炎症性、风湿性和瓣膜性心脏病患者的室性心动过速和心室颤动诊疗进展

孙玉杰综述,张海澄审校

综述

炎症性、风湿性和瓣膜性心脏病患者的室性心动过速和心室颤动诊疗进展

孙玉杰综述,张海澄审校

炎症性、风湿性和瓣膜性心脏病本属于器质性心脏病中的不同类别,由不同的发病机制导致了心脏结构的病变。越来越多的临床研究发现,这三类疾病患者的室性心动过速和心室颤动(室颤)发生率明显高于一般人群,在临床诊治上也存在一定的特殊性和共通性。在大量循证医学证据基础上,《2015年ESC室性心律失常治疗与心原性猝死预防指南》中首次将上述三种疾病共同纳入同一章节中,系统性地阐述了这一系列和室性心律失常密切相关疾病的诊治重点。本文将结合国外最新指南和中国诊治现状,从发病、诊断、治疗、预防等多个角度进行分析,力求提高广大心血管医生对炎症性、风湿性和瓣膜性心脏病患者室性心动过速和室颤的认识水平。

综述;心律失常;心室颤动

1 国内外相关指南演变过程及应用现状

针对于炎症性、风湿性和瓣膜性心脏病,各自分别有不同指南指导临床诊治过程,但目前均未特别就与之相关的室性心律失常做出推荐。2006年,美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ESC) 联合发布了《室性心律失常诊治和心原性猝死预防指南》[1]。在本版指南的"特殊情况下室性心脏性猝死和心原性猝死"一章中,专家学者单独用两个章节的篇幅介绍了瓣膜性心脏病及代谢、炎症相关性心脏病患者发生室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)等情况的诊治推荐意见;后者包括了心肌炎、风湿性心脏病、心内膜炎、结节病、淀粉样变、法布里氏病、血色病等多种情况,具有很高的指导价值。2014年欧洲心律协会/美国心律学会/亚太心脏节律学会(EHRA/HRS/APHRS)联合发布了《室性心律失常专家共识》[2],但可惜的是该指南并未对炎症性、风湿性和瓣膜性心脏病与室性心律失常的关系做特别表述。在距上次指南9年之后,ESC于2015年再次发布了更新的《室性心律失常治疗与心原性猝死预防指南》[3]。2015版ESC指南将这几种疾病归为一个大的章节,删减了淀粉样变、法布里氏病、血色病相关室性心律失常的内容,但是对心肌炎的病原、分类、治疗原则进行了更加详细的说明。在参考了更新的循证医学证据,同时也综合了更多临床医生的建议之后,本版指南的临床指导作用和实用性更强。

在国内,至今仍然没有于此相关的指南或专家共识的颁布;因此,我们更多的参考国外指南或者沿袭室性心律失常一般处理原则来管理这类特殊患者,针对性和特效性相对较差。鉴于亚洲尤其中国人群结构和发病特点的特殊性,我们未来制定出符合我们具体国情的指南势在必行。

2 2015年ESC室性心律失常指南中的推荐意见

2.1心肌炎

心肌炎指的是由于心肌感染、自身免疫等多种原因导致的心肌细胞炎症损伤的病理状态。在病原学方面,病毒、细菌、衣原体、立克次体、真菌甚至原生动物都可能导致疾病的发生;其中,柯萨奇病毒B、细小病毒B19、人类疱疹病毒6型是最为常见的病因[4]。目前指南中,心肌组织病理结果是心肌炎诊断的金标准,镜下主要表现为肌细胞的炎症及坏死。近些年来,心脏磁共振成像凭借其无创、敏感度高等优势已经逐渐成为心肌炎的诊断过程中扮演越来越重要的角色。此外,心电图、超声心动图、包括肌钙蛋白在内的心脏生化学指标、血沉、C反应蛋白等仍作为一线辅助检查手段在临床诊治中发挥重要作用。

由于心肌炎缺乏典型的临床症状,因此早期极易漏诊、误诊;然而该病与室速、室颤等严重心律失常的密切关系,又使得临床医生必须充分重视。根据发病特点和病程的不同,心肌炎可以呈急性爆发性发作,也可因长期炎症刺激进展为心肌病。

2.2急性爆发性心肌炎

急性爆发性心肌炎发病急骤、病死率高,心力衰竭和恶性室性心律失常的发生是影响患者预后最主要的原因。根据日本的一项注册研究,急性爆发性心肌炎短期存活率仅为57.7%[5]。另外有学者对各种类型心肌炎患者进行了长达11年的随访,结果发现爆发性心肌炎患者的长期生存率高达93%,远高于其他类型心肌炎患者(45%)。笔者认为,造成上述情况的一个很重要的原因就在于该疾病急性期致死性室性心律失常的发病率特别高。在急性心肌炎病程中发生心律失常的患者里,室速占76%。此外,对于莱姆氏病、白喉性心肌炎等患者而言,最容易出现的心律失常是不同严重程度的房室传导阻滞,而严重传导阻滞也可诱发室速的发生,增加死亡风险。当然,这也在一定程度上提示我们后续治疗方式的选择。在疾病诊断过程中,除了常规心电图、超声心动图、心脏损伤标记物之外,指南中特别强调了长时程心电监测的重要性,这也从侧面反映了室性心律失常对于急性心肌炎预后的影响。

急性爆发性心肌炎的治疗原则包括抗心律失常药物、起搏器植入、埋藏式心律转复除颤器(ICD)植入和血流动力学支持几个方面。药物治疗主要针对于室性心律的预防和心力衰竭的纠正,包括神经激素阻滞剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)等。鉴于上文中提到的部分患者存在高度甚至完全性房室传导阻滞可能诱发室性心律失常的情况,指南中已经将其列入植入临时或永久起搏器的Ⅰ类指征,旨在通过提升基础心率来预防室速、室颤的发生。在起搏器植入之前,临床医生需要综合考虑患者心律失常发作的严重程度及左心室功能水平,从而决定选择植入普通起搏器、ICD还是心脏再同步化治疗(CRT)。ICD对于及时终止恶性心律失常、延长患者生存期很有必要,但植入时机的选择非常关键。一般情况下,指南建议在心肌炎急性期渡过之后考虑ICD植入,以避免ICD不适当的频繁放电。在急性期过后,如果患者仍频繁发作可能导致血流动力学障碍的室性心律失常,且预计生存1年以上,推荐植入ICD以预防心原性猝死。对于处在心肌炎急性爆发期,同时存在严重的左心室功能不全及心室电活动不稳定的患者,可考虑通过穿戴式除颤仪来协助度过ICD植入前的过渡期。对于明确诊断的巨细胞病毒性心肌炎和心脏结节病患者,如果仍有恶性心律失常发作甚至心脏性猝死发生,由于其预后相对较差,可考虑在早期植入ICD。

2.3心肌炎导致的炎症性心肌病

在扩张型心肌病的患者当中有10%的诱因是前期罹患心肌炎,而心肌炎患者有21%最终进展成为扩张型心肌病。这种炎症相关的心肌病在整体扩心病人群中预后相对较差。 Kindermann等[6]研究表明,如果病理免疫组化结果提示心肌细胞炎症浸润,患者后期发生心原性猝死或者接受心脏移植的风险要比对照组高3倍以上。在5年的随访过程中,有61%的免疫组化结果阳性且未应用β受体阻滞剂的纽约心脏协会(NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ级患者发生死亡或者接受心脏移植。由于本病和室性心律失常的密切相关性,指南推荐对不明原因的症状性持续性室速应该常规除外心肌炎可能,而且应该完善心脏磁共振成像检查以明确有无心脏局部组织异常纤维化。这种异常纤维化往往位于心外膜下和室壁内部区。Schumm等[7]的研究发现,405例怀疑心肌炎且临床上发生猝死、猝死后生存以及ICD放电的患者心脏核磁结果均存在异常。关于炎症性心肌病相关室性心律失常的药物和器械治疗原则,这和指南中推荐的其他情况下的整体治疗策略基本一致。炎症性心肌病植入ICD的指征可参考非缺血性扩张型心肌病的推荐意见。如果患者曾发生室颤或者症状性室速导致的心原性猝死,植入ICD可作为有效的二级预防措施。NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级的心力衰竭患者如果左心室射血分数(LVEF)<35%,同时心电图上表现为左束支阻滞(LBBB),可考虑植入CRT-D作为心原性猝死的一级预防。当然,指南中也提到,由于炎症性心肌病自然病程中左心室功能可能自发或者在充分药物治疗后有缓解可能,所以我们不宜过早决定植入ICD或者CRT-D。

2.4瓣膜性心脏病

瓣膜性心脏病导致室性心律失常发作的原因有很多,包括心肌质量和室壁压力增加、心室扩张、心内膜下缺血、长期慢性心肌损伤以及术后瘢痕形成等。如果患者同时合并有冠心病、心力衰竭等器质性心脏病,则会增加恶性心律失常发生风险。

瓣膜性心脏病患者无论在术前还是接受手术治疗以后发生各种室性心律失常的危险性仍然很高。国外上世纪80年代的数据就已经发现,存在主动脉瓣和二尖瓣病变的患者非持续性室速的发生率相对较高。在有临床症状且未接受手术的主动脉瓣狭窄患者当中,心原性猝死的发生率高达34%。另有统计结果显示,未接受手术治疗的严重三尖瓣反流患者在随访过程中一旦发生心脏相关性死亡,且有60%表现为猝死。同样,二尖瓣病变同室性心律失常的关系也很密切。Grigioni等[8]在1999年发表的临床研究曾纳入了348例由于连枷瓣叶导致二尖瓣反流患者,结果发现部分高龄患者即使在接受充分的医疗和护理保障情况下,仍然难以避免心脏性猝死的发生。然而,如果通过手术修复瓣膜病变,猝死的风险会有明显下降;因此,指南中也强调了早期手术的重要性。此外,瓣膜术后发生室速、室颤的风险仍然存在,需警惕。在接受瓣膜置换的患者当中,后续发生心原性猝死的比例高达15%～30%,估计年度危险为0.2%～0.9%。另有数据表明,接受二尖瓣或主动脉瓣置换的患者中有6%发生心律失常相关的心原性猝死。在二尖瓣反流修复术后的随访过程中,如果动态心电图记录到大于两次非持续性室速的发作,那么可将其视作远期猝死的危险因素[9]。

关于瓣膜术后室性心律失常的发生机制,目前尚不明确,但有接近30%是基于电信号在局部束支之间的折返。因此,对术后发生室速的患者常规行电生理检查是十分必要的,而且可以根据检查结果决定是否进行导管消融治疗。目前指南认为,对于上述瓣膜修复手术后的患者可以通过植入ICD作为心脏性猝死的一级和二级预防措施(Ⅰ类推荐)。2.5其他

感染性心内膜炎如果合并室性心律失常提示预后不佳,但指南对此类患者尚未提出特别有针对性的处理意见。多数心内膜炎患者发生室速的机制可能与炎症侵袭瓣膜进一步影响血流动力学相关。在疾病早期接受外科手术治疗,对于患者血流动力学的改善和室性心律失常的预防至关重要。

急性风湿热可累及心包、心肌和心内膜组织,但风湿性心脏病和室性心律失常之间是否存在必然联系目前尚不明确。少数风湿性心脏病患者可能发生一过性的完全性房室传导阻滞,当患者临床症状明显或者诱发出频发室速、室颤时,需要考虑植入临时起搏器。

部分心包炎患者可能发生心原性猝死,但其最主要的原因可能是和心包疾病导致的血流动力学障碍有关;而且也没有证据表明心包炎会导致室性心律失常的发生率升高

心脏结节病是一种少见的可以导致室性心律失常发生的疾病,而且在临床上诊断难度很大。通过对心脏各部位电压标测发现,心脏结节病的右心室存在广泛且相互汇通的疤痕组织,尤其在心外膜部分;此外,左心室室间隔基底部、前壁及瓣膜周围区域同样存在瘢痕组织。这样的结构基础促使了电信号传到环路生成,也是室性心律失常发生和维持的结构基础。在治疗方面,射频消融联合药物治疗是一线选择;而对于反复发作室性心律的患者,可考虑植入ICD以降低猝死风险。

3 指南在预防-治疗-康复一体化中的作用

从指南的多项推荐意见中可以看出,目前倡导对炎症性、风湿性和瓣膜性心脏病患者在疾病初期进行风险评估,评价室速、室颤以及心原性猝死的风险,及时采取植入临时或永久起搏器、ICD等预防措施,改善患者预后,延长生存期。另一方面,对于这些存在心脏基础结构病变的患者,如何更早识别出发生室性心律失常的可能,通过改善生活方式或者应用药物等损伤更小、代价更低的方式达到更好的预防效果,仍然值得探索。

近些年来,心脏康复已经成为冠心病、心功能不全等疾病患者的重要治疗措施,康复计划日趋完善、康复手段日益增多,大大提高了患者的长期生存率。然而,由于室性心律失常发病的特殊性和后果的严重性,该领域心脏康复的发展相对缓慢,炎症性、风湿性、瓣膜性心脏病患者发生室速、室颤后的康复治疗也处在尝试探索阶段。相信在未来足够临床经验、研究数据的基础上,指南肯定会在预防-治疗-康复一体化的方向做出进一步的突破,为临床医生提供更多的指导和帮助。

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2016-03-15)

(编辑:许菁)

100044 北京市,北京大学人民医院 心内科

孙玉杰 住院医师 硕士 主要从事心脏电生理学研究 Email:bjmusyj@163.com 通讯作者:张海澄 Email:pkuzhc@163.com

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1000-3614(2016)010-1031-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.020