丁元庆辨治湿热头痛经验*

胡春雨，赵丽丽，杜世豪，丁元庆

（1.山东中医药大学，济南 250355；2.日照市中医医院，山东日照 276000）

丁元庆辨治湿热头痛经验*

胡春雨1，赵丽丽2，杜世豪1，丁元庆1

（1.山东中医药大学，济南 250355；2.日照市中医医院，山东日照 276000）

总结丁元庆教授从湿热辨治头痛的经验，认为目前湿热头痛因于外感者少，湿热多源于内生，病在中焦阳明气盛或太阴脾气不足。当精神紧张或过食肥甘厚味则精微物质不归正化，易生湿化热。病机主要为湿热致气机阻滞、经脉不畅，湿热内蕴可化生痰浊，形成瘀滞、耗伤阴液，产生头痛、头重、颈项拘急、记忆力减退、体胖、脘痞、大便不爽、溏垢挂盆、舌质红、苔黄腻、脉滑数或濡数等临床表现，并形成夹气郁证、夹痰证、夹瘀证、夹阴虚证等不同证型。治疗以清热利湿、调气通络利窍为主，方用葛根芩连汤加减。详细介绍了方中主药葛根、黄芩、黄连、土茯苓、滑石的用药特色，并举验案一则说明湿热头痛的辨治过程。

湿热头痛；气机阻滞；经脉壅阻；葛根芩连汤；丁元庆；名医经验

丁元庆教授是全国首批优秀中医临床人才，齐鲁伤寒流派代表性传承人，山东省中医药重点学科伤寒学学科带头人，山东省名中医药专家，从事中医脑病临床研究30年，擅长治疗中风、精神情感障碍、头痛等多种疾病。国际头痛流行病学会调查研究结果显示，头痛发病率为47%［1］。因此，丁元庆创建“头痛六经分证方法”，采用经方辨治取得了满意疗效［2］。以往认为“伤于风者，上先受之”，头痛多因风、火、气上扰所致，但如今在临床上因湿热壅滞清窍、阻滞经脉所致的头痛越来越常见，故将其应用葛根芩连汤加味辨治湿热头痛的经验总结如下。

1 病因病机

1.1 病因

湿热作为病因，既可因于外感亦可从内而生。温病理论认为湿热头痛多见于外感，丁元庆临床发现，在北方地区因天气干燥少雨，湿热头痛见于外感者少，更多缘自内伤。因于内伤湿热头痛，以素体阳盛或脾气亏虚为发病基础，现代社会长期精神紧张、饮食失节、过食辛热肥甘厚味是常见病因。从六经辨证论治，其部位在中焦阳明胃与太阴脾。精神紧张可导致心神不畅，气机郁痹。气郁日久，产生火热、痰浊、瘀血。当过食肥甘厚腻则精微物质产生增多，日久中焦气机升降失司，健运失职，则气机郁滞、气化失常，每易致水湿停滞，此类患者阳气旺，湿从热化，湿热胶着上扰清窍则头痛，其以热重于湿较为多见。若患者中气虚，阳气不振，精微运化不及，湿邪留滞太阴，日久亦可阻络蒙窍产生头痛。因于中气不足者，多表现为湿重于热或者是湿邪困阻之头痛。

1.2 病机

丁元庆指出，湿热头痛主要责之于湿热阻滞气机，壅滞经脉。湿邪有形，其性重浊趋下，热性炎上，“湿热交结，变动不居，为害多端”。湿热相合，流注经脉，阻滞气机，循经上犯，以致清阳不升、浊阴不降，清窍痹阻，头痛因而发作。本病常表现为头痛沉重或昏闷不爽，与湿邪重着、黏腻、黏滞关系密切，符合《内经》中“因于湿，首如裹”之论。湿邪其体胶着，易结而不易散，是以湿热头痛病程长，发展缓慢，常反复发作。

湿热蕴结，变化多端。首先，湿热阻滞易生痰浊。湿与热相合最易阻滞气机，酿生痰浊。湿热困阻，气机不畅气化不利，津液运行不利，导致痰浊内生，体胖、腰围及颈围增大、舌苔厚腻、脉滑数，是典型的湿热生痰体征。其次，湿热易生瘀滞。湿热内蕴，气机不畅，每易壅滞经脉，影响气血运行，导致气血瘀滞，形成湿热夹瘀证。若患者感觉头痛如刺、入夜加重，责瘀血阻滞。此外丁元庆临证还观察到，若患者叙述头痛固定在某一个部位，无论其头痛是间断的还是持续的，无论是刺痛与否皆与瘀滞相关。最后，湿热易伤阴。湿热头痛多见于阳盛之体，热为阳邪易消耗阴液，同时阴虚则阳无所配，阳气偏旺，失其正化，亢而上僭，临证如治疗不当，亦可加重阴虚。患者口唇红赤、舌质红绛，虽然有厚腻之舌苔，亦当责其湿热伤阴。

2 临床表现

2.1 主证

湿热头痛多病程长，发展缓慢，反复发作，临床表现为头痛头重，昏沉不爽，颈项拘紧，记忆力减退，体胖，脘痞，腹胀，身重，呕吐，恶心，纳呆，还可以有口干口苦、大便不爽、溏垢挂盆、舌质红、苔黄腻、脉滑数或濡数。

丁元庆特别指出，在湿热头痛时患者以脾胃为中心的症状往往不突出，舌质红、苔黄腻、脉濡数才是辨证的核心所在。同时，头痛时伴有颈项拘急，即患者就诊时所述颈项痛或不适、项背拘紧，有时易被诊断为颈椎病，往往不尽符合临床实际。从临床表现看，患者项背疼或者拘紧强硬，甚至连及背部疼痛，与高血压、精神情感障碍、精神紧张等疾病更具相关性。《素问·至真要大论》有“诸痉项强，皆属于湿”之说，因此头痛项强不应忽略湿邪致病的存在。

2.2 兼夹证

夹气郁证：头痛发作或加重每与精神情志因素相关，表现为头痛项背拘紧，精神紧张，胁肋胀痛或不适，舌质红，苔薄黄，脉弦细。

夹痰证：体胖腹大，颈粗短，口中黏腻，晨起咳吐黏痰，头晕目眩，或伴有精神、神志异常，记忆力减退，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

夹瘀证：头痛反复发作，部位固定，舌质暗红，或紫暗，或舌体青紫，或有瘀点瘀斑、苔黄腻、脉滑或弦，或沉细、细涩。

兼阴虚证：易汗出，心烦易怒，口干口渴，舌质红绛，舌苔黄，乏津，脉细涩。

3 辨治用药

本病治则为畅利气机、疏通经脉。治湿首先要调气，气化湿亦化，为治法宜清热利湿、调气通络利窍。以《伤寒论》葛根芩连汤加减治疗，主要药物组成葛根30 g、黄芩20 g、黄连5 g、炙甘草5 g。湿热并重选加土茯苓30～90 g、白鲜皮15 g、苦参9 g；湿重于热加佩兰12 g、防风9 g、猪苓15 g、茯苓15～30 g；热重于湿加连翘30 g、滑石20 g、栀子9 g；湿热夹郁证加郁金15 g、川贝母9 g、香附15 g；湿热夹痰证加半夏9 g、牛蒡子15 g、栝楼15～30 g；湿热夹瘀证加丹参15 g、川芎12 g、僵蚕15 g；湿热伤阴证加石斛15 g、天花粉15 g、生地黄15 g。

4 用药特色

4.1 葛根黄芩黄连

方中葛根味甘、辛、性平，入脾胃经，具有轻扬升发之性，能鼓舞脾胃阳气上升。《本草正义》云：“葛根气味皆薄，最能升发脾胃清阳之气。”《本草逢原》亦云：“葛根清轻，生用则升阳生津，熟用则鼓舞胃气。”黄芩味苦性寒，苦能燥湿寒能清热，为清热燥湿之佳品，能清肺、大小肠、脾、胆诸经之湿热，凡中上二焦湿热邪火最为常用。黄连大苦大寒，具有泻心火、除湿热作用。黄芩、黄连伍用，苦降有利于调气，善治湿热中阻、胸膈痞满证。头痛责在经脉痹阻不通，需要宣痹通经，葛根与黄芩、黄连配伍具有辛开苦降配伍特点。辛散苦降，畅利气机，经脉通畅，气机正常运行，湿化热清，头痛缓解。

葛根疏风通络、宣畅气机、清除阳明胃热，是足阳明经的引经药。何时轻用、何时重用？丁元庆认为，如果伴有恶心呕吐、脘腹胀满等用之须谨慎，用量宜小或者不用。叶天士有“葛根耗胃汁”之虑，故胃痞时用葛根务必注意。一般情况下，如果患者食欲良好，初诊时葛根可用至30 g；如有脘腹不适，可从小剂量用起（如12 g或15 g），如无不适则继服前量；若出现胃中不适，甚则恶心呕吐，影响正常饮食的症状，可酌加竹茹、旋覆花、半夏等药降逆和胃。

4.2 土茯苓

在辨治湿热为害致头痛时，丁元庆擅长应用土茯苓。土茯苓为百合科多年生常绿藤本植物土茯苓的块茎，味甘、淡、性平，能祛湿热、健脾胃、通经络。《本草纲目》指出：“南中平泽有一种藤，叶如菝，根作块有节，似菝而色赤，味如薯蓣，亦名禹余粮。言昔禹行山乏食，采此充粮而弃其余，故有此名。观陶氏此说，即今土茯苓也。故今尚有仙遗粮、冷饭团之名，亦其遗意。”《本草拾遗》亦言：“草禹余粮，根如盏连缀，半在土上，皮如茯苓，肉赤味涩，人取以当谷，不饥。”从中可知，土茯苓药性平和无异味，可做粮充饥而用。因此，丁元庆认为该药用于临床安全有效，但用量必须要大，如30 g、60 g、90 g皆可酌情使用。

4.3 滑石

丁元庆认为滑石是治疗热重于湿头痛之佳品。滑石味甘、淡、性寒，入胃、膀胱经，寒可清热，滑能利窍。湿热之证尤其在大便不爽时须用滑石，取“滑可去着”之用。纵使大便爽快或是便溏、泄泻之时仍可用滑石，取其清热利湿、利小便之力，通过利小便以实大便。《本草经疏》云：“滑石，滑以利诸窍，通壅滞，下垢腻。甘以和胃气，寒以散积热，甘寒滑利，以合其用，是为祛暑热，利水除湿，消积滞，利下窍之要药。”

5 典型病案

李某，女，51岁，2016年2月24日因头痛复发来诊。2年前患者曾因“头痛”来诊，服中药后头痛缓解。今年因春节期间劳累、饮食不节（过食油腻厚味），导致枕部隐痛复发。每于情绪不佳时加重，伴有耳鸣、记忆力下降、情绪烦躁、精力减退。现因照顾孙子睡眠减少，纳可，二便调。月经2个月一至，经色、质、量无异常，末次月经时间为2016年2月16日。舌质暗红边有齿痕，中布裂纹，苔黄厚腻，脉沉细弦。检查血生化示低密度脂蛋白升高3.29 mmol／L。西医诊断紧张型头痛，中医诊断头痛，辨证属湿热壅滞、气机不畅、络脉瘀痹，治宜清利湿热、活血通络。方药葛根芩连汤加减：葛根20 g，黄芩9 g，黄连6 g，丹参12 g，土茯苓30 g，天麻15 g，薄荷12 g，蝉蜕15 g，僵蚕12 g，当归15 g，天南星6 g，生地黄12 g，川芎6 g，14剂水煎服，每日1剂。2016年3月8日复诊：后枕部疼痛及耳鸣明显缓解，烦躁减轻，精力、体力明显改善，记忆力欠佳。服药期间月经量较前增多持续3～4 d，纳眠可，二便调，舌质暗红，苔黄干燥，脉细滑微浮。处方：上方去川芎、天南星加玉竹15 g、石斛18 g、麦冬30 g、龟板30 g，14剂水煎服，每日1剂。此后患者未再来诊，电话随访至今头痛未作。

按语：患者年过五旬，《素问·上古天真论》曰：“五七阳明脉衰”，此时脾胃运化功能已减弱，又值春节饮食不慎，进一步损伤脾胃气机，致使运化不及，津液内停，变生湿浊，日久而生湿热，患者血脂高亦说明体内湿浊困阻。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半矣”，耳鸣、记忆力下降、月经2个月一行、舌质暗红、脉沉细弦等症状均提示患者已有阴液不足、瘀热内蕴之病机变化，加之湿热阻滞经脉、耗伤阴液，终致气血瘀滞、络脉瘀痹而头痛复发。故初诊以清热除湿利窍、畅利气机为主，用葛根芩连汤加减治疗。方中葛根宣畅气机，清除阳明胃热；黄芩、黄连苦寒清热除湿降下；葛根与黄芩、黄连配伍辛散苦降，气机调畅则湿化热清，加土茯苓进一步健胃清化湿热；天麻、薄荷、蝉蜕、僵蚕能通络祛风止痛、清热化痰，其中薄荷芳香辛凉行散，内透筋骨，外达肌表，贯穿经络；蝉蜕轻清升散，善走皮腠，两药相合升散之力倍增，更利调畅气机；僵蚕味咸性平，僵而不腐，得清化之气为最，化痰散结，通络止痛；丹参、川芎活血化瘀、通络止痛；当归、生地黄养血和血。二诊时湿去热微，继以养阴清热以善其后，因川芎、天南星气味辛烈、口感不佳且易引起恶心呕吐故去之，而加玉竹、石斛、麦冬、龟板养阴善后，俾阴液足、经脉得养而头痛自止。

［1］ 古建军，孙建民，丁永国.颈椎硬膜外阻滞联合银质针治疗颈源性头痛的疗效观察［J］.中国疼痛医学杂志，2015，21（9）：717.

［2］ 丁元庆.头痛六经分证［N］.中国中医药报，2005⁃08⁃22（6）.

R741.041

：A

：1006⁃3250（2016）10⁃1401⁃02

2016⁃04⁃23

齐鲁伤寒学术流派传承工作室（LPGZS2012⁃34）；山东省中医心病泰山学者岗位建设专项经费项目

胡春雨（1971⁃），女，山东临沭人，编审，医学博士，从事中医脑病及情志病研究。

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：丁元庆，教授，主任医师，从事中医脑病的临床与研究，Tel：13793188076，E⁃mail：dingtcm＠126.com。