下位于后颅窝肿瘤相鉴别：（1）脑膜瘤，MRI增强表现较均一的强化，多可见典型的“脑膜尾征”，与周围正常脑组织有明显的蛛网膜间隙，肿瘤内多无血管流空影像；DSA检查示脑膜瘤主要是颈外系统供血，而实质性血管母细胞瘤则主要是颅内系统供血。（2）转移瘤，常见于中老年患者，大多有原发肿瘤史，颅内肿瘤呈结节状或环状强化的肿块，结节的边缘常规则、光滑，瘤周水肿更明显，可为多发肿块。（3）髓母细胞瘤，多见于儿童，好发于小脑蚓部，强化程度不如实质性血管母细胞瘤，瘤内及瘤周血管影少见。后颅窝实质性血管母细胞瘤DWI多呈低信号，ADC值较高，而上述后颅窝血供丰富的肿瘤DWI多呈高信号，ADC值较低［16］。

5　治疗

实质性血管母细胞瘤仍以显微手术切除为主，放、化疗效果尚存在争议［17］。Ammerman等［18］研究发现血管母细胞瘤通常呈生长和静止两个状态交替进行，生长极其缓慢，特别是实质性血管母细胞瘤可数年处于静止状态而无症状，对于病灶位于脑干等重要结构但无明显临床症状的患者，可以随访观察，如肿瘤继续生长并引起相关症状，则建议手术。随着诊断技术和显微外科技术不断提高，成功切除后颅窝、甚至脑干的实质性血管母细胞瘤的报道逐渐增多［19-21］。但后颅窝操作空间有限，实质性血管母细胞瘤血供丰富，手术切除时极易大量出血，术中大量出血造成术野模糊，使完整切除肿瘤更加困难，致使术后复发率高达25%，同时极易误伤临近神经组织，增加术后并发症［22］。因此肿瘤丰富的血供依然是干扰肿瘤完整切除的主要问题，如何减少肿瘤血供及术中对肿瘤供血动脉的识别、处理是手术医师必须解决的问题［23］。

术前DSA及血管栓塞：（1）术前DSA检查可明确肿瘤的供血动脉来源及引流静脉途径，盛柳青等［24］应用“MRI/3D-DSA三维影像融合新技术”在术前获得肿瘤相关的动态影像，可以全方位多角度动态观察肿瘤与毗邻脑神经及血管的空间解剖关系。（2）为了减少术中出血，目前术前栓塞已得到较多应用，栓塞的材料多采用PVA颗粒、NBCA、ONYX等，栓塞目标血管要求以不会损伤正常脑组织供血为前提，选择不与正常脑血管共干的供血动脉作为栓塞路径，尽量超选入瘤床血管进行整体栓塞。有学者认为对于巨大的实质性血管母细胞瘤只需栓塞手术不易控制的肿瘤腹侧的供血动脉，因为过度栓塞可能会增加正常灌注压突破综合征（NPPB）的发生率［25］。对于栓塞后手术的时机目前存在争议，考虑到栓塞材料的再通性，有学者建议在栓塞后3 d内行切除术，有学者则建议栓塞后1～2周肿瘤组织出现坏死、软化手术切除更方便［26-27］。吕忠中等［15］主张彻底栓塞供血动脉后立即行肿瘤切除，可避免等待手术过程中出现肿瘤水肿或出血。

掌握正确的手术处理原则：（1）充分利用手术切口及释放脑脊液。（2）手术时应充分暴露肿瘤边界，特别是位于脑干周围的病变。（3）遵循颅内动静脉畸形的手术原则，术中先处理肿瘤的供血动脉，再处理引流静脉。术中对于较难分辨性质的血管，可用临时阻断夹将其阻断，如肿瘤肿胀则为引流静脉，否则为供血动脉。姚国杰等［28］应用“MRI/3DDSA三维影像融合新技术”可在术中迅速辨别血管种类，减少术中出血。（4）沿着肿瘤与脑组织之间的蛛网膜间隙切除肿瘤，一定要完整切除肿瘤，切忌分块切除肿瘤，部分切除可能增加出血及周围组织损伤风险。（5）术中降低双极电凝温度，避免热传导损伤，同时保护供应脑干的滋养血管亦是手术成功的重要因素。

病变位于脑干的病例，可在持续脑干电生理监测下行手术治疗。感觉传导通路位于脑干的背侧，术中使用体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）进行检测，锥体束位于脑干的腹侧，使用运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）进行检测。因此，术中损伤或者缺血发生时，可以在SEP及MEP的检查上观察，并对两者进行综合分析。术中MEP检查可能受到麻醉使用的肌松剂的影响而不能进行持续监测或者使结果受到影响，建议在麻醉时使用低剂量或者不使用肌松剂，而SEP则不受麻醉药物的影响，可以进行术中持续检查。如果术中发生了SEP及MEP变化后，必须等到两者都恢复正常后才能进行手术。SEP及MEP还能监测结扎肿瘤供血动脉对脑干功能的影响，如果术中阻断肿瘤供血动脉后SEP及MEP无明显变化则说明处理此动脉后不会造成脑干缺血。

术中至术后3 d，将血压控制在低于基础血压20～30 mm Hg水平能有效减少NPPB的发生［21］。对于肿瘤毗邻脑干，特别是位于延髓背侧或第四脑室底等重要部分的肿瘤，术后常出现呼吸心跳骤停，因此术后常规留置气管插管，预计短期内不能拔掉气管插管的患者，建议早期行气管切开，以利于肺部感染的控制，必要时予呼吸机辅助呼吸。术后另一个常见的并发症是应激性溃疡，这与手术打击及术中脑干的迷走神经背核受损伤有关系，术后使用质子泵抑制剂有助于预防术后应激性溃疡［29］。

放射治疗：Moss等［30］认为立体定向放射是治疗小型实质性血管母细胞瘤有效的方法。王恩敏等［31］认为伽玛刀能够控制小型血管母细胞瘤的生长，但长期疗效需要进一步观察。李晓东等［17］对术后残留的实质性血管母细胞瘤予伽玛刀治疗取得良好效果。Asthagiri等［32］对放射治疗HB的前瞻性研究发现，放射治疗对实质性血管母细胞瘤短期控制率较好，但长期控制率不理想，因此目前普遍认为放射治疗不应当用于无症状性实质性血管母细胞瘤的预防性治疗，可以作为术后肿瘤残留的辅助治疗。

综上所述，后颅窝实质性血管母细胞瘤完全切除可获得根治，不完全切除是肿瘤复发的重要因素，其他因素还有患者年龄较轻（＜30岁）、VHL病等［33］。后颅窝特别是位于脑干部位的实质性血管母细胞瘤是神经外科手术的重点和难点，术前栓塞及术中“MRI/3D-DSA三维影像融合新技术”、荧光造影检查及术中电生理检测等技术的应用，使显微神经外科手术切除肿瘤成功率有所提高，降低了死亡率，对于术中不能全切的患者，术后辅以伽马刀治疗亦能取得良好的效果［34］。

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Research Progress of Diagnosis and Treatment of Solid Hemangioblastoma in Posterior Fossa

LING Guo-yuan，CHEN Wen-dou

【Key words】Solid hemangioblastoma； Cerebellar vermis； Research progress

【Abstract】Hemangioblastoma is a rare intracranial benign neoplasm and consisted with capillary-rich. Tumor locates mainly in the cerebellar hemisphere， secondly in the cerebellar vermis， a few in the medulla oblongata and spinal cord， but cerebellar screen rare.This article reviews the clinical manifestations， imaging findings， diagnosis and treatment of the patients with vascular neuroblastoma，especially the posterior cranial fossa.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.041

*基金项目：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题（Z2015295）

通信作者：陈文斗

收稿日期：（2016-02-22） （本文编辑：周亚杰）