镇静镇痛对高血压脑出血术后血压、二次出血率影响的研究进展

李　慧　冯贵龙　杨晓明

1.山西医科大学第一临床医学院，山西太原030001；2.山西医科大学第一医院，山西太原030001

镇静镇痛对高血压脑出血术后血压、二次出血率影响的研究进展

李慧1冯贵龙2▲杨晓明2

1.山西医科大学第一临床医学院，山西太原030001；2.山西医科大学第一医院，山西太原030001

高血压脑出血（HICH）外科手术治疗效果得到肯定，但术后血压控制不良，诱发再出血是其严重的并发症，且躁动、谵妄均影响患者的预后。单纯应用降压药物控制血压有时并不能得到满意的治疗效果，随着国内外研究的不断深入，镇静、镇痛在高血压脑出血术后治疗中的规范化应用得到人们的重视。本文就高血压脑出血术后血压控制的重要性、二次出血的原因以及镇静镇痛的治疗现状作一综述。

高血压脑出血；二次出血；镇静；镇痛

［Abstract］Surgical treatment has definite effects on hypertensive cerebral hemorrhage（HICH），however，severe complications include secondary hemorrhage induced by poor control of postoperative blood pressure，and agitation and delirium will affect the prognosis of patients.Simple use of antihypertensive drugs may fail to achieve satisfactory effects. With the increasing research both domestic and abroad，the standardized application of sedation and analgesia after operation has drawn more and more attention.This article reviews the importance of blood pressure control after HICH operation，causes of secondary hemorrhage，and current status of sedation and analgesia treatment.

［Key words］Hypertensive cerebral hemorrhage；Secondary hemorrhage；Sedation；Analgesia

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）为目前中老年人致死性疾病之—，起病急骤、病情凶险，发病率逐年上升，致残、致死率高，手术是其重要的治疗方法，术后维持血流动力学稳定对预后非常重要［1］。研究表明，单纯应用降压药物，血压控制不佳，特别是患者易出现躁动、抽搐。

HICH术后镇静有助于控制血压，降低再出血及死亡率，改善预后，其脑保护作用已被国内外公认，并已在临床广泛应用。既往认为，吗啡类麻醉性镇痛药可引起呼吸抑制等不良反应，颅脑手术后一般无疼痛，无需应用［2］。如今认为，疼痛在神经外科手术后的患者中并非罕见［3］。多种原因可导致疼痛，如患者自身疾病原因、心理因素、麻醉药物反应、手术入路方式等，尤其是颞部手术入路［4，5］。开颅术后疼痛可能引起相关并发症，如血压改变，高晓兰等［6］认为HICH的二次出血率与术后血压明确相关。

1　血压控制的重要性

HICH患者血压增高对保证脑组织的血液供应起着重要的作用，被认为是颅内压升高后的代偿性反应，但患者术后血压变化会影响预后。

1.1血压波动可引起颅内再次出血

再出血是HICH术后严重的并发症［7］，其原因主要包括血压控制不佳、糖尿病、长期使用阿司匹林、医院感染、电解质紊乱、甘露醇的使用欠合理、呼吸不畅低氧血症致脑水肿以及手术时机的把握、术中血肿清除和止血情况、引流管置入深度、癫痫、高热、躁动等［8-10］。其中，孙耀辉等［11］研究显示，控制其他因素后，再出血的重要因素是血压过高或上升幅度过大。HICH血肿清除术后血压增高很常见，特别是手术不理想或脑水肿反应剧烈，血压升高更难控制。血压波动剧烈，可使微小动脉瘤破裂或血管坏死处漏血。而微小动脉瘤在血肿清除后失去原有支撑，内外压力相对失衡，易再次出血［10］。术后内环境改变，脑血管痉挛逐渐消失，血压不稳导致血管壁再次破裂。此外，双极电凝术后短时间止血处尚不牢固，会受高血压冲击而再次出血。因此术后维持血压平稳是预防术后二次出血的重点［11］。

1.2 HICH术后低血压可导致脑梗死

HICH术后血管收缩，术后脱水、止血治疗可增加血液的粘稠度使血流减慢，血小板易沉积在血管表面，另外HICH患者因基础疾病、年龄等因素多伴脑动脉硬化、血管内皮受损，沉积在受损内皮的血小板会迅速活化，血栓形成导致脑梗死。

1.3 HICH术后血压改变引起脑水肿

脑水肿一般在术后3～7 d达到高峰，低血压、高血压或较大的血压波动均可能出现颅内压增高，导致脑水肿。而临床研究显示，为达到满意的治疗效果，血压的控制不能单纯依靠降压药物［12］。

2　疼痛对HICH术后患者的影响

2.1疼痛对血压的影响

疼痛可引起不良影响：（1）心率加快、心肌耗氧量增加的交感兴奋作用；（2）减弱胃肠道动力；（3）咳嗽和深呼吸限制并加重应激反应；（4）影响患者的心理状态，造成烦躁、抑郁、易怒等心理障碍。这些因素可通过神经体液因素导致血压升高。疼痛刺激释放儿茶酚胺和其他应激性激素，导致血压大幅波动，对已存在血管改变的高血压患者危险更大。因此高血压和疼痛的相关研究已受到关注。研究表明，适当的镇痛可下调机体的应激，改善预后［13］。

2.2疼痛对术后谵妄的影响

术后谵妄在HICH术后发生率较高，是暂时认知能力障碍和意识水平降低，伴有注意力、感觉、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑综合征［14，15］。

术后严重疼痛是谵妄发生的诱因，其机制可能为：（1）疼痛导致机体内分泌功能紊乱，高血清皮质醇影响海马皮层功能，影响认知；（2）疼痛引起的负性情绪使得睡眠紊乱，增加HICH术后谵妄发生［16］。

HICH术后镇痛可减轻应激、减轻生命重要器官的高负荷，减弱继发性分解代谢亢进、维持免疫功能，减少肺部感染、深静脉血栓等术后并发症。

3　镇静、镇痛治疗HICH的现状与进展

镇静与镇痛治疗是特指应用药物手段以消除患者痛苦，减轻患者焦虑和激惹，催眠并诱导遗忘的治疗，镇静需基于充分的镇痛［17］。近年来针对疼痛的治疗越来越受到人们的重视，包括在口腔科、儿科、妇产科的临床中［18-20］，尤其是在ICU镇静、镇痛对重症患者的治疗，已成为综合治疗的必要环节［21］。有研究表明［22］以镇静联用镇痛较单纯镇静治疗可显著降低28 d的住院费用。

3.1镇痛镇静的现状

3.1.1镇痛镇静不足镇痛镇静不当在工作中很多［23］，相关研究发现，在相当一部分医院的ICU中，计划镇静策略实施欠佳。调查我国部分三级甲等教学医院发现近37.4%的ICU重症患者未镇静，实施镇静的不到15%［24］。神经外科镇痛往往被忽视或镇痛程度不够，应根据患者病情、术式等情况综合考虑镇痛方案［25］。

3.1.2镇痛镇静过度过度镇静会导致一系列并发症，如VAP发生率上升、机械通气时间延长、深静脉血栓形成、住院花费及病死率增加。在ICU临床工作中，应用芬太尼镇痛时，因长时间持续镇痛，在停药过程中发生戒断反应，患者痛苦、烦躁不安。

颅内压监测指导的程序化镇静更有利于发挥镇静优势，改善预后［26］，主要在于颅内压监测患者更能客观、直接发现再出血，及时采取措施，防止错过最佳治疗时机［27］。临床中采用一些评分有助于控制镇静镇痛的深度，以达到预期的治疗效果，如Ramsay评分表（ramsay scale，RS）目前使用较为广泛［28］。

3.2镇痛镇静药物治疗进展

3.2.1阿片类药物阿片类药物起效快、易调控、较少代谢产物蓄积以及费用低［29］。代表药物包括芬太尼、瑞芬太尼及舒芬太尼、吗啡。除成瘾性、呼吸抑制等副作用外，有发现免疫改变增加感染风险，Gay［30］的研究表明阿片类药物可导致睡眠紊乱，因其明显抑制快眼睡眠、打破昼夜节律。

3.2.2苯二氮卓类药物和丙泊酚苯二氮卓类药物本身无镇痛作用，但可协同阿片类药物。临床常用药物为咪唑安定、氯羟安定及安定。丙泊酚是静脉常用镇静药物，起效迅速，镇静深度成剂量依赖性，撤药后迅速清醒，易于控制。丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CM-RO2）的作用。此外，严重创伤、应激反应情况下丙泊酚可能参与了心率失常的发生。

3.2.3右美托咪定右美托咪定有激活α2受体、增强阿片类药物的作用，可镇痛、镇静、抗焦虑。有动物实验发现，此药剂量依赖性地降低胰岛素分泌，使用时需监测血糖［31］，优点在于起效快、唤醒时间短，不影响呼吸［32，33］。

3.2.4盐酸丙帕他莫盐酸丙帕他莫的的有效成分是其水解产物——对乙酰氨基酚，为乙酰苯胺类的解热镇痛药。静脉应用水解迅速，游离的对乙酰氨基酚可透过血脑屏障，选择性抑制中枢COX-3，镇痛作用似吗啡［34］。盐酸丙帕他莫无明显抗炎作用，不良反应发生几率小于其他非甾体类的镇痛药物，在已有的临床实验中，未出现明显的毒副作用［35］。

3.3镇静镇痛在HICH术后的应用

镇静治疗效果公认，高血压脑出血术后的镇痛治疗也逐渐受到重视，合适的镇静镇痛能提高患者舒适度、下调应激、降低高负荷、稳定血压、保护脑功能［36］。张春声等［12］研究显示，HICH术后镇静镇痛有助于控制血压，降低再出血及死亡率，改善预后。

4　小结

综上所述，高血压脑出血外科手术治疗的方法毋庸置疑，但术后二次出血是其严重并发症，原因诸多，其中血压的控制尤为重要。镇静治疗的脑保护作用已被国内外公认，但镇静的深度的的标准尚不确切，采用相关评分、动态监测血压、心率、颅内压等进行程序化镇静或更为科学；镇痛治疗逐渐受到重视，临床镇痛药物的选择多样，在达到治疗目的的同时需兼顾其代谢特点、不良反应，以免加重病情或影响病情判断。镇静镇痛相辅，治疗中用量、时机、药物的选择，根据不同手术入路、病情轻重等镇静镇痛深度的控制，以及对术后血压控制、再出血的影响，有待进一步研究。

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Research progress of influence of sedation and analgesia on blood pressure and secondary hemorrhage rate after operation for hypertensive cerebral hemorrhage

LI Hui1FENG Guilong2YANG Xiaoming2
1.The First Clinical College of Shanxi Medical University，Taiyuan030001，China；2.The First Hospital of Shanxi Medical Hospital，Taiyuan030001，China

R544.1；R651.1

A

1673-9701（2016）22-0160-04

2016-06-02）

北京协和医学基金会睿E（睿意）急诊医学研究专项基金资助项目（R2015017）