残角子宫妊娠1例临床分析

高 洁 范亚洲（内蒙古乌海市妇幼保健院妇科，内蒙古 乌海 016000）

残角子宫妊娠1例临床分析

高 洁 范亚洲
（内蒙古乌海市妇幼保健院妇科，内蒙古 乌海 016000）

残角子宫妊娠；异位妊娠；腹腔镜；临床分析

残角子宫妊娠是一种异位妊娠，主要是指受精卵着床与发育于残角子宫，由于其发病率低，在临床上极易被误诊，其严重可引起腹腔内出现大出血的情况。残角子宫是一种较为罕见的一种先天性发育畸形［1］。目前由于很难区别残角子宫妊娠的症状与输卵管妊娠，因此很少病例能够在手术前作出相应的诊断。目前，在临床上对于残角子宫妊娠术前诊断率＜5%，极易出现误诊。残角子宫肌壁多存在发育不良的情况，因此不能承受胎儿生长发育，导致严重内出血，其临床症状与输卵管间质部妊娠破裂很是相似［2］。本文经对收治的1例残角子宫妊娠病例进行分析，并结合文献进行总结，以探讨其发病规律及诊治策略，提高对此病的认识，给同行们提供借鉴及参考，以减少误诊误治的发生。

1 病例摘要

患者24岁。主因“停经48 d，下腹痛17 d”于2015年08月13日入院。平素月经规律，3/28 d，量中。现停经48 d，停经30 d时自测尿妊娠试验阳性。17 d前无明显诱因出现下腹部坠痛，呈间断性，每次持续约1 min后自行缓解，无明显加重，无肛门坠胀，未诊治。2015年8 月7日于外院查B超示：左侧附件区囊实性包块，宫腔积液。2015年8 月8日我院查血HCG：22544 mIu/mL，孕酮：27.66 ng/mL，建议住院治疗，患者拒绝。当日就诊我院查B超示：盆腔不均质包块，宫外孕包块待除外，故以“异位妊娠”收住院。病程中无发热、无头晕、心悸、气短，稍感恶心，无呕吐，无阴道异常出血，精神食欲可，二便正常。G2P0，2002年人工流产一次，现无子女。

入院查体：T：36.8 ℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：106/68 mm Hg，心肺腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。妇检：外阴发育正常，已婚型。阴道：通畅，黏膜粉，宫颈常大，光滑，有举痛。子宫：前位、饱满、质软、活动度好。左附件区可触及一直径约4 cm囊实性肿物，活动度好，触痛阳性，右侧附件区未触及异常。辅助检查：血HCG为51482 mIu/mL，孕酮为25.63 ng/mL。我院阴道彩超：子宫前位，宫体大小约63 mm×53 mm×39 mm，轮廓清楚，外形规整，肌壁间回声均质，宫腔居中，内膜厚约18 mm，宫腔内未见孕囊回声，可见不规则高回声团及不规则液区，宫体左上方见大小43 mm ×32 mm不均质回声团，内见不规则液区及不均质高回声团，CDFI：周边见丰富环状血流信号。左卵巢长约28 mm，右卵巢长约26 mm，回声未见明显异常，提示：盆腔不均质包块，宫外孕包块待除外。

入院诊断：异位妊娠。于2015年8月13日16：17行“腹腔镜探查术”。术中见：子宫增大如孕8周，表面光滑，子宫宫底部下4 cm处子宫左侧壁延伸出一肌性组织，远端膨大呈球形，直径约4 cm，表面血管粗大，密集，左侧输卵管与左侧卵巢固有韧带与其外侧相连，右侧附件未见异常。考虑为“左侧残角子宫妊娠”。术中向患者家属交代病情后，行“腹腔镜下左侧残角子宫切除术加左侧输卵管切除术”。术后诊断：左侧残角子宫妊娠。

2 讨 论

2.1 残角子宫的胚胎发生学、分类及妊娠机制：残角子宫又称为遗迹性双角子宫，一般是指在胚胎发育过程中，出现的子宫残角的一侧副中肾管发育不全，导致的子宫先天畸形。残角子宫妊娠是由于受精卵于子宫残角内着床，并进一步进行生长发育的一种异位妊娠［3］。残角子宫按Buttram分型（形态是否与发育侧子宫相同）分3型。Ⅰ型为残角子宫发育不良，出现无宫颈，但有宫腔，同时与发育侧子宫相通；Ⅱ型为残角子宫发育不良，同样无宫颈但有宫腔，但不能与发育侧子宫相通；Ⅲ型为残角子宫为发育不良的实体始基子宫，即无宫腔，也无无宫颈，经纤维素与发育侧子宫进行相连，约占残角子宫总发病率的34%。残角子宫多位于发育侧单角子宫的中、下段，少数位于宫底处。同侧输卵管、卵巢、韧带均正常，也有附件缺如的报道。残角子宫妊娠的可能受精方式为：①精子能够顺利进入对侧输卵管，从腹腔游走，在患侧内与相应的卵子进行结合；②受精卵能从对侧经腹腔游走，进一步到达残角子宫，黄体位于残角子宫不相连的卵巢；③卵子有可能来自同侧卵巢。本文病例残角子宫与发育侧子宫不通，应属Ⅱ型残角子宫，通过1或2的受精方式妊娠。

2.2 一般临床表现：在临床上由于不同类型的残角子宫妊娠，具有不同的临床表现。如：Ⅰ型残角子宫妊娠具有类似输卵管妊娠的一般症状，主要表现为有停经史、腹痛、阴道流血，出现血HCG升高，对于一般腹痛轻微，甚至可能没有腹痛，若临床上一旦发生急剧腹痛，可能已有子宫破裂的情况［4-5］。对于双合诊时，在子宫旁可扪及略小于停经月份妊娠子宫的质地较软的包块。又有大多数在妊娠早期有类似流产的阴道流血，进一步表明为妊娠中断。Ⅱ型残角子宫妊娠临床上在早期妊娠症状与正常子宫妊娠相同，若阴道没有流血，则表明发生破裂时间较晚，多数患者在孕12～26周发生肌层完全破裂或不完全破裂，导致严重出血。Ⅲ型残角子宫因无宫腔且无内膜，不会引起残角子宫妊娠，可能引起输卵管妊娠。本文病例属Ⅱ型残角子宫妊娠未破裂型，因及时手术，未发生肌层破裂导致的严重的腹腔内出血。

2.3 临床B超检查的特点：由于子宫腔内没有妊娠囊，在患者的子宫一侧可以看见一圆形或椭圆形均匀的肌性包块组织，包块内能够可见妊娠囊或胚胎，同时妊娠包块与宫颈不能相连；临床上经B超监视，从宫颈内置入金属探针能够有助于临床诊断。本文病例经B超检查，具有以上特点。

2.4 治疗：临床上对于治疗残角子宫主要通过手术切除残角子宫。在妊娠早中期患者给予残角子宫切除术，并对患者的患侧输卵管进行结扎或切除，防止后期出现同侧输卵管妊娠的可能，能够保留卵巢。若临床上有妊娠且已达足月为活胎产妇，应考虑进行剖宫产抢救胎儿，之后进行切除残角子宫及同侧输卵管的治疗，对于没有生育要求的患者，在临床上可考虑行子宫全切除手术［6］。随着腹腔镜手术技术的发展和提高，越来越多的妇科手术都可在腹腔镜的下完成手术。据文献报道：在腹腔镜下对残角子宫妊娠进行治疗已经获得成功，且有成功进行生育的临床病例［7］。残角子宫和单角子宫大多数都通过纤维带进行连接，通过手术并不难；临床上对于肌性连接或纤维肌性连接，应确保切净子宫内膜，尽可能多保留单角子宫的组织。具备腹腔镜下切除残角子宫的手术技巧即可实施该手术，且具有创伤小，出血少，术后恢复快的优点。

总之，通过及时的腹腔镜手术探查，切除残角子宫及同侧输卵管，使患者得到正确地诊断及治疗，痊愈出院。残角子宫妊娠的典型临床表现较晚，术前明确诊断较少，临床上残角子宫妊娠破裂的发生率高达89%，一旦破裂引起致命性的腹腔内出血。一旦明确诊断，应尽早手术治疗，残角子宫和同侧输卵管切除是主要的处理方法。

［1］ 张璐芳，汪宏波.单角子宫并残角子宫合并子宫内膜异位症1例［J］.实用妇产科杂志，2013，29（1）:48.

［2］ 谢幸，苟文丽.妇产科学［M］.8版.北京:人民卫生出版社，2013:58.

［3］ 薛勤，吴群英，谭洁，等.子宫内妊娠合并残角子宫妊娠破裂一例［J］.中华妇产科杂志，2014，49（3）:229.

［4］ Notzon MJ，Patel D，Lam S.Laparoscopic Management of Pregnancy in a Rudimentary Horn of the Uterus at 7 Weeks Gestation: A Case Report［J］.J Minim Invas Gynecol，2014，21（6）: S170-S171.

［5］ Kulkarni K，Ajmera S.Pregnancy in rudimentary horn of uterus［J］.Indian J Med Sci，2013，67（1-2）:45-47.

［6］ 华克勤.实用妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2013:111.

［7］ 刘建红，陈梅芬.残角子宫妊娠误诊为子宫内妊娠一例［J］.中国妇产科临床杂志，2015，16（4）:373-374.

R714.22

B

1671-8194（2016）14-0222-02