脊髓损伤后应用下腔静脉滤器的并发症分析①

张军军，程潭，周钱宏，赵冰，范宁建，卢占斌，王立功，宋海明



脊髓损伤后应用下腔静脉滤器的并发症分析①

张军军，程潭，周钱宏，赵冰，范宁建，卢占斌，王立功，宋海明

[摘要]目的探讨脊髓损伤后为防止下肢深静脉血栓(DVT)形成并发肺栓塞应用下腔静脉滤器(IVCF)后出现的严重并发症。方法回顾2014年12月～2015年7月本院急性脊髓损伤患者95例。结果23例出现下肢DVT，其中15例置入IVCF，除10例有抗凝禁忌证外，其他患者行抗凝治疗。随访观察有3例出现严重并发症，其中2例出现滤器以远广泛血栓形成，并发双下肢重度肿胀、肾功能不全、高血压；1例患者出现持续高热。结论脊髓损伤并发下肢DVT后，尽管IVCF置入作为预防肺栓塞的方法被广泛应用，但应该高度重视滤器并发症的形成，滤器置入应非常谨慎。

[关键词]脊髓损伤；深静脉血栓；下腔静脉滤器；并发症

[本文著录格式]张军军，程潭，周钱宏，等.脊髓损伤后应用下腔静脉滤器的并发症分析[J].中国康复理论与实践, 2016, 22 (2): 203-206.

CITED AS: Zhang JJ, Cheng T, Zhou QH, et al. Complications of inferior vena cava filter placement for pulmonary embolism after spinal cord injury [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2016, 22(2): 203-206.

深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)经常发生于创伤术后，不仅影响患者肢体功能，严重者可造成肺栓塞[1-2]，甚至导致猝死[3]。脊髓损伤患者为下肢静脉血栓形成的高危人群。下腔静脉滤器(inferior vena cava filter, IVCF)是防止血栓脱落引起肺栓塞的有效措施，但放置在血管中的IVCF可能引起许多并发症，需要引起足够的注意。

1　资料与方法

1.1一般资料

2014年12月～2015年7月本院急性脊髓损伤患者95例，其中男性72例，女性23例；年龄19～65岁，平均(43.7±11.5)岁；颈髓损伤27例，胸腰段脊髓损伤66例，胸段脊髓损伤2例；按照美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association, ASIA)分级[4]A级40例，B级16例，C级33例，D级6例。其中23例发生下肢DVT，伤后5～38 d发生，平均(10.5±6.2) d。

1.2 DVT及肺栓塞检查方法与诊断

入院当天对所有患者进行彩色多普勒超声检查。采用SSA700型彩色多普勒超声检查仪(东芝)，使用5～10 MHz变频相控阵探头检查下肢知名深静脉。入院次日行D-二聚体检查。对怀疑出现肺栓塞者给予CT肺动脉造影(computed tomographic pulmonary angiography, CTPA)检查。

1.3治疗方法

彩超确定无知名静脉血栓者应用下肢间歇性充气泵、物理疗法、按摩、持续被动运动(continuous passive motion, CPM)治疗。存在知名静脉血栓D-二聚体阴性者，在上述治疗基础上，皮下注射低分子量肝素钠5000 IU，1次/12 h。

对于彩超证实存在知名静脉血栓且D-二聚体阳性者，立即停止充气泵等治疗，给予低分子量肝素钠5000 IU，1次/12 h；对于连续3次D-二聚体持续升高和/或伴有下肢周径进行性增粗者，采用IVCF置入术。无抗凝禁忌者继续应用低分子量肝素钠。抗凝禁忌包括并发颅脑损伤并脑出血急性期、脊髓损伤急性期、活动性消化性溃疡等。

IVCF置入指征参照中国肺栓塞的诊断与治疗指南[5]：①下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗有绝对禁忌证或有出血并发症；②经规范地、充分抗凝仍反复发生肺栓塞或伴血流动力学变化的大面积肺栓塞；③近端大块血栓溶栓前；④伴有肺动脉高压的慢性反复性肺栓塞；⑤行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。

2　结果

23例出现下肢DVT(24.21%)，其中腓静脉3例，胫后静脉7例，胫后静脉+腓静脉8例，胫后静脉+腘静脉4例，腓静脉+腘静脉1例。

血栓形成均为多普勒超声检查发现，无疼痛表现。出现下肢肿胀者2例，出现呼吸系统症状者5例，但肺CT均未见肺栓塞。为颈髓损伤患者肺功能减低、排痰不利所致。

应用IVCF者15例，其中10例存在抗凝禁忌。IVCF均成功放置，患者未出现滤器错位、移位、倾斜、血栓脱落、滤器折断、腔静脉穿孔等并发症，未发现症状性肺栓塞。

其中2例于IVCF置入次日出现双下肢进行性肿胀，足背动脉搏动微弱，并发急性肾功能不全及高血压，肉眼血尿、少尿，肌酐、尿素氮、尿蛋白升高达正常值水平4～5倍，D-二聚体达8000 μg/L。行下肢、盆腔彩超及深静脉造影发现IVCF以远静脉广泛血栓形成。此2例患者均存在抗凝禁忌。

出现持续高热1例，白细胞升高达23.0×109/L， C-反应蛋白达150 mg/L以上。

对于2例肾功能不全者，给予利尿剂脱水、碱性药物保护肾功能、小剂量低分子肝素抗凝、补液并控制液体入量、严格监测出入量。同时密切监测凝血功能变化。于72～96 h后症状改善，肌酐、尿素氮于3周后恢复正常。1个月后双下肢肿胀缓解，下肢及盆腔静脉彩超，1例血栓消失；1例再通表现。

高热患者给予广谱抗生物素治疗，并给予药物及物理降温，效果差。于术后7 d取出滤器，症状于12 h后缓解。

3　讨论

由于脊髓损伤伴截瘫或四肢瘫患者长期卧床，下肢DVT是较常见的并发症。脊髓损伤患者易发DVT，还与短暂的高凝状态、纤溶酶系统活性降低、血清Ⅷ因子活性增加、脱水和/或同时伴发的软组织及长骨损伤有关。此类患者DVT风险发生率的统计大相径庭(1.8%～81.2%)[2- 4,6]，没有抗凝治疗的患者中DVT发生率为48%～100%，而经过抗凝者为10%，肺栓塞发生率为2.6%，脊髓损伤后1年因肺栓塞死亡者占全部死亡的10%，此后为3%[7]。

以往对DVT的防治主要分为三大类：①机械性方法；②抗凝溶栓药物；③IVCF置入[8]。近年来IVCF置入术被认为是有效预防肺栓塞较安全的方法[9-10]。然而IVCF为有创操作，且造价昂贵，存在一定的并发症，因而在我国基层医疗机构应用受到极大限制。更有研究表明IVCF在脊髓损伤患者中应用反而增加DVT的发生率[11]。

下肢DVT形成后是否应常规置入IVCF存在广泛争议。支持IVCF置入者认为IVCF本身不治疗DVT，它可预防DVT所导致肺栓塞的发生。20世纪90年代初，美国安置IVCF 3万～4万个/年，IVCF可将下肢DVT引起的肺栓塞由60%～70%下降至0.9%～5%；反方则认为目前还没有大规模的临床试验来提供循证医学的证据表明，置入IVCF预防下肢DVT引起肺栓塞优于抗凝治疗，尤其是对脊髓损伤患者[12]。第七届美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians, ACCP)颁布的抗栓和溶栓治疗指南中，对静脉血栓栓塞的建议是，常规使用抗凝治疗，不推荐常规应用静脉溶栓；对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用IVCF。IVCF是预防肺栓塞的有效方法，但滤器置入术为有创治疗，也存在一定的并发症[13- 16]。根据报道，放置IVCF后患者的死亡率为0.12%，复发性肺栓塞发生率为0.5%～6%，下腔静脉阻塞的发生率为2%～30%，滤器栓塞的发生率为2%～ 5%，穿刺部位血栓形成的发生率为10%[17]。

根据中国肺栓塞的诊断与治疗指南[5]，有抗凝禁忌者出现DVT建议IVCF置入。但是有的学者认为置入IVCF后，应给予华法林抗凝治疗，降低下腔静脉闭塞的发生[18]。这无疑形成了矛盾。本研究表明，15例置入IVCF患者中，有10例存在抗凝禁忌，而其中2例出现IVCF以远静脉广泛血栓形成，下腔静脉闭塞，双下肢严重水肿，同时出现急性肾功能不全表现，采用小剂量抗凝并严密监测凝血功能变化，最终治疗效果良好，未出现出血性疾病加重情况。这表明IVCF置入后抗凝治疗的必要性。但我们需要反思的问题是：如果必须抗凝，则是否有必要行IVCF置入？究竟置入IVCF后都需要抗凝治疗吗？IVCF一定优于抗凝治疗吗？

关于IVCF应用的上述指征只是通用性的，对于特殊患者群体，如脊柱创伤后脊髓损伤患者围手术期，如何掌握应用原则，没有通行规则。必须面对的事实是，此类患者并非绝对择期手术，而应为限期手术；等到下肢血栓完全消失或D-二聚体连续阴性血栓转为稳定期后再行手术，则可能错过最佳手术治疗时机。为了争取手术时机，最大限度为脊髓损伤恢复创造有利条件，为避免术中或术后出现的肺栓塞导致死亡风险，对DVT高危患者，或者术前存在DVT者，选择术前行IVCF置入，无疑成为很多医疗机构的理想选择。

从降低肺栓塞致死率以及目前国内的医疗环境而言，IVCF应用确实值得肯定。以往的研究尽管也有不少关于IVCF并发症的报道，但多数医生似乎更乐见IVCF的正面效应。本回顾性研究表明，IVCF相关并发症发病率为20%(3/15)，并非如以往研究报道的那样少见[19]，而且症状严重。从病理学角度而言，血栓形成的条件和机制包括如下因素。①心血管内皮细胞的损伤。血管内皮细胞兼有抗凝和促凝的作用，完整的内皮细胞具有良好的抗凝保护作用，但损伤的内皮细胞则为良好的促凝因素。②血流动力学改变。正常的血流动力学特点(轴流与边流)能有效阻止血小板与血管内皮的接触和激活。而当血流动力学改变(湍流)时可破坏这种防御功能。③血液凝固性增加，包括遗传性和获得性高凝状态。笔者认为，IVCF置入后引起广泛血栓形成，下腔静脉阻塞，至少与上述①、②项相关。

2008年Shem等报道1例截瘫患者IVCF置入后出现的严重并发症[20]，与笔者报道的2例患者极其相似。该患者由于胸11骨折术后出现椎旁血肿，而停止应用华法林抗凝，行IVCF置入。随后发生严重的下肢疼痛，高血压、肾功能衰竭、双小腿肿胀、筋膜室综合征需要切开减张。彩超和血管造影证实广泛的双下肢DVT形成，同时伴肺栓塞，患者很快死亡，诊断为股青肿。尸检结果证明，IVCF内大量血栓形成，同时双侧髂静脉、股静脉及左侧肺动脉血栓形成。

关于IVCF后并发持续高热的报道，查到1篇相关文献，但该报道发热是由于IVCF置入后采用链激酶溶栓所致[21]。本组病例均未采用溶栓治疗，发热病例为持续高热，3次血细菌培养均未发现细菌生长，广谱抗生物素治疗，并药物及物理降温，效果不佳。在IVCF取出12 h后，体温逐渐恢复正常。考虑与患者特异体质排异反应或内置物本身罕见细菌致热源污染相关。关于发热原因至今尚未完全明确。

系统性的抗凝治疗已被证实在预防血栓蔓延、降低肺栓塞的发生率和血栓复发方面有效[22]。有资料显示IVCF引起诸多并发症[23]。相对DVT本身所造成的肺栓塞致死率，应该深入研究目前IVCF逐渐推广应用的意义。IVCF最重要的价值在于防止出现DVT后致死性肺栓塞的发生，而恰恰是这个最基本的目的，目前学术界都难以达成一致[24]。笔者认为在某种治疗手段尚不能实现明确的最基本的应用目的前提下，人为增加患者经济负担与躯体损伤，并要冒着治疗本身所造成的巨大风险，缺乏广泛应用的价值。需要进一步深入研究，探讨IVCF的最佳适应症，以最大限度提高社会效益，减少医源性损伤。

[参考文献]

[1] Beyth RJ, Cohen AM, Landefeld CS. Long-term outcome of deep vein thrombosis [J]. Arch Intern Med, 1995, 155(22): 1031-1037.

[2] Girolami A, Prandoni P, Simioni P, et al. The pathogenesis of venous thromboembolism [J]. Haematologica, 1995, 80(Suppl 2): 25-35.

[3] Li L, Chen WH. Practical Pharmacotherapeutics of Cardiovascular Diseases [M]. Zhengzhou: Henan Medical University Publisher, 1999: 568-580.

[4] Maynard FM Jr, Bracken MB, Creasey G, et al. International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury. American Spinal Injury Association [J]. SpinalCord, 1997, 35(5): 266-274.

[5]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组,中国医师协会心血管内科医师分会.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[J].中华内科杂志, 2010, 49(1): 74-81.

[6] Consortium for Spinal Cord Medicine. Prevention of Thromboembolism in Spinal Cord Injury [M]. Washington D.C.: Paralyzed Veterans of America, 1999.

[7] Green D. Diagnosis, prevalence, and management of thromboembolism in patients with spinal cord injury [J]. J Spinal Cord Med, 2003, 26: 329-234.

[8]张海波,何炜.骨科下肢深静脉血栓防治的经验及教训[J].中国骨与关节损伤杂志, 2012, 27(2):185-186.

[9]李城,王峰,纪东华,等.下腔静脉滤器在下肢深静脉血栓治疗中的临床应用[J].大连医科大学学报, 2010, 32(4): 458-464.

[10]陈学东,王中华,田磊,等.下腔静脉滤器的临床应用分析附198例报道[J].海军总医院学报, 2010, 23(3): 148-149.

[11] Gorman PH, Qadri SF, Rao-Patel A. Prophylactic inferior vena cava (IVC) filter placement may increase the relative risk of deep venous thrombosis after acute spinal cord injury [J]. J Trauma, 2009, 66(3): 707-712.

[12] Johns JS, Nguyen C, Sing RF. Vena cava filters in spinal cord injuries: evolving technology [J]. J Spinal Cord Med, 2006, 29 (3): 183-190.

[13] Zatevakhin II, Shipovsky VN, Barzaeva MA. Remote results of implantation of cava filters: analysis of errors and complications [J]. [in Russian].Angiol Sosud Khir, 2015, 21(2): 53-58.

[14] Sarosiek S, Crowther M, Sloan JM. Indications, complications, and management of inferior vena cava filters: the experience in 952 patients at an academic hospital with a level I trauma center [J]. JAMAIntern Med, 2013, 173(7): 513-517.

[15]王晓栋,蔡乾荣,殷洁峰,等.下腔静脉滤器继发下腔静脉血栓6例报道[J].中国中西医结合外科, 2012, 18(4): 396-398.

[16] Janvier AL, Hamdan H, Malas M. Bilateral renal rein thrombosis and subsequent acute renal failure due to IVC filter migration and thrombosis [J]. Clin Nephrology, 2010, 73(5): 408-412.

[17] Ho WK, Hankey GJ, Lee CH, et al. Venous thromboembolism: diagnosis and management of deep venous thrombosis [J]. Med JAus, 2005, 182(9): 476-481.

[18]程志远,彭晓新,张雁伟.下腔静脉滤器预防肺栓塞及其并发症[J].中国介入影像与治疗学, 2007, 4(1): 192-221.

[19] Saour J, Al Harthi A, EI Sherif M, et al. Inferior vena caval filters: 5 years of experience in a tertiary care center [J]. Ann Saudi Med, 2009, 29(6): 446-449.

[20] Shem K. Phlegmasia cerulea dolens: rare complication of vena cava filter placement in man with paraplegia [J]. J Spinal Cord Med, 2008, 31(4): 398-402.

[21] Zwaan M, Kagel C, Marienhoff N, et al. First experiences with temporary vena cava filters [J]. [in German]. Rofo, 1995, 163(2): 171-176.

[22] Nazir SA, Ganeshan A, Nazir S, et al. Endovascular treatment options in the management of lower limb deep venous thrombosis [J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2009, 32(5): 861-876.

[23]石红建,黄优华,滕皋军.下腔静脉过滤器的临床应用及进展[J].介入放射学杂志, 2008, 17(1): 70-73.

[24]李博,余朝文.下腔静脉滤器预防下肢DVT并发肺栓塞的现状[J].中华全科医学杂志, 2012, 10(1): 91-93.

·心理康复·

Complications of Inferior Vena Cava Filter Placement for Pulmonary Embolism after Spinal Cord Injury

ZHANG Jun-jun, CHENG Tan, ZHOU Qian-hong, ZHAO Bing, FAN Ning-jian, LU Zhan-bin, WANG Li-gong, SONG Hai-ming
The Third Department of Spine Surgery, the Second Hospital of Tangshan, Tangshan,Hebei 063000, China

Correspondence to ZHANG Jun-jun. E-mail: sinojjzhang@163.com

Abstract:Objective To investigate severe complications of inferior vena cava filter (IVCF) applying for preventing pulmonary embolism after spinal cord injury. Methods From December 2014 to July 2015, 95 patients with acute spinal cord injury (SCI) in our hospital were retrospected. Results Deep venous thrombosis (DVT) appeared in 23 cases, in which 15 cases placed IVCF. All patients accepted anticoagulant therapy, except 10 cases with contraindication. 3 cases had severe complication, in which 2 cases had comprehensive DVT distal to IVCF, with both lower limbs severe swelling, acute renal inadequacy and hypertension; 1 case had continuous hyperpyrexia. Conclusion Although the IVCF placement was widely used in acute SCI for preventing pulmonary embolism in patients with DVT, however, the selection of IVCF and complication prevention should be taken into account.

Key words:spinal cord injury; deep venous thrombosis; inferior vena cava filter; complication

(收稿日期：2015-08-24修回日期：2015-12-09)

作者简介：作者单位：河北省唐山市第二医院脊柱三科，河北唐山市063000。张军军(1974-)，男，汉族，河北沧县人，硕士，副主任医师，主要研究方向：脊柱外科。E-mail: sinojjzhang@163.com。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.02.017

[中图分类号]R651.2

[文献标识码]A

[文章编号]1006-9771(2016)02-0203-04