从“升降相因”角度探讨咳嗽的发病机制与治疗*

曹宪姣，张 伟

(1．山东中医药大学，济南 250014;2．山东中医药大学附属医院，济南 250011)

从“升降相因”角度探讨咳嗽的发病机制与治疗*

曹宪姣1，张 伟2△

(1．山东中医药大学，济南 250014;2．山东中医药大学附属医院，济南 250011)

升降的基础是阴阳之升降，升降相因是指升降运动在人体内各脏腑及脏腑之间的相互协调，脏腑功能的核心是升降运动。咳嗽总由肺气上逆所致，咳嗽不离肺而非独肺，肝、肾、脾胃、心的升降运动异常均会导致咳嗽的发生，如肝升太过、肾不纳气、脾胃升降失常、心火不降，故治疗咳嗽时当辨清脏腑阴阳，从整体出发着重调畅脏腑气机升降运动。故从升降相因理论角度探讨咳嗽的发病机制，为咳嗽的辨证治疗和临床用药提供重要的理论依据。

咳嗽;肺;升降相因;阴阳

1 升降的基础是阴升阳降

升降的基础是阴升阳降。《素问·天元纪大论》云:“动静相召，上下相邻，阴阳相错，由变由生也。”阴阳不是静止不变的，“盖阴气在下，下者必升;阳气在上，上者必降”。其消长规律是“阳趋于阴，阴趋于阳”，阴趋于阳其运动方向是由下向上，故为阴升;阳趋于阴其运动方向是由上向下，故叫阳降。正因为阴阳之间具有“动静相召、上下相临”这样升降运动特性，故阴阳得以互为根本、相互依存。

阴阳升降之说奠定了脏腑气机升降学说的基础，升降相因指升降运动在人体内各脏腑活动及脏腑、经络、组织之间的相互协调、互为因果的辨证关系。脏腑功能的核心是升降运动［1］，“非升降，则无以生长化收藏”，人体脏腑之气属阴者主升，属阳者主降，阴阳之气相互交感才能发挥其生理功能。《医彻·喘论》有:“呼出心与肺，在上为阳;吸入肾与肝，在下为阴。”《格致余论·鼓胀论》云:“心肺之阳降，肝肾之阴升。”《素灵微蕴·卷四》有:“阴阳之升降，必由左右，左右者，阴阳之道路也。右为肺金，左为肝木。”

2 脏腑升降与咳嗽的关系

2.1 肺之宣降与咳嗽

肺具有升即宣发、降即肃降之职。自然界的清气由肺的肃降作用而吸入肺中，清气在胸中与水谷精气合为宗气，借肺的肃降作用下行滋养他脏，津液通过肃降而达中下焦。脏腑产生浊气由肺的宣发作用经肺呼出，卫气通过肺的宣发而敷布全身。宣、肃二者升降相因、有机配合，才能使气血津液上通下行。

《医术·卷十六》有:“肺气少驰，则降下失令，浑浊之气，遂逆上行，化为咳嗽。”咳嗽皆因肺气上逆所致，肺气冲击声门发为咳嗽，治疗重在宣，可宣发、宣散、宣畅，宣可去壅、宣可发表、宣可散邪、宣可疏肺气，如此肺气自调诸病乃愈，可用麻黄、紫苏、细辛、薄荷、桑叶等;肺失肃降，气机不得下达，主气司呼吸功能异常，故见咳、喘、哮诸病变，治疗当降肺气，降者有肃降、下气、降痰等，肺气得降，诸气自平，中药如紫苏子、杏仁、款冬花、枇杷叶、桑白皮、葶苈子、枳壳等治之。有研究认为，肺失宣降是慢性支气管炎的主要病机，运用宣肺方、降肺方调整肺之宣降能够有效改善咳嗽症状［2］。

2.2 肺与肝的升降

《素问·藏气法时论》有:“肝合春生之气，主升发。”肺气主降，肝气主升，共同维持全身正常的气机运动。《本草述钩元·卷三十一》云:“肝司地气之升，肺司天气之降，由升而得降以孕育于地者，肺为肝之用也。由降而得升以还畅于天者，肝又为肺之用也。”“肝生于左”，肝为血海，主藏血，故左以血为主，“肺藏于右”，肺主一身之气，故右以气为主。肝肺病可辨左右分气血论治。故《临证指南医案·虚劳》有:“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血，使升降得宜。”

肝肺升降失出现咳喘逆气，痰少黄稠，咳痰不爽，或暴咳或呛咳或干咳，咽喉干痒，病位在肺，病源在肝，治疗当兼顾二者。肝喜条达，肺金制肝太过会导致气郁不畅，“金气过收，则木不达”;肺金制肝不及，肝气升发无度则气逆血升，“肝肺俱逆于上”，治疗以“佐金”为要，使金清肺肃，以降而制木，若木气升发太过，反侮之势较甚，佐金之时当辅以平木，以清泻肝火，使肝木得平。《医理信述·附静主楼医案三十一条》甚至认为:“干咳无痰，是肝气冲肺，非肺本病。仍宜泻肝，兼滋肝气可也。”佐金之治可选用石膏、知母、黄芩、麦冬、沙参之类，平木之治可选用栀子、龙胆草、青黛、菊花之类。临床上逍遥散加减疏肝理脾、宣畅肺气，能够有效缓解咳嗽变异性哮喘咳嗽、咽痒、咳痰等症状，并在一定程度上减轻气道炎症［3］;桑菊饮治疗肺热外袭所致肺不肃降之咳嗽，方中桑叶肃肺止咳，桔梗宣上，杏仁苦降，菊花疏肝升肝以降肺，肝肺同调，以升促降［4］。

2.3 肺与肾的升降

《医彻·咳嗽》云:“肺出气，肾纳气，升降往来，舒徐不迫。”肺居上焦，主天气而司降肃，肾位下焦，统元气而司气化，肺为气之主，肾为气之根，肺主出气而生清气，肾主纳气而使清气归元，呼吸出纳，清浊交换，升降有序，故有“肾气之上际于肺，肺气之下归于肾，原以一气自为升降者也”之说。

《素问·示从容论》曰:“咳嗽烦冤者，是肾气之逆也。”唐容川在《血证论·卷六》有“咳嗽之病，其标在肺，其本在肾。”若肾虚气化不摄，则其气上注于冲脉，冲脉上注于胃，胃气亦因而上逆，进而逼迫肺气上逆致咳;或水气上犯，肺失肃降，则肾阳虚衰，蒸腾气化功能减退，水气内停，上犯射肺，出现咳嗽并水肿，治以温肾纳气;肾失闭藏，肝失疏泄肾气下行，肾气膨胀转而上行，经肝经系直透膈上逼迫肺气上逆而咳;若上源失滋，肺阴匮乏，则肾阴不足，无以上济于肺，阴虚火炎，上灼肺金，肾病及肺，金水不得相生，于是形成肺肾阴虚，内热肺燥，出现咳嗽并咯血，治以滋补肺肾之阴，方用百合固金汤。正如《石室秘录·卷三》云:“如人肺嗽，不可单治，肺而兼治肾是也。”临床上若肺病日久母病及子，肺失宣降，肾阳困遏不升，应用苏子降气汤降气平喘、化痰止咳，方中苏子、前胡降肺气的同时佐以少量肉桂鼓舞肾阳，祛痰化饮止咳［4］。

2.4 肺与脾胃的升降

脾属阴而象地，五行中属土，天在上地在下。据升降理论，下者必升，上者必降，故脾土虽位居于下而气升于上。脾胃居中焦，是气机升降之枢纽，“阴经所奉其人寿”。金为土之子，肺主气为其本，脾生气为其源，肺主治节而降下，脾主运化而升清，“戊土降则肺金能收”，肺脾统称“三阴之藏”，气机的调畅有序、水液的上腾下达皆为二者升降之功。《黄帝内经太素·营卫气》云:“谷入胃已，精浊下流，清精注肺，肺得其气，流溢五脏，布散六腑也。”

《丹台玉案·卷四》有:“咳为在肺，嗽为在脾……脾肺虽分二经，而咳嗽总为一病。”《四圣心源·卷五》曰:“咳嗽者，肺胃之病也。胃土右转，肺金顺下，雾气降洒，津液流通，是以无痰，呼吸安静，上下无阻，是以不嗽。胃土上逆，肺无降路雾气填塞，故痰涎淫生，呼吸壅碍，则咳嗽发作。”若肺气在上不降，则脾气在下难升，上下失于交通。二者升降失常治疗或以宣肺、或以运脾、或两脏同治，上焦得以宣发、中焦得以温运，气行津布，咳嗽即消。宣肺健脾用升麻汤、栀连二陈汤，或六君子汤加枳壳、桔梗等。若脾湿不运，母病及子，出现咳吐痰涎、胸闷气短，兼见脘腹痞满、食谷难化，当以泻肺为宜，方药为三子养亲汤之类逐痰降逆。胃食管反流性咳嗽患者出现反酸、咳嗽与进食有关等症状，可视为肺与脾胃气机升降不调的表现。

2.5 肺与心的升降

“心主开合，肺主呼吸，互为体用”。心肺的升降关系，主要体现在心主血和肺主气的生理功能上，肺气宣发肃降正常才能助心行血;心血、心阴阳功能失常，则可影响肺的宣发肃降功能。肺阴下降入心而生血，心火上升于肺而行水之化，宗气斡旋其中，通心脉而司呼吸，如此维持心主血脉和肺主气的生理功能及联系。

心肺相邻，同属上焦，心病及肺主要为“火盛乘金”，即心火不降，炽盛上炎，出现火旺伐金，喻嘉言在《医门法律》中有“相火从下而上、挟君火之威而刑其肺，上下合邪，为患最烈。”临床出现咳喘、咳血、心烦嗌干、大渴引饮、舌上炽烈、鼻衄、便秘等症状，兼见心悸、心烦、失眠多梦等心火内扰之症，故治以清心泻火，心火得降则肺热自除，方用导赤各半汤方或凉膈散去硝黄加黄连、竹茹。《医方考·卷之二》有:“犀角地黄汤，心移热于肺而咳嗽出血者，此方主之。”若肺气太过，不受心火制约，反乘侮心火，即“金燥侮火”，所谓“气有余便是火”，出现咳嗽、吐黄痰、喘促气粗、便结溲赤，兼见心烦不寐、面赤舌红或口舌生疮，治疗当清泻肺热以安心神。另外，心气不足推动无力，血液不能回流于心，导致血瘀于肺，肺失肃降，会出现咳嗽、气逆而喘、口唇青紫等症。

3 升降相因与遣方用药

清·赵晴初云:“古名医治病，无不以阴阳升降为计量标准。”药物有升降浮沉之分，升浮属阳，此类药物具有趋上发散作用;沉降属阴，此类药物多具有趋下收敛降泻作用。气味亦分阴阳，气为阳，味为阴，阳味主升，阴味主降。凡气味辛甘温热者升而浮，有生阳、发表、祛风、散寒、温里的作用，治疗在表、在上和下陷之病;凡气味酸苦咸寒凉者沉而降，有降逆、潜阳、收敛、清热、渗湿、泻下作用，治疗在里、在下和上逆之病;气味有厚薄，味薄者升，“味薄则通”，辛甘苦温平是也;味厚者沉，“味厚则泄”，苦寒是也;气厚则浮，“气厚则发热”，辛甘温热是也;气薄者降，“气薄则发泄”，辛甘淡平寒凉是也［5］。若肺气壅滞出现咳嗽痰多、喘促鼻塞、水肿等症状，“金郁泄之”，方用麻黄葛根汤［6］;风热感冒出现咳嗽、咽痛、痰黄、身热等症状，“火郁发之”，方用银翘散;少阴病“其人或咳”、“水郁抑之”，方用小青龙汤。

升降调节亦可根据五运六气来调节，春三月属肝主升，夏三月属心主升，秋三月属肺主降，冬三月属肾主降。春季治疗咳嗽多顺应春生之气，用药如柴胡、薄荷、荆芥，秋季顺秋降之气如乌梅，冬季顺冬沉之气如黄芩［7］。

4 结语

在机体阴阳升降过程中五脏为一体。吴达有:“土位中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降。”肝生发，肺肃降，心火下交，肾水上济，脾土斡旋其中，五脏如此升降相因。脾胃通连上下，升则上输于心肺，降则下归于肝肾，即“土旺则清上温下，升左降右”。脾气上升则肝肾之精上行以济心肺，胃气下降则心肺之阳气下达以合肝肾，肝气生发影响脾胃的升降，心降肾升、五脏升降协调则阴阳相合，咳喘不作。

五脏阴阳气机升降失调均会导致咳嗽。《素灵微蕴·卷三》云:“水寒则火灭，金燥则木伤。胃逆则肺无降路，刑于胆火而病嗽咳，肺司气而主声。”升降运动体现了脏腑的特性，加强了脏腑间的联系，辨脏腑气机升降对脏腑病变的辨证和治疗具有重要意义［8］。咳嗽不离肺而非独肺，治疗咳嗽当辨清脏腑阴阳，从整体出发顺应脏腑功能特性，顺其性而畅其机，不可偏执，当升不升寓降于升，当降不降寓升于降，根据升降相因调治肝、脾、肾、心。

［1］叶灵兰．肺及相关脏腑升降运动的理论和临床探讨［D］．成都:成都中医药大学，2005．

［2］闫平．肺主宣降理论及相关临床研究［D］．济南:山东中医药大学，2004．

［3］张彦峰．逍遥散治疗咳嗽变异型哮喘(肝郁脾虚、肺气上逆)临床研究［D］．长春:长春中医药大学，2008．

［4］文颖娟，潘桂娟．气机升降运动在复方配伍中的应用［J］．浙江中医杂志，2008，43(3):132-133．

［5］程爵棠，程功文［M］．北京:学院出版社，2000:23．

［6］吴建军，李欣，张立华．浅谈“金郁泄之”在肺系疾患中的应用［J］．中国中医基础医学杂志，2013，19(12):1390-1391．

［7］孙奎男，任玺洁．人体气机升降理论研究［J］．长春中医药大学学报，2008，24(2):154-155．

［8］宋起，包立振．论气机升降与脏腑生理、病理及治疗的关系［J］．江苏中医，1997，18(8):35-37．

Discussion of the Pathogenesis and Treatment of Cough from the Angle of“Ascending and Descending”

CAO Xian-jiao1，ZHANG Wei2△
(1．Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan，250014，China; 2．Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan，250011，China)

Yin-yang ascending and descending movement is the foundation of ascending and descending movement．The coordinate of ascending and descending is the harmonization of ascending and descending in viscera physiological activities and each other．The core function of viscera is lifting movement．Not only adverse rising of qi but also disorders of qi ascending and descending movement of liver、kidney、heart、spleen and stomach such as excessive liver-Qi、kidney failing to receive Qi、spleen-stomach disharmony、excessive heart-fire lead to the occurrence of cough．The treatment of cough should be distinguished between viscera Yin and Yang from the whole．The regulation of qi ascending and descending movement of viscera is the critical principle for the treatment of cough．This thesis tries to focus on the mechanism of cough from the point of ascending-descending theory in order to provide important theoretical basis for syndrome differentiation and treatment of cough．

Cough;Lung;Coordinate of ascending and descending; Yin and Yang

R256．11

A

1006-3250(2016)09-1171-02

2016-03-18

“泰山学者”建设工程专项经费资助项目(ts20110819)

曹宪姣(1990-)，女，河南济源人，医学硕士，从事中西医结合呼吸系统疾病的临床与基础理论研究。

△通讯作者:张 伟(1963-)，男，山东济南人，主任医师，医学博士，博士研究生导师，中医肺病学泰山学者岗位特聘专家，从事中西医结合呼吸系统疾病的临床与基础理论研究，Tel:13789800371，E-mail:huxizhijia@126．com。