由登革热的启示浅谈对《伤寒论》的认识

2016-01-30陈腾飞刘清泉

中国中医急症 2016年12期

关键词：经典著作张仲景登革热

陈腾飞刘清泉

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.中医感染性疾病基础研究北京市重点实验室，北京 100010）

·医籍研析·

由登革热的启示浅谈对《伤寒论》的认识

陈腾飞1，2刘清泉1，2

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.中医感染性疾病基础研究北京市重点实验室，北京 100010）

《伤寒论》是中医学重要典籍之一，历代注解此书者皆有所发挥。笔者在临床研究登革热期间，反复温习中医经典著作，笔者认为《伤寒论》是论述外感病的专著，而且是对一类外感病的论述；六经首先是六类病，书中发病天数是写实的；《伤寒论》注重外感病的内伤基础；太阳病篇幅最长有其内在原因；《伤寒论》被奉为经典著作有其必然性，能满足这些必然性的中医学著作也可以成为经典。

登革热伤寒论理论探讨

笔者在研究登革热的诊治过程中反复研读《伤寒论》《瘟疫论》《温热论》《伤寒瘟疫条辨》《疫疹一得》等中医外感病经典著作，现将研读体会简述如下。

1 《伤寒论》是论述外感病的专著

随着经方研究的兴盛，经方医家有感于《伤寒论》所载方药的严谨法度和极强的可重复性，不再认为《伤寒论》是外感病著作，而是以独特的六经理论体系构建出的可以辨治所有疾病的经典著作。其实，《伤寒论》所获得的这种崇高地位，是明清以来经方家们对具有完整方证的条文不断研究发挥的结果。经方家对于《伤寒论》的论述更侧重于方药，对于无方药的条文关注较少，对于《伤寒论》中出现频率很高的“伤寒一日”“伤寒二三日”“得之八九日”等病程记载很少探讨，对于“风温”“霍乱”“瘥后”“劳复”等不同病种或同一种病的不同时期避而不谈。由《伤寒论》中随处可见的“发热”“恶寒”“汗出”“体痛”等症状和“发汗”“表解”等字眼，可知《伤寒论》是外感病专著无疑。

2 《伤寒论》是对一类外感病的论述

对于《伤寒论》所论病种，历代医家皆有争议，狭义者认为是论述感寒而病的伤寒，广义者认为论述的是“夫热病者，皆伤寒之类也”的伤寒［1］。笔者在观察登革热过程中阅读《疫疹一得》发现，余师愚所论述绝非登革热，而研究登革热者又无不参考此书。由此启发从现代医学角度考虑，张仲景在《伤寒论》中所论述的绝非同一种病。

首先，古代病原不明，只能根据临床表现去诊断疾病，有许多疾病临床表现类似，或初起类似或中期类似或末期类似，在现代医学高度发展的情况下确诊疾病尚属棘手，在汉代张仲景不可能区分临床表现类似的疾病。其次，从《伤寒论》原书也可以看出，痉、湿、暍、湿痹都归在太阳病下，阴阳易、霍乱是独立的病，六经病也是独立为一种（其实是一类病）病，例如“病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？……阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也”，此处阳明病即是独立的病种，其它五经病类此。这几类病均被张仲景归为伤寒一类，各病的治疗之间又可相互参考，故放在一起系统论述。

3 《伤寒论》的六经首先是六类病

对于《伤寒论》六经实质的探讨至今无定论，或从时间探讨，或从脏腑探讨，亦有从正邪交争的程度探讨者［2］。毫无疑问，这些学术探讨拓展了六经理论，对中医理论的发展和中医临床疗效的提高起到了极大的促进作用。但是不能因此就把这些后世的“六经”阐释强加给张仲景。

从《伤寒论》原文来看，六经首先是六类病。从每篇篇名来看，分别是“痉、湿、暍”“太阳病”“阳明病”“少阳病”“太阴病”“少阴病”“厥阴病”“霍乱病”“阴阳易、瘥后、劳复”，除“瘥后”“劳复”是疾病恢复期外余皆为具体的病名。从每篇的行文来看，首先确立诊断标准，何谓痉病、湿病、暍病、太阳病、阳明病等，继论本病的病机，证候，方证，然后论述其他经的疾病经过了误治或者传变，出现了类似本经病的表现，就可以参考本经病的治法了。

所以六经病不是一个病的六个阶段，而是六种独立的病［3］，这六种病都属于伤寒一类，每经病误治后或传变后可参考别经病论治，这在 “阳明病篇”“少阳病篇”“太阴病篇”皆有明确的条文，此处不再一一说明。传染病有一个明显的病程发展的阶段性，一般分4个阶段：潜伏期、前驱期、症状明显期、恢复期、后遗症期［4］，很少出现六个分期的。

4 《伤寒论》里的发病天数是写实

据笔者此次临床观察登革热体会，登革热发病第1日和第3日的证候就会有区别［5］，在病程第7日左右时是个很明显的转折点，往往热退伴见血小板的严重下降、心肌、肝脏损害的出现等。读晚清民国时医案，对于温热病的病程也往往有“一候”“二候”的记载，按《内经》“五日为一候”，也有论述说中医外感病中的“一候”为7 d［6-7］。在外感热中7 d是一个比较常见的分期临界，而在烈性传染病中，疾病每一天的证候都可能发生变化［8］。根据这些传染病的分期规律，笔者断定张仲景所记述的“伤寒一日”“伤寒二三日”“太阳病十日以去”等，关于发病第几天的描述都是实际记录。《伤寒论》里的发病天数记载是张仲景当年遇到的疾病所特有的，遇到新的疾病其传变日期可能又不同［9］。

5 《伤寒论》注重外感病的内伤基础

《伤寒论》中可见“酒客”“喘家”“亡血家”“淋家”等记载，这是明确论述的有基础病史的伤寒患者，除了这些还有许多没有明确提出的。比如同一桂枝汤，服用后会出现种种变化，如果病种固定而患者又现桂枝汤证，那么服药后不同变化与患者平素体质或慢性病史密切相关。类似于桂枝汤服后变化的，还有汗后、吐后、泻下后，不同患者因基础病不同或平素体质差异而出现各异的症状。

笔者在临床观察登革热患者时，深切体会到张仲景细致记载个体差异是完全符合临床实际的。所有登革热患者虽然有共有症状如发热、头部不适、食欲不佳、疲乏，但每个症状的剧烈程度差异很大。有小部分会如《疫疹一得》所描述之“头痛如劈”“腰痛如被杖”［10］，但更多的是头昏痛，大部分患者食欲不佳，但有患者可有恶心干呕，更甚者呕吐。这仅是登革热固有症状的轻重而言，若论其他兼夹症状则更多，比如乙肝病史的登革热、恰逢月经期间的登革热等。再以《伤寒论》所论述的误治而言，大多数患者都有自行服用解热镇痛药物的服药史，有的甚至屡服屡汗。这些具体问题是临床医生在面对每一个具体患者时，必然要考虑的，如忽视这些差异性，中医辨证疗效便会受到影响。

6 《伤寒论》为何太阳病内容最多

张仲景对太阳病的定义为：脉浮，头项强痛而恶寒。这是大部分外感病初起的共性症状，所以太阳病所包含的外感病种类（此处病种指按病原学分类的病种）远远多于其它五经病。

外感病又会因内伤基础的差异，而对发汗、催吐、泻下等治法有不同的反应，所以正治或误治后会有种种变化，当变化符合其它五经病的定义时，便列入其他五经中讨论，但更多的是治疗后的变化不符合其它五经的定义，只能放在太阳病中讨论。比如治疗太阳病时出现的火迫劫汗、烧针令其汗、以火熏之、灸之、冷水噀之等治疗后的种种变证，置于其他五经中的任何一经都不合适，只有放在太阳病种讨论。因此太阳病成了《伤寒论》中篇幅最长的一部分［11］。

7 《伤寒论》为何被奉为经典著作

《伤寒论》被奉为经典著作而高于各家，在宋代成无己之《注解伤寒论》之后。成氏注解之前，对于《伤寒论》之研究仅在于治疗伤寒病，至成氏乃为研究此书而研究。至明叶乃将仲景方拓展用于其他病，逐渐发现仲景方之奇特，在南阳为仲景立医圣祠［12］。明末以后兼及于《伤寒论》理论之研究，遂有“六经钤百病”之说。

以上就《伤寒论》被奉为经典的历史源流而言，笔者重点探讨的是《伤寒论》因为具备了怎样的优势才被医界推崇为必读经典。第一，作者本着“知之为知之，不知为不知”的精神，只是客观记录现象，很少进行理论推演［13］，这奠定了本书的真实性；第二，本书是对一类病的研究，这里包含了多种外感疾病［14］（如果按照病原学来确定病种，连作者本人也不清楚有多少种病），这奠定了本书的广泛参考价值；第三，本书记载了大量人体与病相互作用的过程，并且多有相应的方药，疾病可以有无限种，而人体与疾病抗争的症状表现则是有限的，这决定了方证对应治疗百病的可能性；第四，本书详实记录了人体与汗、吐、下药物相互作用的表现，并拟定了相应救逆方药，这使得汗吐下等治疗方法变得系统而完备；第五，本书详细记录了每味药物的先煎后下，用水量，煎煮时间，服药后调护，服药后反应及相应处理方药，这奠定了本书的实用性。笔者认为，《伤寒论》因为具备了这五点才成了中医必读经典著作，而且可以断言，凡是能具备这五点的中医书籍都可成为中医学的必读经典著作。

［1］赵洪钧，马堪温.伤寒论新解-《伤寒论》的科学反思［M］.北京：中国中医药出版社，2012：79-86.

［2］永清.伤寒论临床应用五十论［M］.北京：学苑出版社，1995：27-35.

［3］刘绍武.伤寒论阐释［M］.北京：科学技术文献出版社，2010：196-199.

［4］杨绍基，任红.传染病学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：5-10.

［5］ Goldman and Bennett.西氏内科学［M］.北京：世界图书出版公司，2000：549-550.

［6］谢观.中国医学大辞典［M］.天津：天津科学技术出版社，1998：1165.

［7］余无言.伤寒论新义［M］.福州：福州科学技术出版社，2014：27.

［8］赵绍琴.赵绍琴温病学讲座［M］.北京：学苑出版社，2008：161-168.

［9］陈存仁.伤寒湿温手册［M］.上海：上海卫生出版社，1956：10.

［10］王孟英.温热经纬［M］.北京：人民卫生出版社，2005：172.

［11］冯世纶.中医临床家-胡希恕［M］.北京：中国中医药出版社，2001：183-184.

［12］黄谦.谒南阳医圣张仲景祠墓记［M］.北京：学苑出版社，2008：29-33.