硬膜外自控泵预防膀胱肿瘤和前列腺增生术后膀胱痉挛的失败原因及处理对策

刘敏，胡鹏，黄永斌，张海涛

（南京中医药大学连云港附属医院暨连云港市中医院 1.麻醉科；2.泌尿外科，江苏 连云港 222004）

硬膜外自控泵预防膀胱肿瘤和前列腺增生术后膀胱痉挛的失败原因及处理对策

刘敏1，胡鹏1，黄永斌2，张海涛2

（南京中医药大学连云港附属医院暨连云港市中医院 1.麻醉科；2.泌尿外科，江苏 连云港 222004）

目的 探讨硬膜外自控镇痛泵防治膀胱肿瘤和前列腺术后膀胱痉挛的失败原因和处理对策。方法2010年3月-2016年3月在经尿道膀胱肿瘤和前列腺切除术后，采取硬膜外自控泵镇痛（PCEA）预防膀胱痉挛302例，镇痛失败而发生膀胱痉挛18例。其中，2例自控泵电源不足，3例硬膜外导管滑脱，2例导管阻塞，2例接头漏液，3例麻药配方剂量不足，2例镇痛不全，4例化疗药物刺激。分别采取相应处理措施。结果18例患者，防治效果满意，未出现严重血尿、术后尿道和造瘘口感染等严重并发症。结论PCEA防治膀胱肿瘤前列腺术后膀胱痉挛效果肯定，若术后镇痛效果不佳，要及时分析原因，并积极采取相应处理措施，以免引起严重并发症。

经尿道切除术；膀胱肿瘤；前列腺增生；膀胱痉挛；预防

膀胱肿瘤和前列腺切除术后膀胱痉挛极为常见，采取硬膜外自控泵镇痛（patient-controlled epidural analgesic pump，PCEA）防治效果很好[1]，但镇痛效果不满意、镇痛失败病例并不少见[2-3]。笔者自2010年3月-2016年3月共施行经尿道等离子体膀胱肿瘤切除术（transurethal plasm akinetic resection of of bladder tumor，PKRBt）和经尿道等离子体前列腺切除术（transurethal plasm akinetic resection of prostate，PKRP）302例，术后应用PCEA预防膀胱痉挛，失败18例（5.96%）。由于积极采取补救措施，未再出现大出血及造瘘口感染等严重并发症。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例。其中，男17例，女1例，年龄38～89岁，平均65.6岁。美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ级。其中，浅表膀胱肿瘤4例，术毕留置导尿管，吡柔比星20.0 mg膀胱灌注，保留药液40 min；前列腺增生14例，术毕留置导尿管，并接膀胱冲洗。均采取连续硬膜外麻醉，穿刺部位L1～L2或L2～L3椎间隙。术毕患者生命体征稳定。患者侧卧位，用宽胶布再次固定经硬膜外导管，接自控镇痛泵。镇痛泵内加0.75%罗哌卡因10 ml×4支+芬太尼0.1 mg×2支+地塞米松5.0 mg+生理盐水配成100 ml镇痛液，镇痛剂量2.5～3.5 ml/h。镇痛时间36～48 h，平均46.5 h。

患者分别于术后40 min～8 h出现膀胱痉挛。患者均伴出血，冲洗液颜色加深，6例伴有导尿管周围大量冲洗液冲出。检查发现：2例自控泵电源电池接触不良，反复敲击后电源方可供电；3例硬膜外导管滑脱，2例导管阻塞，2例接头漏液，3例麻药配方剂量不足，2例镇痛不全，4例化疗药物刺激。2例镇痛不全的患者，因巨大前列腺行PKRP，术后因多次腹部和膀胱肿瘤切除手术史，硬膜外腔粘连，镇痛效果不佳，痉挛性疼痛剧烈，出血量大，并有血块堵塞导尿管，呈休克状态；4例PKRBt术后40 min出现膀胱痉挛，痛苦难耐，大量快速冲洗，仍呈深红色血性冲洗液排出。

1.2 方法

硬膜外导管滑脱或阻塞的5例患者，改为静脉镇痛，2例接头漏液予以更换三通接头；2例自控泵电源接触不良者给予更换电池。3例麻药剂量不足者和4例化学药物刺激患者，给盐酸屈他维林注射液80 mg肌肉注射，每12小时1次。2例因硬膜外腔粘连镇痛不全呈休克状态的患者，迅速给以经尿道电切镜手术止血，清理血块。术中见膀胱镜5点和/或9点及膀胱壁动脉血管喷血，术中输血，术后给予静脉镇痛。本组患者均安全出院。

2 结果

本组18例予对症处理好，术后平稳，14例患者未再发生膀胱痉挛。4例膀胱肿瘤患者，术后第7天，灌注吡柔比星前，口服盐酸屈他维林，出现膀胱痉挛和急迫性排尿，均可保留药液40 min。随访3个月，患者均无尿失禁。1例出现尿道狭窄，行多次尿道扩张治愈。

3 讨论

虽然PKRBt和PKRP较传统的经尿道高频电刀切除术的热损伤轻[3]，但术后仍可出现膀胱痉挛。这是不稳定膀胱的典型临床表现，也可能是由非神经源性因素引起的逼尿肌反射亢进所致[4]，如膀胱出口梗阻所致逼尿肌不稳定收缩的发生率达到52.00%～80.00%[5]。由于手术创伤、电、热刺激，肿瘤切除后膀胱黏膜的较大面积损伤缺如、周边黏膜炎性水肿，尤其三角区肿瘤的切除，气囊压迫、牵拉的刺激，引流管刺激，以及膀胱冲洗液温度、引流不畅造成膀胱扩张等原因皆可导致膀胱痉挛性收缩，其痛苦程度令患者难以耐受[6-8]。PCEA用于术后防治膀胱痉挛疗效肯定，但镇痛失败并非少见。本组PCEA中18例失败，发生率5.96%（18/302），与相关报道基本一致[3，5-6，8-9]。因此，麻醉医师对PCEA患者，要密切随访观察，及时发现失败病例，分析原因，尽快处理，防止严重并发症发生。

硬膜外导管滑脱移位、导管血块堵塞、镇痛泵电源接触不良及接头漏液，完全可以预防。PKRBt、PKRP麻醉后要摆为截石位，麻醉医师要协助保护硬膜外导管。术毕再次用宽胶布固定，试验推注药液，了解导管通畅情况。安放镇痛泵前，检查镇痛泵是否能正常工作，并旋紧导管接头。自手术台搬动患者到患者回到病床时，保护好硬膜外导管。并嘱患者床上活动时，留意导管和镇痛泵，防止移位滑脱。对于多次硬膜外麻醉手术患者，麻醉医师术前要做好评估，防止因硬膜外腔粘连，药液扩散不全，导致麻醉和镇痛效果不佳。一旦导管滑脱和阻塞或镇痛泵故障，或硬膜外腔粘连，宜采取静脉镇痛[10-11]，本组5例患者改为静脉镇痛后，未再发生膀胱痉挛。对于高龄老年患者，减少麻醉药剂量，可防止麻醉药引起的锥体外系症状等不良反应，也可能出现镇痛效果不佳。本组18例术后出现膀胱痉挛，其中3例为高龄巨大前列腺增生，4例为青、壮年膀胱多发肿瘤患者。其原因可能是膀胱出口梗阻时间长、逼尿肌不稳定、反射亢进及镇痛药物剂量不足所致；而青、壮年多发膀胱肿瘤患者，可能是膀胱病变切除部位多、范围大、留置的尿管刺激阴茎频繁勃起和术毕灌注化疗药对新鲜创面的刺激有关。笔者行盐酸屈他维林80 mg肌肉注射痉挛解除。盐酸屈他维林是直接作用于平滑肌细胞的亲肌性解痉药，对正常平滑肌的蠕动不受影响，而对痉挛的平滑肌，其解痉效果迅速而有效[3，12]。本组3例麻药剂量不足者和4例化学药物刺激患者，给盐酸屈他维林注射液80 mg肌肉注射，每12小时1次。效果满意。对于膀胱痉挛所导致大出血，手术医师要果断进行再次电凝止血，以免引起严重后果。

硬膜外自控镇痛泵防治膀胱肿瘤前列腺术后膀胱痉挛效果肯定，若发现术后镇痛效果不佳，要及时分析原因，并积极采取相应处理措施，避免严重并发症的发生。

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（吴静 编辑）

The failure causes and countermeasures of bladder spasm after bladder cancer and benign prostatic hyperplasia by epidural self-controlled pump

Min Liu1, Peng Hu1, Yong-bin Huang2, Hai-tao Zhang2
(1.Department of Anesthesiology; 2.Department of Urology, Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine affi liated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Lianyungang, Jiangsu 222004, China)

ObjectiveTo investigate the failure causes of bladder spasm after bladder cancer and prostate operation with epidural self-controlled analgesia pump and fi nd countermeasures.MethodsFrom March 2010 to March 2016, 302 patients were adopted PCEA after transurethral resection of bladder tumor and prostate to prevent bladder spasm while failed in 18 cases and occurred bladder spasm. Among the 18 cases, 2 cases because of power loss of the pump, 3 cases occurred slippage of epidural catheter, 2 cases suffered catheter obstruction, 2 cases suffered joint leakage, 3 cases of defi ciency of anesthetic dose formula, 2 cases of incomplete analgesia, 4 cases of chemotherapy drug stimulation. All the patients were relieved from countermeasures.ResultsIn the 18 patients, the countermeasures were effective and satisfactory, with no serious complications such as severe hematuria, urinary tract infection and fi stula infection occurred.ConclusionsPCEA prevent postoperative bladder spasm with defi nite effect. If the postoperative analgesia effect is poor, then we should analyze the reasons timely and fi nd countermeasures to avoid serious complications.

transurethral resection; bladder neoplasms; benign proststic hyperplasia, BPH; bladder spasm; prevention

R619

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.021

1007-1989（2016）12-0097-03

2016-06-27