魏军平治疗甲状腺功能减退症经验

2016-01-31王耀立魏军平

中国中医基础医学杂志 2016年6期

关键词：减退症氨酸人民卫生出版社

王耀立，魏军平

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

魏军平治疗甲状腺功能减退症经验

王耀立，魏军平△

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

魏军平教授是中国中医科学院广安门医院主任医师。在长期的临床实践中，对甲状腺功能减退及亚临床甲状腺功能减退的诊治积累了丰富的经验，有独到见解，并将其分为初期、中期、后期进行辨证施治。初期以肝郁脾虚、痰气交阻证为主，用半夏厚朴汤加减，抑或用四逆散、逍遥散进行治疗;中期以阳气不足、脾气虚衰证用主，用补中益气汤合四逆散加减治疗;后期以阳气不足、肾气虚衰证为主，用右归丸加减亦可用桂附地黄汤合真武汤加减治疗。有些患者就诊前有长期服用优甲乐的用药史，临床上出现口干、心慌、多汗、心烦意乱以及眠差、舌红等损伤阴液的症状，对于出现以上症状的患者配伍滋补肾阴的药物进行治疗，疗效显著。

甲状腺功能减退;亚临床甲状腺功能减退;经验;魏军平

甲状腺功能减退(Hypothyroidism，简称甲减)是由多种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征［1］。血中促甲状腺激素TSH升高(伴或不伴FT4下降)的轻型甲减称为亚临床甲状腺功能减退症(Subclinical Hypothyroidism，简称亚临床甲减)。亚临床甲减是一个阶段、一个过程，一般不具有特异的临床症状和体征。有些患者可以出现类似甲减的症状，但症状轻微，可以持续存在，也可以发展成为临床甲减。目前本病的发病呈上升趋势，全球普通人群患病率在4%～10%，我国为0.91%～6.05%［2］。

魏军平教授是中国中医科学院广安门医院内分泌科主任医师，从事内分泌代谢病临床研究近30年，对甲状腺功能减退症有独特认识，现将其治疗甲状腺功能减退症的临床经验总结如下。

1 病因病机

甲状腺功能减退症属于中医学瘿病、虚劳、水肿［3］、梅核气等范畴。本病以女性多见，早期多因情志不舒、七情郁结、精神紧张、气结痰凝阻滞咽中和以肝郁气滞为主;见肝之病，知肝传脾［4］，随着病情的发展，肝郁乘脾，再加之平素忧思劳倦过度，饮食不加节制，致使脾虚更甚、脾虚水停，进而形成水湿、痰饮等病理产物;脾气虚，日久可累及肾阳，再有久病失调养以及失治误治，继而出现脾肾气虚、脾肾气虚日甚影响气血的正常运行，瘀血伴随而生。

临床观察看，甲减的病情复杂多变，病机特点由实到虚、虚实夹杂亦不少见。早期多见肝郁气滞、痰气交阻，但也有肺脾气虚的情况出现;随着病情的进展，脾气不足的情况愈发明显，水湿、痰饮等病理产物也相继出现;后期则以肾气不足、脾肾气虚的特点较为突出，水湿、痰饮、瘀血等病理产物更为明显。本病的发生有从肝至脾及肾的过程，对本病的认识要分清阶段、分清病程、分清病期，其病位主要涉及肝、脾、肾，也有涉及心、肺的情况。病理产物以水湿、痰饮、瘀血为主。总之，以肝脾肾功能失调进而导致人体阴阳失去平衡而发病。

2 遣方用药，辨证施治

2.1 肝郁脾虚、痰气交阻证

症见心烦易怒、情绪波动明显，善太息，咽部不适，咽部异物感，两胁肋胀闷不适、腹部胀满，或眼睑浮肿、双下肢轻度水肿，或经水量少，大便或干或溏，舌质淡，苔薄白，脉弦细或缓，当疏肝健脾、理气化痰，方用半夏厚朴汤［5-9］加减，抑或用四逆散、逍遥散进行治疗。脾虚明显者可合用四君子或香砂六君子加减;两胁肋胀闷、腹部胀满者加香附10 g、郁金10 g、合欢皮15 g、枳实6 g、厚朴6 g行气解郁泄满;颈部肿大者加夏枯草12 g、丹参20 g、浙贝母15 g、陈皮10 g软坚消肿。由于此证临床症状一般较轻，所以抓住治疗时机早期干预，配合生活调适，便能取得良好效果。

2.2 阳气不足、脾气虚衰证

症见精神萎靡，表情呆滞，头昏沉，嗜睡，眼睑下垂、睁眼费力，畏寒肢冷，或发作性手足软弱无力，甚至动弹不得，眼睑浮肿，双下肢肿胀，纳差腹胀，小便清长，大便稀溏，舌淡偏胖，或伴齿痕舌，苔白腻，脉沉细。治宜补益中气、疏肝解郁，方用补中益气汤合四逆散加减治疗。重用黄芪15～30 g，肾阳为人体阳气之根本，常佐加温肾助阳之菟丝子10 g、淫羊藿10 g、肉苁蓉10 g，有助于脾阳的恢复。患者水肿明显，加泽泻10 g、薏苡仁20 g健脾利水;目睛干涩者，酌加养肝阴之品石斛15 g、生地黄15 g、枸杞子15 g。

2.3 阳气不足、肾气虚衰证

症见畏寒肢冷，心悸怔忡，周身水肿，神疲气短，腰膝无力，记忆力减退，反应迟钝，耳鸣耳聋，男子阳痿，女子闭经，脱发明显，小便清长，大便或溏或秘，舌淡胖齿痕、脉细弱，治宜温肾助阳、化气利水，方用右归丸加减，亦可用桂附地黄汤合真武汤加减治疗。患者皮肤粗糙或肌肤甲错可加活血化瘀利水之品，如益母草15 g、泽兰10 g、鸡血藤15 g;伴阴虚有热者加知母10 g、黄柏10 g;心悸或心动过速者加北沙参10 g、麦冬12 g、五味子9 g以益气养心安神，用药既要注重阴中求阳［10］酌加补阴之药，又要防止温燥补阳之味伤及人体之阴。

3 典型病案

案1:患者孙某，女，31岁，2014年9月16日初诊:主诉神疲乏力3个月，加重1周。患者于3个月前无明显诱因出现神疲乏力。1周前症状加重，于某医院查甲状腺功能及抗体示游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)3.19 pg/ml(1.89～4.49 pg/ml)，游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)0.72 ug/ml(0.75～1.71 ug/ ml)，三碘甲状腺原氨(T3)1.42 ng/ml(0.71～1.69 ng/ml)，四碘甲状腺原氨酸(T4)7.1 ng/ml(3.95～12.97 ng/ml)，促甲状腺激素(TSH)6.460 uIU/ml (0.55～4.78 uIU/ml)，抗甲状腺球蛋白抗(TGAb)＞500U/mL(0～60 U/mL)，抗甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)1204.6 U/mL(0～85 U/mL)，甘油三脂(TG)1.92 mmol/l(0.56～1.7 mmol/l)。甲状腺彩超示甲状腺回声不良、血流丰富，诊断桥本氏甲状腺炎、亚临床甲状腺功能减退症，未服用药物，为求进一步治疗来诊。目前症状见神疲，困倦乏力，发作性手足软弱无力伴手足发凉，双下肢轻度水肿，纳食馨，眠中多梦易醒，醒后难以入睡，小便可，大便每日一行偶不成形，舌淡、苔薄白、脉弦缓。查体甲状腺未扪及肿大、无压痛，心率76次/min律齐，心音低钝，双下肢轻度水肿。西医诊断桥本氏甲状腺炎、亚临床甲状腺功能减退症，中医诊断虚劳(肝气郁滞、中气不足证)，治宜疏肝解郁、益气健脾。方以补中益气汤合四逆散加减:党参15 g，黄芪30 g，柴胡6 g，白芍10 g，炒酸枣仁50 g，枳壳10 g，白术10 g，陈皮10 g，炙甘草5 g，当归10 g，升麻5 g。水煎服28付，将2次煎出的药液混合均匀，分早晚2次服用，每次200 ml。嘱患者禁食海产品、高碘食物及辛辣刺激物和煎炸食物，规律作息，晚上11点前入睡。

2014年10月14日二诊:连续服上药28剂，神疲、困倦乏力，发作性手足软弱无力伴手足发凉、双下肢轻度水肿明显减轻，纳食馨，眠可，小便可，大便每日一行较前成形，舌淡苔薄白，脉弦缓。复查甲状腺功能及其抗体示游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) 2.90 pg/ml(1.89～4.49 pg/ml)，游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)0.87 ug/ml(0.75～1.71 ug/ml)，三碘甲状腺原氨(T3)1.19 ng/ml(0.71～1.69 ng/ml)，四碘甲状腺原氨酸(T4)5.9 ng/ml(3.95～12.97 ng/ml)，促甲状腺激素(TSH)4.012 uIU/ml(0.55～4.78 uIU/ml)，抗甲状腺球蛋白抗(TGAb)＞500 U/ mL(0～60 U/mL)，抗甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)1004U/mL(0～85 U/mL)，甘油三脂(TG) 1.27 mmol/l(0.56～1.7 mmol/l)。目前患者双目干涩，为巩固疗效守方加枸杞子15 g、生地黄15 g以养肝阴，去炒酸枣仁，继服28付。

2014年11月11日三诊:连续服上药28剂后无明显不适。复查甲状腺功能及抗体示TSH、TG均正常，TGAb、TPOAb仍高于上限，随访半年未复发。

案2:郁某，女，36岁，2014年8月12日初诊:主诉心烦易发火，睡眠不安半年有余，急躁易怒、失眠半年余。1周前在某医院查血脂、甲功5项及甲状腺抗体示甘油三脂(TG)1.92 mmol/l(0.339～1.7 mmol/l)，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)5.65 pmol/l (2.7～6.5 pmol)，游离四碘甲状腺原氨酸(FT4) 13.77 pmol/l(11.5～22.7 pmol/l)，三碘甲状腺原氨酸(T3)1.61 nmol/l(0.92～2.79 nmol/l)，四碘甲状腺原氨酸(T4)89.10 nmol/l(41.3～162.5 nmol/ l)，促甲状腺激素(TSH)5.991 uIU/ml(0.35～5.51 uIU/ml)，抗甲状腺球蛋白抗(TGAb)91 IU/mL(0～80 IU/mL)，抗甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)＞1300.0 IU/mL(0～80 IU/mL)。甲状腺彩超示甲状腺回声不良、血流丰富，诊断桥本氏甲状腺炎、亚临床甲状腺功能减退症。经介绍来诊。症见咽部不适，异物感明显，咯黄痰，心烦容易发火，情绪不稳定，纳食馨，眠中多梦，眠中易醒，醒后难以入睡，小便可，大便每日一行偶不成形。既往身体健康，14岁月经初潮，行经6～7 d，28～32 d一至，月经周期规律。Lmp:2014年7月29日，经行7 d色正常，月经量适中。26岁结婚育1子体健，舌暗红，苔薄白，脉弦细。查体甲状腺无肿大，心率62次/min律齐，心音低钝，双下肢无水肿。西医诊断亚临床甲状腺功能减退症合并桥本氏甲状腺炎，中医诊断梅核气，证属肝郁不舒、痰气交阻，治宜疏肝健脾、理气化痰。方以半夏厚朴汤加减:炒酸枣仁50 g，合欢皮20 g，郁金10 g，柴胡6 g，丹参10 g，法半夏9 g，姜厚朴6 g，茯苓20 g，紫苏叶9 g。水煎服14付，将2次煎出的药液混合均匀，早晚各1次，每次服药200 ml。嘱患者禁食海产品和高碘食物、辛辣刺激物、煎炸食物，规律作息，晚上11点前入睡。

2014年9月10日二诊:连续服上药14剂，咽部不适感改善明显，情绪较前稳定，眠中仍多梦，不再难以入睡，现仍纳差不欲饮食，舌淡红，苔薄白微腻，脉弦。复查血脂、甲功5项及甲状腺抗体示甘油三脂(TG)1.27 mmol/l(0.339～1.7 mmol/l)，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)4.80 pmol/l(2.7～6.5pmol)，游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)14.35 pmol/l(11.5～22.7 pmol/l)，三碘甲状腺原氨酸(T3)1.68 nmol/l(0.92～2.79 nmol/l)，四碘甲状腺原氨酸(T4)81.60 nmol/l(41.3～162.5 nmol/l)，促甲状腺激素(TSH)3.978 uIU/ml(0.35～5.51 uIU/ ml)，抗甲状腺球蛋白抗(TGAb)71 IU/mL(0～80 IU/mL)，抗甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)＞1300.0 IU/mL(0～80 IU/mL)。目前患者肝气不舒，痰气交阻之证已得到缓解，但此情况容易反复，为巩固疗效守方加炒谷芽15 g、炒麦芽15 g以消食和胃，继服14付。

2014年10月8日三诊:连续服上药14剂后咽部已无明显不舒，情绪稳定，现稍感乏力，眠中易做梦，食欲时好时坏，舌质红，脉细。方药:炒麦芽15 g，琥珀粉1.5 g(冲服)，法半夏9 g，陈皮6 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，炒酸枣仁50 g，川芎9 g，合欢皮20 g，太子参15 g，炒谷芽15 g。服药2周后无明显不适，复查甲功5项及甲状腺抗体TSH、TGAb均正常，TPOAb仍高于上限，血脂已在正常水平，半年来未有复发。

4 体会

魏军平在治疗甲减及亚临床甲减的临床中积累了丰富的经验，临证用药有以下特点:一是遵循观其脉证、知犯何逆、随证治之［11］的原则，认为本病因肝、脾、肾功能失调，进而造成人体阴阳失衡而发病;同时发病过程中又会伴随水湿、痰饮、瘀血等病理产物的出现，故预防治疗过程中尤为重视疏肝、健脾、益肾之法，针对出现的病理产物分别配以行气利湿、理气化痰、行气活血治法;二是治疗本病时如临证遇有甲状腺肿大者加法半夏、夏枯草、浙贝母软坚消肿，如瘤体坚硬者常配用三棱、莪术破血散结;三是根据久病入络［12］以及血不利则为水［13］的理论，在治疗过程中常加用活血化瘀、通经利水的药物，如益母草、泽兰、丹参、鸡血藤、女贞子等常获良效;四是认为甲减、亚临床甲减是慢性虚弱性疾病，遣方用药时除常规中药汤剂外，还可配合滋养肾精的中药，如鹿角胶、当归、熟地黄、山萸肉等熬制成膏进行治疗。膏方［14］与汤剂相比较，具有服用方便、作用和缓持久的特点，对于长期服药的甲状腺功能减退症及亚临床甲状腺功能减退症患者来说可以提高其服药的依从性，还可预防甲减的进一步发展，预防亚临床甲减向临床甲减发展［15］;五是有些出现临床甲减的患者长期使用优甲乐，其作用类似中药温阳药，临床可能会出现口干、心慌、多汗、心烦意乱以及眠差、舌红等损伤阴液的症状，可配伍滋补肾阴的药物方能取得较好疗效。

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