探讨《伤寒论》经义临证发挥*

2016-01-31郑丰杰

中国中医基础医学杂志 2016年6期

关键词：方证豆豉太阴

韩旭，郑丰杰

(1.北京中医药大学第三附属医院男科，北京 100029;2.北京中医药大学基础医学院，北京 100029)

探讨《伤寒论》经义临证发挥*

韩旭1，郑丰杰2△

(1.北京中医药大学第三附属医院男科，北京 100029;2.北京中医药大学基础医学院，北京 100029)

《伤寒论》中蕴含的六经辨证、方证相应、定量辨证等辨证方法，对培养和提高中医临床思维能力具有重要意义。故通过从溯本清源，厘定六经本质，诠释六经辨治体系;法依病机，方从法出，揭示方证相应内涵;类方对比，解析方规，动态展现证候演变;前后互参，融会贯通，临证应对知常达变;寒温结合，兼收并蓄，弥补张仲景未备方药，从5个角度进行归纳阐发，以期对提高临床辨证思维方法和诊治疑难杂症能力有所裨益。

六经辨证;方证相应;辨证论治

《伤寒论》作为中医辨证论治的奠基之作，较为系统地揭示了外感热病及内伤杂病的诊治规律［1］，其中所蕴含的六经辨证、方证相应、定量辨证等辨证方法，是培养、提高中医临床思维模式的有效手段。研习《伤寒论》的过程，实际上就是理解、掌握中医经典思维方法的过程。在临床应用中，如何概括发掘、总结归纳、阐释分析这些特色理论，进而培养、提高辨证论治能力，也是临证辨治疾病值得思考的问题。围绕六经辨证、方证相应、病势分析、常变思维等环节深入分析，可为临床提供辨证思维方法和提高诊治疑难杂症能力提供借鉴。

1 溯本清源，诠释六经辨证

对六经实质的研究，历代注家认识不一，有脏腑、经络、分区地面、气化、证候群、病理阶段等多种说法［2］。民国名医恽铁樵惊叹［3］:“伤寒论第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经，凡读伤寒者无不于此致力，凡注伤寒者亦无不于此致力。”然而若《伤寒论》的六经惑而不解，则不能揽其静义。古人著书，其观点每见于序言，以说明其学术源流。依据《伤寒杂病论》原序和条文，参考近现代文献学家和伤寒名家可知［4-6］，《伤寒论》之六经源于《素问·热论》，而有脏腑经络的客观存在;阴阳之气的多少是六经命名的原则，脏腑经络是六经分证的物质基础，六经的排列次序反映了疾病传变规律，称其为六病，是张仲景对外感热病分证的高度概括。

基于对六经和六经病的认识可以认为，六经和六经病是经络、脏腑生理功能和病理的反应，直接反映疾病的定位、病状的定性、病情的定量等一系列问题［7］。如太阴病，其病位主要在足太阴脾经络和太阴脾脏。太阴经表证见脉浮、四肢烦痛则可发汗，宜桂枝汤。在表不解、太阴脾家经脉气血不和、凝滞不通见腹满时痛或大实痛，则宜桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤。太阴里证，见腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛为太阴阳虚不运、寒湿阻滞，故治则“当温之”，理当用理中丸(汤)，然张仲景不言理中，径谓“宜四逆辈”，意在提示太阴脾脏虚寒有传变少阴肾阳虚衰之机转。此外，尚有经表同病，外证不除，利下不止，心下痞硬，则又以桂枝人参汤主之。曰桂枝人参汤，而不言人参汤加桂枝，方后注更谓“先煮四味，取五升，内桂……温服一升，日再夜一服”，意在强调方中桂枝之用重在解肌，故有仿桂枝汤方后注之服法。由此可见，以六经作为分证纲领，反映了病证从阳到阴、从邪气盛转正气衰、病位从表入里、病性从实变虚的发展过程。

2 谨守病机，重视方证相应

伤寒大家刘渡舟指出［8］:“凡是学习《伤寒论》需要讲求方法，然后得其门而入，才能做到登堂入室，事半而功倍”，“《伤寒论》这堵墙很厚，怎样才能穿入?这是一个至关重要的问题”，“要想入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入”。这里所说的方指经方，证指证候。认识疾病的关键是辨“证”，治疗疾病的主要武器是“方”，方与证乃是张仲景医学的核心。六经病皆以“辨××病脉证并治”名篇，以辨病、脉、证为核心，以方药治疗为手段，把辨病识证与用方遣药有机地结合起来，方随证立，方证相应，即“病皆与方相应，乃服之”，使辨证论治落到实处。

通过梳理《伤寒论》原文不难发现，其中有153条都存在着我们称之为病机的词句，如“伤寒表不解，心下有水气”、“内外俱虚故也”、“胸中有热，胃中有邪气”、“为虚烦也”等［9］，足以证明张仲景虽然以症状作为辨证的依据，然其对疾病的认识绝不仅仅是脉症而是通过脉症，寻求病机(即“证”)，继而确立治法，依法组方遣药。由此可见，方证相应是指方剂的药物组成与配伍，与其所主治病证的基本病机具有高度的针对性或相关性［10］。

如五苓散可用于脉浮、小便不利、烦渴、饮水则吐的太阳蓄水证，水痞、霍乱病热多欲饮水者，瘦人脐下有悸、吐涎沫而癫痫者等，病虽不同，其病机都责之于气化不利，水停三焦，治当化气行水。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳揆度，以为常也。”可见在水液代谢过程中，脾的运化、肺的气化占有重要地位［11］，故以健脾利水、通阳化气为治。方中茯苓、白术健脾利湿，猪苓、泽泻淡渗利水，桂枝通阳化气兼以解表。临床上应用五苓散可治尿少、尿多、遗尿等不同病症。其关键就是谨守病机、方证相应，不在病名上求枝叶，这正是辨析病机用经方的精髓和优势。

3 知常达变，洞悉类证异同

辨治六经病，在相应治法统帅之下各有主方。如太阳病的汗法有麻黄汤和桂枝汤;阳明病的清下法有白虎汤和承气汤;少阳病主以和法，有小柴胡汤;三阴病治当主以温法，有理中、四逆辈。从《伤寒论》六经主证来看，汗、清、下、和、温五法是临床常用的治法，是六经病治法之常。然常法之外，《伤寒论》中亦多有变法，论中设误治、失治之由，示人当据证而权变治法。六经的权变法，比正治法更能体现辨证论治的思维。如以和法而言，小柴胡汤是其代表。若兼营卫不和有柴胡桂枝汤;兼阳明内实有大柴胡汤和小柴胡加芒硝汤;兼太阴虚寒、水饮内停有柴胡桂枝干姜汤等，均属于和法的权变法。与正治法的原则性相比，权变法颇具灵活性，更具有临床实践意义。除六经病主方之外，对于六经病的变证或类似证，张仲景亦是针对主证选定主方，考虑兼证灵活加减。主方是定法，变通是活法，以充分体现经方用药的灵活性。前人徐灵胎撰《伤寒论类方》，主张“不类经而类方”，将伤寒方分为桂枝汤类、麻黄汤类、柴胡汤类等12类，每类先定主方，然后附以同类诸方，明确了“随其病之千变万化”而“从流溯源”的意义。剖析伤寒的类方证治规律，不但能进一步研究经方的结构原理，亦可为以方测证，进而为了解证候演变提供思路与方法。

如栀子豉汤主治胸隔郁热，虚烦不眠、心中懊恼。方中栀子苦寒，既可清透郁热、解郁除烦，又善清三焦之火，导热下行;豆豉气味俱轻，既能清太阳浮游之热，又轻宣上行，载栀子以清心胸烦郁，“虽无舟楫之称，实有载药之实”［11］。栀子苦寒下降，用量宜少;豆豉清宣而量宜大(栀子与豆豉用量比例为1∶4)，方可清宣胸膈之虚热。若少气，加炙甘草以益气和中;若呕者，加生姜以降逆止呕;如中寒下利则去豆豉加干姜，温中复阳。如气滞腹满，则去豆豉加厚朴、枳实宽中消满。本证邪热内陷，较之栀子豉汤证为深、为下，故不用豆豉之宣透，但又未形成阳明腑实，也不须用大黄之攻下。枳实栀子豉汤方为栀子豉汤加枳实而成，为大病差后劳复而设，栀子清热除烦，豆豉宣散透邪，枳实宽中行气，其病势当在栀子豉汤与栀子厚朴汤之间，故不但不去豆豉，反而更增其用量。以上诸方，其加减并非头痛医头、对症选药，而是在主方的基础上，针对兼证随病机演变，始终贯穿“因证选药”的法则，这无疑是伤寒用药的重要特点，其组方可谓严而不死、活而不乱。

4 融会贯通，领会证中有法

宋·林亿等校定《伤寒论·序》谓:“以为百病之急，无急于伤寒，今先校定《张仲景伤寒论》十卷，总二十二篇，证外合三百九十七法，除复重定有一百一十二方。”这不仅概括了《伤寒论》所载内容，同时亦强调了《伤寒论》的核心内容有“证”、“法”、“方”3个方面。理法方药规律谨严，病有主证，证有主方，方中寓法，从而突出了中医理法方药、辨证论治的精神实质，对于指导临床实践具有重要意义。然林亿等认为，“法”与“证”不同，“有方曰法，无方曰证”的界定在子目中经界分明，可见林亿所谓“三百九十七法”并不包括“证”，但这并不意味着“证”中无“法”。

如第394条:“伤寒瘥以后，更发热，小柴胡汤主之，脉浮者，以汗解之;脉沉实者，以下解之。”瘥后发热，张仲景不言麻桂、白虎、承气诸方，而径谓“小柴胡汤主之”，其中所蕴含义耐人寻味。伤寒瘥后，阴阳虽和，但气血尚弱;此时若复感外邪，虽症见发热，多见周身违和、倦态之象，难见高热，其病机与第97条所谓“血弱气尽，腠理开，邪气因入”暗合，故治当顾护正气，扶正祛邪，以小柴胡汤宣泄郁热，疏调气机，当为最合此证之治。此仅属一法，举例以示，故又言“脉浮者，以汗解之;脉沉者，以下解之”。法已明言，然治用何方?从前文“小柴胡汤主之”，不难体会。桂枝汤当为治伤寒瘥后，发热，脉浮者之首选，若兼血虚或阳虚，又宜桂枝新加汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤等，诸如此类不一而足。由此观之，张仲景全书无一不可为法，但“观其脉证，知犯何逆，随证治之”仍是不变之法则。

5 兼收并蓄，补伤寒之未备

《伤寒论》载方115首(禹余粮丸缺药物组成)，不仅为多种外感热病和内伤杂病提供了有效的治疗手段，而且较为系统地运用了汗、吐、下、温、清、和、消、补八法。所载方剂配伍严谨，主治明确，并附有煎服法、加减法及禁忌证等，具有很强的针对性和实用性，被誉为“方书之祖”。当然由于历史条件的限制，对于某些病证的治法方药，张仲景虽言不可，但当如何治疗、采用何方并未尽言或言而不尽契合病机。这就要求我们在临证中，充分参考注家或后世发展，补其不足。

如对小柴胡汤的运用，第101条云:“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，强调见柴胡证主症，符合其病机者即可应用。但在第98条又言:“得病六七日……而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重……食谷者哕。”指出虽见“胁下满痛”等柴胡汤症，但不可妄投小柴胡汤，当如何治之?张仲景未言。吴鞠通在《温病条辨·下焦》第41条云:“伏暑、湿温胁痛，或咳或不咳，无寒但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认柴胡证，香附旋覆花汤主之。”认为“时令之邪，与里水新搏”，致有形水饮停聚胸胁，牵掣作痛，而非苦满，与柴胡证无形邪气郁于少阳，胸胁苦满不同。治当苦辛淡合芳香开络法，用香附、旋覆花通肝络而逐胁下之饮，苏子、杏仁降肺气而化饮，陈皮、半夏消痰饮，茯苓、薏苡仁健脾利水。并谓“用之得当，不过三五日自愈，其或前医不识病因，不合治法，致使水无出路，久居胁下，恐成悬饮内痛之证，为患非轻”。

此外，吴鞠通还勤求古训，推求师意，变通54首伤寒方，方随证变，灵活化裁。如以三承气汤为基础，扩展下法应用:以增液汤增水行舟，寓泻于补，治疗阴亏液涸，无水舟停之大便燥结证;以新加黄龙汤治正虚不能运药;宣白承气汤治肺气不降、喘促不宁、痰涎壅滞等，弥补了大承气汤治疗少阴三急下和阳明腑实兼“喘冒不能卧”之不足，使下法的运用更趋于完善，可谓有所发展又有所创新。

总之，研习《伤寒论》是中医临证的必由之路。《伤寒论》的价值不仅在于它的理论可有效指导外感疾病和内伤杂病的临床诊治，更重要的是《伤寒论》始终贯穿着整体观和常变观，理法方药一线贯穿，示人以规矩，对培养、提高临床辨证论治能力至关重要。《伤寒论》的研究，一直是以阐释张仲景原著为主体，但如何整理、挖掘条文中寓有的辨证论治理论，尚需我们不断探索，深入研究。

［1］王庆国.普通高等教育十一五国家级规划教材·伤寒论讲义［M］.2版.北京:高等教育出版社，2012:3.

［2］王庆国，李宇航，王震.《伤寒论》六经研究41说［J］.北京中医药大学学报，1999，20(4):23-30.

［3］恽铁樵.伤寒论研究恽氏铅印本［M］.1935:7，19.

［4］刘渡舟.《伤寒论》刍言［J］.新中医，1980，4:12-16.

［5］郭霭春，高文柱.《伤寒论》六经刍议［J］.河北中医，1985，3:1-3.

［6］陈瑞春.陈瑞春论伤寒［M］.长沙:湖南科学技术出版社，2004:60-63.

［7］刘渡舟.对《伤寒论》一书几个问题的探讨［J］.新医药学杂志，1978，1:18-22.

［8］刘渡舟.方证相对论［J］.北京中医药大学学报，1996，19(1): 3-5.

［9］张晓霞，王振国.《伤寒论》“辨某某病脉证”辨出来的到底是什么［J］.国医论坛，2006，21(3):1-4.

［10］朱邦贤.“方证相对”是中医辨证论治法则之魂［J］.上海中医药杂志，2006，40(8):52-54.

［11］刘渡舟.分析《伤寒论》几种“载药上浮”的方法［J］.陕西中医，1981，2(6):1-3.

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