胰管支架置入术对经内镜逆行胰胆管造影术中反复胰管导丝插入患者术后胰腺炎的预防作用观察

陈超伍，朱海杭，邓登豪，刘军，陈娟，陈炜炜，朱振

（江苏省苏北人民医院 消化内科，江苏 扬州 225001）

胰管支架置入术对经内镜逆行胰胆管造影术中反复胰管导丝插入患者术后胰腺炎的预防作用观察

陈超伍，朱海杭，邓登豪，刘军，陈娟，陈炜炜，朱振

（江苏省苏北人民医院 消化内科，江苏 扬州 225001）

目的 探讨胰管支架置入术对经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）中反复胰管导丝插入患者术后胰腺炎（PEP）的预防作用。方法前瞻性分析该院2008年1月-2015年12月收治的因插管困难而导致导丝反复进入胰管的胆道疾病患者64例，随机均分成观察组和对照组。皆常规行ERCP术，观察组术中置入胰管支架，对照组术后不置入胰管支架或者鼻胰管，术后监测腹痛症状，血淀粉酶。统计并对比分析两组急性胰腺炎的发生率、胰腺炎严重程度分级、腹痛评分、Ranson评分、淀粉酶恢复时间。结果观察组发生5例PEP，发生率为15.6%，其中轻型4例（12.5%）、中型1例（3.1%）；对照组发生13例PEP，发生率为40.6%，其中轻型6例（18.8%）、中型4例（12.5%）、重型3例（9.4%）。观察组PEP发生率明显低于对照组（P＜0.05）。轻、中、重型PEP发生率均低于对照组，其中中、重型PEP发生率明显低于对照组（P＜0.05）。观察组术后Ranson评分为（1.2±0.4）分，明显低于对照组的（2.5±1.2）分（P＜0.05）；观察组淀粉酶恢复正常时间平均为（3.0±0.6）d，亦明显低于对照组的（5.8±1.4）d（P＜0.01）。两组皆未发生出血和穿孔等并发症。结论应用胰管支架置入能够有效预防因导丝反复进入胰管患者的PEP的发生率、减轻患者术后痛楚、促进患者恢复。

内镜逆行胰胆管造影术；困难插管；胰管支架

随着内镜技术及微创技术的发展，经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）逐渐广泛应用于肝胆胰疾病的诊治，术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）是ERCP术后最常见、最严重的并发症，发生率在5.0%～30.0%[1]。虽然大部分属于轻型胰腺炎，但仍有约10.0%的可发展为重症胰腺炎[2]，导致住院时间延长、费用增加，甚至危及患者的生命。而反复的非选择性的胰管导丝插入是导致PEP发作的诱因之一，如何有效预防因反复导丝插入而导致的PEP成为急需解决的问题。本研究旨在探讨胰管支架置入术能否降低PEP的发生率、减少重症PEP的发生率，为临床工作提供有效依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以本院2008年1月-2015年12月行ERCP诊治的胆道疾病患者为研究对象，排除ERCP术前1周内有急性胰腺炎发作者、需要进行胰管造影或行胰管支架治疗者、合并胆胰管汇流异常、胰腺分裂者，纳入其中因选择性插管困难而导致导丝非选择性进入胰管＞3次者64例。入选患者按随机数字表排列，随机均分成观察组和对照组。观察组32例，男15例、女17例，年龄28～84岁，平均56.8岁。其中，胆总管结石24例，胆管狭窄4例，恶性肿瘤4例。对照组32例，男14例、女18例，年龄29～87岁，平均58.8岁。其中，胆总管结石25例，胆管狭窄4例，恶性肿瘤3例。两组患者在性别构成、年龄及病因构成方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

纳入本研究患者均于术前15～30 min肌注地西泮10 mg、东莨菪碱10 mg、丙泊酚静脉麻醉。使用TGF260十二指肠镜，进入十二指肠，找见十二指肠乳头，进行ERCP常规操作，对于反复插管不能进入胆管3次以上的纳入研究，其他操作相同，观察组术中置入胰管支架，对照组术后不置入胰管支架或者鼻胰管，术后查3和24 h血淀粉酶，3 d后逐天复查至正常。统计并对比分析两组急性胰腺炎的发生率、胰腺炎严重程度分级、腹痛评分、Ranson评分和淀粉酶恢复时间。

1.3 统计学方法

采用SPSS 14.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，行t检验，计数资料行χ2检验，P＜0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

观察组发生5例PEP，发生率为15.6%，其中轻型4例（12.5%）、中型1例（3.1%）；对照组发生13 例PEP，发生率为40.6%，其中轻型6例（18.8%）、中型4例（12.5%）、重型3例（9.4%）。观察组PEP发生率明显低于对照组（P＜0.05）。轻、中、重型PEP发生率均低于对照组，其中中、重型PEP发生率明显低于对照组（P＜0.05）。观察组术后Ranson评分为（1.2±0.4）分，明显低于对照组的（2.5±1.2）分（P＜0.05）；观察组淀粉酶恢复正常时间平均为（3.0±0.6）d，亦明显低于对照组的（5.8±1.4）d（P＜0.01），差异有统计学意义。

3 讨论

近几年随着微创技术的发展，ERCP逐渐在胆胰疾病中起到越来越重要的作用。但随着ERCP数量的增加，并发症也随之增加，PEP是ERCP最常见的并发症之一，其中约有10.0%的患者会发展成为重症胰腺炎，严重者甚至威胁患者的生命。导致PEP的原因很多，但其中最常见的为选择性困难插管[3]，而困难插管中一大部分患者虽然不能选择性胆管插管，但导丝容易进入胰管，从而增加胰腺炎的发生率。因此，如何有效预防反复导丝进入胰管而导致的PEP成为急需解决的问题。本研究针对反复进入胰管3次以上的患者，常规进行胰管支架置入，来比较其术后并发症情况。结果显示观察组PEP发生率明显低于对照组，中、重型PEP发生率明显低于对照组，提示对于反复胰管插入的患者，胰管支架置入能够有效减少PEP的发生。同时使用Ranson评分系统针对急性胰腺炎的病情轻重标准进行评估，结果显示观察组PEP患者Ranson评分明显低于对照组。说明在发生的PEP中，胰管支架置入组能够有效地解除胰管术后的梗阻，使得PEP轻于对照组。对于导丝反复进入胰管的患者，胰管支架置入术能够减少PEP的发生同时，也能够减少重症PEP的发生率。

在ERCP术后治疗过程中，腹痛是PEP的一项主要临床症状[4]，淀粉酶是判断PEP治疗效果的指标之一[5]。本研究结果显示观察组淀粉酶恢复正常时间明显快于对照组，说明胰管支架置入能够有效地解除因乳头水肿、胰管梗阻以及PEP引起的腹痛症状，而且能够有效地促进PEP的恢复，缩短PEP患者的住院时间。

综上所述，笔者发现胰管支架置入能够有效地减少PEP的发生率、减轻发生PEP的严重程度，降低患者腹痛的程度，促进ERCP术后的PEP恢复。对ERCP术中反复进行胰管插管的患者，应该常规置入胰管支架，以降低并发症，改善预后。

[1] MUKAI S, ITOI T. Selective biliary cannulation techniques for endoscopic retrograde cholangiopancreatography procedures and prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis[J]. Expert Review Gastroenterology & Hepatology, 2016, 10(6): 709-722.

[2] ELMUNZER B J. Preventing postendoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis[J]. Gastrointest Endosc Clinics of Nourth America, 2015, 25(4):725-736.

[3] KIM C W, CHANG J H, KIM T H, et al. Sequential doubleguidewire technique and transpancreatic precut sphincterotomy for diffi cultbiliary cannulation[J]. Saudi Journal of Gastroenterology, 2015, 21(1): 18-24.

[4] HAQQI S A, MANSOOR-UL-HAQ M, SHAIKH H. Frequency of common factors for post endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis[J]. Journal of the College of Physicians Surgeons Pakistan, 2011, 21(8): 464-467.

[5] FREEMAN M L, DISARIO J A, NELSON D B. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2001, 54(4): 425-434.

（彭薇 编辑）

Impact of pancreatic stent as a preventive measure on post-ERCP pancreatitis in patients with repeatedly non-selective pancreatic duct cannulation

Chao-wu Chen, Hai-hang Zhu, Deng-hao Deng, Jun Liu, Juan Chen, Wei-wei Chen, Zhen Zhu
(Department of Gastroenterology, Northern Jiangsu People’s Hospital, Yangzhou, Jiangsu 225001, China)

ObjectiveTo investigate the impact of pancreatic duct stenting as a preventive measure for post-ERCP pancreatitis in patients with repeatedly non-selective pancreatic duct cannulation.MethodsClinical data of 64 patients with biliary tract disease from January 2008 to December 2015 was prospective analyzed. All the patients were randomly divided into observation group and control group. Patients in observation group received pancreatic stent placement, while patients in control group was not received pancreatic stent placement and nasal duct. Postoperative monitoring items included abdominal pain, blood amylase. Then record and compare the incidence of acute pancreatitis, pancreatitis severity rating, abdominal pain score, Ranson score, amylase recovery time between the two groups.ResultsObservation group had fi ve cases of PEP, the rate was 15.6 %, including mild four cases (12.5 %), medium one case (3.1 %); the control group had 13 cases of PEP, the rate was 40.6 %, including mild six cases (18.8 %), medium four cases (12.5 %), severe three cases (9.4 %). PEP observation group was signifi cantlylower than the control group (P＜ 0.05). Mild, medium and severe PEP were lower than the control group, in which the severe PEP was signifi cantly lower than the control group (P＜ 0.05). Ranson score of the observation group was (1.2 ± 0.4), significantly lower than the control group (2.5 ± 1.2) (P＜ 0.05); the observation group amylase average recovery time was (3.0 ± 0.6) d, it is also signifi cantly lower than the control group (5.8 ± 1.4) d (P＜ 0.01). No bleeding and perforation complications occurred. Conclusion Pancreatic stenting can effectively prevent the incidence of PEP, reduce postoperative pain, improve patient recovery.

endoscopic retrograde cholangiopancreatography; diffi cult intubation; pancreatic stenting

R576

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.020

1007-1989（2016）12-0094-03

2016-07-13