浅谈痫病的分期论治

姚奇志 池 林

（广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405）

·证治探讨·

浅谈痫病的分期论治

姚奇志 池 林

（广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405）

基于2001年国际抗痫病联盟（ILAE）对癫痫分类的普遍共识，联系临床，辨病与辨证相结合，探讨痫病的病因病机，构建分期论治的必要性和合理性。笔者认为发作期应虚实论治，实证为心肝痰火壅盛证，虚证为痰浊困扰心脾证；缓解期病多属虚，辨证为痰瘀阻络。

ILAE癫痫分类 分期论治

癫痫是一种古老的疾病，中医对其认识源远流长，中国是在公元前1700年开始记录有关痫病的临床表现的内容［1］，早在《五十二病方》［2］中即有记载，《黄帝内经·素问·奇病论篇第四十七》［3］记载“帝曰：人生而有病癫疾者，病名曰何？安所得之？岐伯曰：病名为胎病。令子发为癫疾也”。古今中外，人类对痫病进行了漫长的探索，Bible正式命名癫痫，国际抗癫痫联盟（ILAE）对癫痫的最新定义［4］：癫痫是一种脑部疾病，以具有产生癫痫发作的持久易感性和出现相应的神经生物、认知、心理及社会学等方面的后果为特征。要求至少一次癫痫发作，并能引起其他发作的大脑持续紊乱相关。癫痫是目前神经科仅次于脑血管病和痴呆的第3大常见疾病［5］，是神经科常见疾病。随着癫痫基础研究及临床研究的进展，人们对癫痫分类的认识逐渐深入。ILAE在2001年提出新的癫痫发作和癫痫综合征的分类，并逐渐被广大医务人员接受［6-7］，但因各国经济政治文化发展不一，癫痫分类的共识面临巨大挑战。我国最新一项针对耐药癫痫定义研究表明［8］，由于未达治疗剂量，大部分患者分类不明确，癫痫分类的应用面临挑战。受个人临床诊断的水平及地区环境条件等多因素的限制，癫痫的分类在临床中困难重重。中医宏观的辨证论治体系提示，无论癫痫表现为何种形式，都可不拘泥于现代医学的划分，这种论治体系对于治疗癫痫的临床用药发挥了更为广阔的空间。

1 中医分期论治痫病现状

古今医家辨证论治，对痫病进行了漫长的探索，多从风、火、痰、虚、瘀着手。然痫病具有发作期和缓解期，如何建立分期论治，历来医家对其探索甚少，具体分型上也各有所云。《中医内科学六版》［9］把痫病分为发作期和休止期，发作期阴阳分治，阳痫以痰火扰神为主，阴痫以气血亏虚、风痰上扰为主；休止期分痰火扰神、风痰闭阻、心脾两虚、肝肾阴虚4个证型。凃晋文辨证施治，分期论治癫痫，分发作期和静止期两个阶段。发作期急则治标，驱邪为主，分风痰闭阻、痰火内盛、瘀血阻脑、寒痰壅盛、肝郁化火、经血不调6个证型；静止期缓则治本，以扶正为主，分脾虚痰盛证、心脾两虚、心肾亏虚证［10］。细观上述分法，风、火、痰、虚、瘀贯穿痫病发展阶段，田氏发作期阴阳分治值得借鉴，辨证上却忽略痫病久虚多瘀这一病理变化；凃氏的分类认为发作期全然一派实证，固然合理，而临床痫性发作所见并非全然属实，往往虚实夹杂，或一派虚像。

2 结合ILAE的分类重新认识痫病发作期和缓解期

笔者认为，历代医家历经长期临床和现代科研探索，基本上认为痫病的病理因素不外乎风、火、痰、虚、瘀。现代医学认为，癫痫作为一种发作性的疾病，时间上可表现为自限性和持续性，而空间上可以是全面性和局灶性，在病程的发展过程中，可表现为缓解甚或加重，也可一如常人。2001年ILAE的分类将癫痫发作分为自限性发作和持续性发作，自限性发作分为全面性癫痫和局灶性发作，持续性发作分为全面性癫痫持续状态和局灶性癫痫持续状态。传统中医认为痫病的病机转化取决于正气的盛衰和痰邪的深浅，正邪斗争贯穿痫病发作始终，决定其发作的特点。这一点与现代医学似乎不谋而合，为中医痫病的分期论治及机制探讨提供了某种循证依据。

若邪正相争，力量相当，邪气略胜一筹，虽有全面的发作，持续时间亦短，发作症状轻，可表现为自限性的全面性癫痫样发作；若邪气深藏于体内，邪气尚微，正虚难以抗邪，邪气易伏，伏者静止，发作常不觉知，仅有局灶性发作，总属自限性的局灶性发作；若邪正剧烈相争，突出表现为持续性、全面性发作，临床往往出现全面性强直、阵挛、肌阵挛发作，发作期时间相对较长，若邪气不去，痫性发作频率高，发作间期短暂，可致难治性癫痫持续发作；若邪正强弱不等、此消彼长，正气尚存，正可胜邪，虽邪正斗争激烈，定位相对局限，可见小范围发作，往往处于部分性或边缘性状态，表现为持续性的局限性发作；痰邪伏藏日久，驱邪伤正太过，邪正相争日久往往致双方受损，缓解期临床可见一派虚像，诸如心悸惊恐、恶心呕吐、腰部酸困、四肢不温、纳差。乃痰邪困阻中焦，水谷精微不化，阳气不升，痰邪随经络遍及全身。如及心包络，痰浊蒙蔽心包络，心神受其蔽扰，故见神识昏梦，似清似寐、时清时寐；如阻于中焦，痰蕴脾胃伴中焦气机不畅，出现脘脾纳差，食后腹胀，痰气互结，时有恶心呕吐；久病入络及肾，肾精亏耗，髓海空虚，气血运行不畅，脑络瘀阻，故出现痴呆昏蒙，记忆减退，形寒肢冷，腰膝冷痛。

3 结合脏腑辨证分期论治痫病

3.1 虚实论治发作期 1）实证从心肝论治。痫病的发作期，多数表现为实证，实证阶段，多数痰邪壅盛，每因风火触动，痰聚气逆闭阻清窍，清阳不升，气机不畅发为痫证，痰去气顺，发作休止。结合ILAE分类法，自限性发作（全面性癫痫）和持续性发作（全面性癫痫持续状态及局灶性癫痫持续转态）多数归之于实证。《灵枢·经脉》言“肝厥阴之脉……连目系”。《伤寒论》言“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。《素问》言“心者，君主之官，神明出焉”。《诸病源候论·五脏六腑病诸侯》曰“心气盛，为神有余……喜笑不休，是心气之实也，则宜泻之。心气不足……善忧悲，是为心气之虚也，则宜补之”［11］。悉心推敲，也可为痫病发作期脏腑辨证提供理论依据。阴阳气不相顺接缘何？痰邪本盛，伏藏于形体，肝主疏泄，引领气机的升降出入和运行，邪气壅盛，痰浊阻滞，经脉不畅故发为厥。风为百病之长，变幻莫测，厥阴风木通于肝，火为阳邪，火气通于心，心主神志。故发作期可见牙关紧咬、眼肌上翻，全身强直或肌肉阵挛。突然发生或迅速终止的意识丧失是典型失神发作的特征，实乃风火相煽，风火痰阻闭心经络。此时病位在心肝，病性属实，辨证为心肝痰火壅盛证。2）虚证从心脾论治。痫病的发作期，也可表现为虚证，结合ILAE的分类，临床上更符合自限性发作分类中局灶性发作，最初的症状学提示或初期的活动表明发作起源于一侧半球的部分区域［12］。笔者认为此时邪气尚微，正虚难以抗邪，邪正相当，斗争不显，邪气伏藏，难以引动，病灶局限，多与心脾相关，病及心包络。《灵枢·邪客》言“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也...诸邪之在于心，皆在于心之包络”［13］。此乃痰浊蕴脾，痰湿中阻，气机逆乱，痰邪流窜上蒙心窍，主不受邪，包络代之。故在局灶性感觉发作中，往往所见上腹不适、恶心欲吐，汗出，神志昏蒙，健忘、幻错相兼，似清似寐，时清时寐；局灶性运动发作中的自动症出现喃喃自语、叫喊、歌唱、手足无措、意识障碍、不识往事。此皆于心脾主之，病性属虚，辨证为痰浊困扰心脾证。

3.2 痫病缓解期再认识 1）缓解期现状。随着现代医学的发展，尽管20%左右的患者治疗无效［14］，通过3~5年努力，多数患者停药或减量治疗后可以终生不再发病，痫性发作逐渐得到有效控制。且大多数患者发作后经抗癫痫药物治疗，症状多有所缓解，醒后一如常人。经过药物、饮食、情志调节及康复等治疗，缓解期痫病患者表现一如常态，寒热虚实不显，寻求最佳辨证深得探讨。基于临床观察，患者往往存在不同程度的注意力下降、反应迟钝、记忆力受损及执行能力下降，突出表现癫痫相关认知障碍。不可否认，癫痫频繁发作和长期服用抗癫痫药物都会对患者造成一定的损害和认知功能的影响［15］，现代医学认为与癫痫发作类型、发病年龄、发作频率及反复发作造成的病理性损害等诸多因素相关［16］，针对复杂难明的认知障碍的病因，中医辨证恰好可弥补这一不足，为临床诊治丰富指导。2）缓解期从痰瘀论治。笔者认为，痫病缓解期认知障碍当属脑络不通，神机失养，与痰、瘀相关。患者既往痫病反复发作及长期服用抗癫痫药物，久之中焦脾胃受损，脾虚运化无力致痰湿内生，无形之痰随气机逆乱流注全身，痰浊之邪蒙蔽上扰，痰气相交，瘀阻脑络，脑为元神之府，脑络不通，故可见精神抑郁、表情淡漠，记忆力、注意力下降；久病入络，多虚多瘀，患者素体已虚，气血运行不畅，津停为痰，血停为瘀，加之顽痰伏藏络脉，瘀积压迫，精血难以上奉于头，脑络闭塞濡养失司，一旦闭阻，脑神失养，神机不运。古语云“怪病多痰，久病多虚多瘀”。受此启发，笔者认为在缓解期，辨病位于中焦脾及元神之脑，病性多属虚证，辨证为痰瘀阻络。

4 展 望

传统上，痫病的分型杂乱无章，核心证候不明显。或根据医家自身经验的总结归纳展开论治，主观性较强；或基于某地区某时段癫痫住院病历的收集，通过现代科研思路方法展开分型论治，虽取得一定成果，但理论的全面推广面临挑战和制约。笔者认为，面对西医难以确诊的癫痫类型，于ILAE对于癫痫分类的普遍共识上，借鉴现代医学的思路方法，运用中医整体抽象思维指导临床，把握疾病特点及病因病机，虚实探讨与脏腑辨证相结合，分期论治，可为痫病临床提供更为广阔的诊治思路和方法。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.020

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