超微创单通道经皮肾镜取石术治疗不复杂结石的临床分析

孟凡湘，王圣燕，何晓晨，张鹏，王冰，冯栋栋，李海勇

（山东省淄博市中西医结合医院 泌尿外科，山东 淄博 255000）

超微创单通道经皮肾镜取石术治疗不复杂结石的临床分析

孟凡湘，王圣燕，何晓晨，张鹏，王冰，冯栋栋，李海勇

（山东省淄博市中西医结合医院 泌尿外科，山东 淄博 255000）

目的 探讨超微创单通道经皮肾造瘘碎石取石术（micro-PCNL）治疗不复杂泌尿系结石的可行性及优缺点。方法回顾性分析2015年6月-2016年5月该院收治的直径＜3.0 cm肾结石、输尿管上段结石体外冲击波碎石（ESWL）失败者、输尿管软硬镜碎石失败者共126例。于彩超引导下穿刺建立通道，并采用micro-PCNL（F10～F14）经皮肤肾造瘘在短输尿管肾镜（狼牌F4.5～F6.5、F6.0～F7.5，315 mm）下，用气压弹道碎石或钬激光碎石取石。对一期结石清除率、手术时间、术中出血量、住院时间及手术并发症等临床资料进行分析。结果126例患者中一期结石清除率88.9%，6例残余结石二期取净，5例术后残余结石配合体外冲击波治疗，3例一期两通道碎石。手术时间15～75 min，平均（38.0±12.0）min。术后出血量约15～35 ml，无1例输血。住院时间5～10 d，平均7.5 d。3例因术中出血影响手术视野而采用气囊造瘘管压迫止血二期取石顺利，所有患者中未发生大出血、气胸、肠管及其他脏器损伤等并发症。结论micro-PCNL治疗不复杂泌尿系结石相对更安全，效果更好，值得临床推广应用。

超微创经皮肾镜取石术；经皮肾镜；不复杂尿路结石

随着经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）的不断创新与发展，超微通道经皮肾镜取石术（micro-percutaneous nephrolithotomy，micro-PCNL）作为一种改良的新型手术方式首次由广州医学院第一附属医院微创外科中心曾国华教授提出并开展应用[1]。相对于以往的大通道（F24～F26）、标准通道（F20～F22）和微通道（F16～F18），超微创通道（F10～F14）具有创伤小、出血少和并发症发生率低等优点[2-6]。本院回顾性分析2015年6月-2016年5月行micro-PCNL患者的临床资料，探讨该手术方式治疗上尿路结石的可行性及优缺点。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共126例患者。其中，男67例，女59例；年龄14～89岁，平均（46.3±3.6）岁；单侧肾结石51例、双侧肾结石26例、输尿管上段结石12例、一侧肾结石合并同侧输尿管结石19例、一侧肾结石合并另一侧输尿管结石18例；结石直径为0.7～3.0 cm，平均（1.61±0.57）cm；30例体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治疗失败，3例输尿管软镜下碎石失败；其中，47例合并高血压疾病、24例合并糖尿病、4例同时合并高血压和糖尿病、7例合并肾功能不全、3例合并尿路感染。

1.2 检查及治疗

术前完善常规检查：如血常规、尿常规、粪常规、肝肾功、凝血四项、传染病四项，胸透或胸片、心电图及（或）心脏彩超、腹部及泌尿系B超，必要时行肾脏CT或泌尿系CT三维成像、静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）或磁共振泌尿系水成像（magnetic resonance urography，MRU）等检查。注意围手术期的治疗，如高血压降至正常或接近正常、空腹血糖水平控制在10.0 mmol/L以下或接近正常、停止服用阿司匹林肠溶片或华法林等抗凝药物1或2周、术前尿培养阳性者敏感抗生素治疗直至复查中段尿培养阴性。合并肾功能不全患者，视生化指标及身体综合条件，决定急诊手术或先透析后再手术等处理方式。

1.3 手术方法

硬膜外麻醉或气管插管全麻成功后，取截石位，手术侧先行输尿管镜检并放置F5输尿管导管，通过持续滴入生理盐水增加患侧肾脏积水程度。若一侧输尿管上段结石合并非同侧肾结石，可根据具体情况先行硬输尿管镜治疗上段输尿管结石或同时镜检插管。若一侧输尿管中下段结石先处理输尿管结石，另一侧镜检插管，放置导尿管改俯卧位或斜仰卧位。常规消毒手术侧皮肤铺无菌巾及带漏斗贴膜，B超引导下穿刺目标肾盏，使用筋膜扩张器或套叠式金属扩张器建立F10～F14通道并留置Peel-away鞘（美国Cook F10～F14）。短输尿管肾镜（狼牌F4.5～F6.5、F6.0～F7.5，315 mm）下找到结石后，利用气压弹道或钬激光碎石取石。术后常规留置F5双J管及F8～F12肾造瘘管。术后对症治疗，术后24 h常规拔出导尿管（前列腺增生症状明显的男性患者视情况延长2～4 d），3～5 d复查腹部平片（plain film of kidney-ureter-bladder，KUB）和泌尿系彩超。残留结石4 mm以下视为取净结石，5 mm以上可根据情况二期碎石取石或配合ESWL，必要时行输尿管软镜术碎石取石。无明显残留结石或不需二次使用此造瘘通道者夹管24 h，未出现发热、患侧腰腹部疼痛加重等现象，给予拔出肾造瘘管。双J管留置2～5周，术中发现输尿管严重狭窄者可放置3个月。

2 结果

126例患者中一期结石清除率88.9%（112例），6例残余结石二期取净，5例术后残余结石配合体外冲击波治疗，3例一期两通道碎石。手术时间15～75 min，平均（38.0±12.0）min。术后出血量约15～35 ml，无1例输血。住院时间5～10 d，平均7.5 d。3例因术中出血影响手术视野而采用气囊造瘘管压迫止血二期取石顺利，所有患者中未发生大出血、气胸、肠管及其他脏器损伤等并发症。

3 讨论

自1976年FERNSTROM和JOHANSSON成功开展首例PCNL以来，经过各国泌尿外科专家的不断探索与创新，经皮肾镜的各种术式得到快速的发展[7]。1990年DI SILVERIO等首先报道了超声定位下PCNL治疗鹿角形结石[8]。由于超声引导下经皮肾穿刺具有准确、可靠、安全等优点，且较X线定位或CT定位具有对医生和患者无放射性的优势。因此，超声引导下PCNL成为目前发展的方向。由于国内开展经皮肾镜前期肾出血发生率较高，丢肾概率大，临床应用一直处于低峰期。部分原因是国内多采用标准通道或大通道，穿刺创伤较大。随着设备的改进和技术的提高，广州医学院第一附属医院微创外科中心率先研制出“李逊镜”，明显缩小了通道的直径，降低了肾出血的风险。进入二十一世纪，经皮肾造瘘碎石取石术广泛开展，尤其是2010年以后，微创通道更加改进提高。于2013年11月22日在广州国际尿石症联盟成立大会上曾国华教授提出对肾造瘘通道的进一步划分，F10～F14为超微创通道，并且提出造瘘通道F15是经皮肾造瘘安全上的分水岭。

通过查阅国内外文献发现，超微通道与其他穿刺通道相比，相对更微创，对肾脏造成的损伤更小，术中损伤血管的概率明显降低，出血量较前明显减少，术后恢复更快，且适用于对儿童及婴幼儿上尿路结石的治疗[9-10]。YAMAGUCHI等[11]通过5 537例患者的回顾性分析认为大通道组的出血量及输血率明显高于小通道组，4组通道的输血率分别为1.1%（≤F18）、4.8%（F22～ F26）、5.9%（F27～ F30）、12.9% （F32～F34）。本文临床资料的研究更进一步说明超微创通道更加安全，126例micro-PCNL患者中未有发生肾严重出血者，无1例患者需要输血，无1例需要介入栓塞治疗。有相关文献报道，在建立造瘘通道过程中，存在损伤结肠、肝脾脏器和胸腔等的风险，尤其合并严重脊柱畸形的患者[12-14]。本研究病例中无1例出现上述并发症。分析其原因，可能与术前肾及周边脏器影像学资料全面（如泌尿系CT三维重建）、选择目标肾盏穿刺时超声引导清晰、尽量不穿刺肾上盏、减少或慎重穿刺下盏、多进中盏、术者的经验有一定关系。FERNÁNDEZ GONZÁLEZ等[15]研究也证实micro-PCNL并发症发生率似乎低于标准PCNL。因此，micro-PCNL更加安全可靠。

另外，结石残留或遗留一直是困扰腔镜碎石手术医师的重要问题。总结分析其原因，可能与通道选择、手术视野、结石大小及分布等有直接关系，也与手术者腔镜熟练程度存在一定的关系。过去对大铸型、各盏均有分支的鹿角型结石常采用大通道或标准通道，甚至采用双通道或多通道碎石取石。这样不仅增加了肾出血的风险，且盏内残留结石发生率高，二期或三期碎石取石又增加了患者的费用。若选择较小的穿刺通道，就明显需要将结石碎的更小才能顺利从造瘘通道中取出，即时结石清除率较差，碎石时间较长。所以，大铸型结石仍适合F16～F20通道，同样不适合超微创通道。国内曾国华等[1]认为，micro-PCNL主要适用于肾结石小于2.0 cm、ESWL治疗失败、而且标准PCNL风险高又不适合行输尿管软镜术碎石取石的患者。而国外TEPELER和ARMAGAN等提到该技术，其中ARMAGAN报道该技术治疗大于2.0 cm肾结石的结石清除率达85.7%，TEPELER报道达93.3%[16]。本研究认为超微创通道适合小于3.0 cm肾结石或输尿管上段结石，特别是输尿管上段结石合并同侧的肾下盏结石，有明显的优势。另外，对于肾下盏结石受角度问题或肾盂肾盏解剖结构的影响，行输尿管软镜碎石取石失败者，micro-PCNL是更好的替代治疗选择。本院成功将3例输尿管软镜碎石取石失败的肾下盏结石取出。对于术后残余结石，需要根据结石位置、密度、大小决定行二期碎石、ESWL碎石、软镜下碎石等手段；与穿刺通道平行盏的残余或遗留结石、一期碎石时明知本通道无法到达或到达时角度过大、出血较多等均不适合二期原通道再碎石取石，应考虑ESWL、软镜下碎石取石或者二期重新建立穿刺通道。本文一期碎石成功率高、并发症少，与通道小、选择与患者的沟通技巧、碎石方式的选择方法和娴熟的操作技巧有直接关系，特别是在通道的建立时技术不熟练者不适宜首先追求超微创单通道，无软镜下碎石条件及技术也要慎重开展。

近几年，国内外部分医生提出micro-PCNL双J管的放置与无管化问题[17-18]，总结认为只要碎石时视野清晰、出血甚少、结石残留的可能性极小，术后可考虑无管化，即留置单J管，不放造瘘管及双J管，术后3天复查KUB无结石残留即可拔管。若出现穿刺通道有出血、尿中大量絮状物、结石周围输尿管黏膜炎性增生严重、肾盂输尿管黏膜损伤等情况，最好不要无管化，常规留置双J管及气囊两腔造瘘管更加安全。一方面肾气囊造瘘管可压迫止血、术后引流减轻肾盂压力防止输尿管引流不畅，避免尿外渗；另一方面也可二期手术使用此通道碎石。双J管视情况可留置2～5周，输尿管特别狭窄或损伤较重者应放置3个月，肾造瘘管视术后引流液颜色可在术后3～5天拔出。此126例患者中均常规留置输尿管支架管和肾造瘘管，以后会进一步开展临床试验，探讨无管化的研究。

综上所述，micro-PCNL在治疗不复杂泌尿系上尿路结石方面，具有创伤小、出血少、结石取净率高和并发症发生率低等优点，较输尿管软镜成本高及耐用性较差等特性，其更值得临床推广应用。

参 考 文 献：

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（曾文军 编辑）

Clinical analysis of single-channel micro-percutaneous nephrolithotomy in treatment of uncomplicated ureteral calculi

Fan-xiang Meng, Sheng-yan Wang, Xiao-chen He, Peng Zhang, Bing Wang, Dong-dong Feng, Hai-yong Li
(Department of Urology, Zibo Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Zibo, Shandong 255000, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy, advantages and shortcomings of micro-percutaneous nephrolithotomy in treatment of uncomplicated ureteral calculi.MethodsClinical data were collected from 126 patients with a failure treatment of history by ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy) and RIRS (retrograde intrarenal surgery) in treatment of upper ureteral calculi (＜ 3.0 cm) from June 2015 to May 2016. Antegrade percutaneous access was obtained by B-type ultrasound guidance. Micro-PCNL was done using YAG laser fiber or pneumatic through the ureteroscope (F4.5 ～ F6.5、F6.0 ～ F7.5, 315 mm) to disintegrate the stones. The calculi clearance rate, operation time, operative hemorrhage, length of hospital stay and complications of the patients were analyzed after operation.ResultsThe calculi clearance rate was 88.9%, the operation time was 15 ～ 75 min, the operative hemorrhage was 15 ～ 35 ml, the length of hospital stay was 5 ～ 10 d. Only one patient need the second stage surgery because of intraoperative hemorrhage affected the surgical fi eld. No patients occurred massive hemorrhage, pneumothorax, bowel and other complications such as organ damage. Conclusion Micro-PCNL had a good clinical curative effect and security in treatment of uncomplicated ureteral calculi, which was worthy of promoting clinically.

micro-percutaneous nephrolithotomy; percutaneous nephrolithotomy; uncomplicated ureteral calculi

R691.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.023

1007-1989（2016）12-0103-04

2016-06-25