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史锁芳教授运用大剂量黄芪临床经验

2016-01-30李兆荣刘华平

中国中医急症 2016年12期
关键词:肺系肺病黄芪

李兆荣 刘华平 吴 涛

(江苏省溧阳市中医院,江苏 溧阳 213300)

·薪火传承·

史锁芳教授运用大剂量黄芪临床经验

李兆荣 刘华平 吴 涛

(江苏省溧阳市中医院,江苏 溧阳 213300)

本文旨在介绍史锁芳教授运用大剂量黄芪的临床经验。结合中医本草古籍,分析史锁芳教授运用大剂量黄芪的缘由,提出临床使用黄芪的体质类型、使用禁忌。

黄芪 慢性阻塞性肺病 史锁芳 中医治疗

史锁芳教授系江苏省中医院呼吸科主任中医师,博士生导师,师从国医大师周仲瑛,为全国优秀中医临床人才培养对象,江苏省优秀中青年中医临床人才,江苏省中医药领军人才培养对象。史锁芳教授从医30余载,精研中医经典,深究本草书籍,在运用黄芪治疗肺系疾病积累了丰富的经验。笔者有幸侍诊于侧,现将史锁芳教授临床使用黄芪经验浅述如下。

1 黄芪功效

黄芪是为豆科植物黄芪或内蒙黄芪等的干燥根[1],其入肺、脾经,味甘性微温,功能助卫气,固皮表,补中气,升清气,利水消肿,托疮毒,利小便。黄芪是临床上应用广泛的一种补药,也是临床上呼吸科常用中药。史锁芳教授根据古代文献记载,结合自身的临床体会,反复推敲、反复验证,总结出黄芪在肺系临床上用药经验。认为黄芪对于肺系疾病,尤其是慢性阻塞性肺疾病有强适应症。不仅要长期用,而且要大剂量临床运用。

2 运用黄芪原因

因慢性肺系疾病,长期呼吸肌大量做功,能量大量消耗,加之胃肠道瘀血,病患纳食不佳,代谢大于合成,营养失衡,患者常有体质羸弱,动辄气喘,少气懒言,声低疲乏,脉濡弱无力的表现。在临床上看很多慢性肺病的患者都表现为骨瘦如柴、大肉陷下。《本经疏证》“黄芪,直入中土而行三焦,故能内补中气,则谓《本经》所谓补虚,《别录》所谓补丈夫虚损、五痨羸瘦,益气也”[2];《本草正义》载“黄芪,补益中土,温养脾胃,凡中气不振,脾胃虚弱,清气下陷最宜”[3];《本草求真》载“黄芪,入肺补气,入表实卫,为补气诸药之最,是以有芪之称”[4],陈修园其著作《神农本草经读》曰“黄芪入脾而主肌肉,入肺而皮毛也……其曰补虚者,是总结上文诸症(大风癞疾、五痔鼠瘘),久而致虚,此能补之,非泛言补益之品”[5]。可见,黄芪补益中焦,提升清气之功,在长期慢性肺病中有很好的适应症。对于急性衰弱病,虽无救亡于顷刻像附子那样剽悍劲急的力量,但对于慢性衰弱病长期缓图之,却有很好的疗效。

肺主皮毛,脾主肌肉,肺系疾病多伴有气虚或卫气不固,脾胃虚弱或中阳不足。患者表现为面色黄白或黄红隐隐,或黄黯,缺乏光泽,肌肉松软,目无精彩,腹壁软弱无力,平时易出汗,畏风,遇风冷易于过敏,鼻塞,咳喘,感冒,大便便溏,不成形,多能食,贪食,但依然乏力,类似于《金匮要略》中“尊荣人”,现代中医名家黄煌教授称之为“黄芪体质”[6]。李杲曰“《灵枢》云,卫气者,所以温分肉而充皮肤,肥腠理而司开合。黄芪既补三焦,实卫气,与桂同功,特比桂甘平”。《本草汇言》载“黄芪,补脾健脾,实卫敛汗,驱风运毒之药也。故阳虚之人,自汗频来,乃表虚而腠理不密也,黄芪可以实卫而敛汗;伤寒之证,行发表而邪汗不出,乃里虚而正气内乏也,黄芪可以济津以助汗;贼风之疴,偏中血脉,而手足不随者,黄芪可以荣筋骨;痈疡之脓血内溃,阳气虚而不愈者,黄芪可以生肌肉;又阴疮不能起发,阳气虚而不溃者,黄芪可以托脓毒”[7]。黄芪可助卫气,固肌表,补中焦,使得卫气固,肌表实,中焦安,很好的阻断了肺系疾病的始动因素,防止或减缓了肺病的发生及恶化。是谓“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之意,有上工治病之风。

肺系病以咳、痰、喘为主要表现,多由饮食不节,嗜烟好酒,熏灼肺胃或过食肥厚辛辣,脾胃受伤,脾失健运,痰浊内生,上干于肺而导致咳嗽、喘证、哮证、肺胀等肺系病症。肺病日久,肺气虚馁且失所主,必盗母气补救。而肺失宣降,气机郁逆影响中气之升降。如斯则中虚失运,精微不化,乏于升降,则势必会出现脾胃运纳失常之象,如痰多,纳差,乏力,腹胀等。另外,肺系疾病治疗过程中,常需使用抗菌素之类药物,而其使用不当,极易损失脾胃,故肺疾尤须顾忌脾胃。明代张景岳曰“凡欲察病者,必须先察胃气,凡欲治病者,必须常顾胃气,胃气无损,诸可无虑”[8]。《名医杂著》载“脾胃俱虚,纳化皆难,元气斯弱,百邪易侵”[9]。李杲亦论之“脾胃之气伤,而元气亦不能充,而诸病之由生也”[10]。张仲景则在《金匮要略》中明确提出“四季脾旺不受邪”的著名论点,说明只要脾胃之气充沛,则邪不可侵,减轻肺系病情,防止其恶化。黄芪入肺、脾经,可补中气,益脾胃,健脾化痰之功。因此在肺系疾病治疗过程中,当健补脾胃之法善后巩固,有利于肺病的康复[11]。所谓“脾为生痰之源、肺为贮痰之品”是也。李士材提出肺病多由脾胃生,故提出冶痰不理脾胃非其冶也。

对于喘咳日久,迁延不愈,出现肺脾虚弱,水湿内停之慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺间质纤维化、肺源性心脏病及胸膜炎患者,表现为双下肢浮肿,易汗出,全身困重,虚浮,黄芪有很好的药证。《金匮要略》就有防己黄芪汤治“风湿脉浮,身重汗出恶风”。《外台》云“治风水,脉浮为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸”。日人吉益东洞《药证》谓“黄芪,主治肌表之水”,可见他看到了仲景用黄芪的法门,但专谓主治肌表之水。黄芪可利水消肿,利小便,凡肌表之水气,皆可祛湿利水。

《伤寒论》不用黄芪,《金匮要略》罕见四逆[12],可见黄芪是内伤杂病的用药。史锁芳教授常谓之“药自古有之,而疑而不用,过皆在用药之人”。岳美中先生云“黄芪之于神经系统疾患之瘫痪麻木消削肌肉等确有效,且大症必须从数钱至数两,为一日量,持久服之,其效乃显”[12]。黄芪以10~30 g为常用范围,大剂量可达120 g甚至更多。黄芪须多服久服方能见效[13]。笔者曾见史锁芳教授运用生、炙黄芪联合至300 g配伍其他中药治疗长期卧床合并肺部感染、中风后遗症的验案。

3 黄芪禁忌

黄芪禁忌:阴虚身热者勿用;表实有热,积滞痞满者忌;上焦热甚,下焦虚寒,及患者多怒,肝气不和,痘疹血分甚者,均忌。若使用不当,用量者可导致胃满腹胀,食欲减退,头昏潮热等不良反应的产生。朱震亨曰“黄芪,补元气,肥白而多汗者为宜,若面黑形实而瘦者,服之令人胸满,宜以三拗汤泻之”。史锁芳教授在临床上反复强调对于肌肉坚紧,平时易于咽喉红肿疼痛,大便秘结者、气实多怒者慎用或少用。对于一剂药,黄芪用量大于60 g,史锁芳教授常配伍使用陈皮、六曲、麦芽健运脾胃,以防碍胃之嫌,同时加用黄芩、桑白皮、紫苏子制约黄芪生热升火之性[14]。

4 病例举例

患某,男性,72岁,2009年11月20日初诊。患者既往有慢性支气管炎、肺气肿并发长期慢性肺部感染病史多年,曾因季节变换或气温骤降等因素,多次住院治疗。因近日气温变化,喘息胸闷不适加重,动辄加重,面色无华,少气懒言,精神不振,声低,咳嗽咯痰,痰少色白,不易咯出,纳谷乏味,大便秘结,双下肢稍肿,苔白腻,质暗红,脉濡细弱。予以急查胸部CT:慢性阻塞性肺气肿伴有炎症,右侧胸膜增厚,左肺肺大泡。中医诊断:肺胀。西医诊断:慢性阻塞性肺疾病伴感染。病机辨为肺脾气虚,痰热内蕴,肺失宣降,瘀血内停,腑气不通。治以益气补肺,健脾化痰佐以活血通便。具体中药如下:炒党参15 g,茯苓20 g,炒白术15 g,陈皮15 g,炙甘草5 g,生、炙黄芪各40 g,紫苏子10 g,紫苏叶10 g,法半夏10 g,乌梅10 g,桑白皮15 g,黄芩6 g,木香10 g,砂仁5 g(后下),全瓜蒌20 g,薤白10 g,丹参30 g,桃仁10 g,六曲10 g,山药30 g,莪术10 g。14剂,水煎服,每日1剂,每日3次。12月5日复诊,患者诉精神好转,纳食开,胸闷气喘难以顿消,喉间痰减少,浮肿消失,胃脘无不适,大便调,舌苔微腻,质暗红,脉濡细弱。效不更方,与上方增生、炙黄芪各100 g,加葶苈子15 g,大枣10 g,厚朴15 g,枳实10 g,桂枝10 g,生甘草15 g。14剂,水煎服,每日1剂,每日3次。12月20日三诊,诉服药后气喘顿减,痰明显减少,纳食尚可,唯活动后仍有乏力、气短,但较前减轻,舌淡苔微腻,脉细弱。继续守原方,予以增生、炙黄芪各120 g,加熟地黄30 g,紫河车10 g,莱菔子10 g,20剂。患者诉较前明显好转。后以此为基础方,制成膏方巩固疗效。

按:患者年届七旬,患慢阻肺数载,多表现为咳、痰、喘,此次因气候变化,受凉引起。结合患者病证,考虑肺脾气虚,痰热内蕴,肺失宣降,瘀血内停,腑气不通。方中大剂量黄芪补益脾胃,大建中土,参苏饮补肺化痰,调理体质之虚;六君子汤联合二陈汤健脾化痰消食。选用用张锡纯《医学中衷参西录》要药对山药配莪术,既能消食化滞,又能活血,丹参、桃仁加强活血之功。桑白皮、黄芩既能清肺化痰,又能限制黄芪生热升火之性。因肺失宣降,气机上逆,当降气利肺,加之肺与大肠相表里,肺气不畅,腑气不通,存在肠腑实证,故予下气利肺之药,既能调和肺气,又能通腑祛积,故用瓜蒌薤白半夏汤。二诊患者诸症皆减,唯气喘为甚,当开泄平喘,益气化痰,加用葶苈大枣汤、枳实薤白桂枝汤泄肺豁痰,宽胸降气平喘。选用大剂量生甘草,因现代研究已证明甘草与糖皮质激素在化学机构相似[15],有直接肾上腺皮质激素样作用。三诊旨在乘热打铁,虑久病及肾,补益脾肾,巩固疗效。后期以膏方缓图之。整方法中有法、方中套方、步步为营、方正合拍,故获效验。

总之,结合历代医家对黄芪的论述,有利于提高黄芪在临床上应用的范围,尤其在肺系疾病中运用认识。以上为笔者总结史锁芳教授运用大剂量黄芪临床经验,意在与同道共同探讨黄芪在临床上的运用价值,服务于广大患者,使医者在临证中运用黄芪得心应手。

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[2] 邹澍.本经疏证[M].海口:海南出版社,2009:70.

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[4] 黄宫绣.本草求真[M].北京:学苑出版社,2011:54.

[5] 陈修园.神农本草经读[M].福州:福建科学技术出版社,2007:12.

[6] 黄煌.张仲景50味药证[M].北京:人民卫生出版社,2004:96.

[7] 倪朱谟,郑金生.本草汇言[M].北京:中医古籍出版社,2005:108.

[8] 张景岳.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社,1991:386.

[9] 王纶.名医杂著[M].南京:江苏科技出版社,1995:31.

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[13]黄煌.黄芪[J].中国社区医师,2002,18(13):34.

[14]史锁芳.慢性阻塞性肺病中西医结合治疗[M].北京:人民卫生出版社,2013:183.

[15]刘华平.史锁芳教授应用大剂量甘草治疗支气管哮喘经验[J].中医学报,2010,25(147):230.

R249.8

A

1004-745X(2016)12-2265-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.017

2016-04-19)

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