史锁芳教授运用大剂量黄芪临床经验

2016-01-30李兆荣刘华平

中国中医急症 2016年12期

关键词：肺系肺病黄芪

李兆荣刘华平吴涛

（江苏省溧阳市中医院，江苏溧阳 213300）

·薪火传承·

史锁芳教授运用大剂量黄芪临床经验

李兆荣刘华平吴涛

（江苏省溧阳市中医院，江苏溧阳 213300）

本文旨在介绍史锁芳教授运用大剂量黄芪的临床经验。结合中医本草古籍，分析史锁芳教授运用大剂量黄芪的缘由，提出临床使用黄芪的体质类型、使用禁忌。

黄芪慢性阻塞性肺病史锁芳中医治疗

史锁芳教授系江苏省中医院呼吸科主任中医师，博士生导师，师从国医大师周仲瑛，为全国优秀中医临床人才培养对象，江苏省优秀中青年中医临床人才，江苏省中医药领军人才培养对象。史锁芳教授从医30余载，精研中医经典，深究本草书籍，在运用黄芪治疗肺系疾病积累了丰富的经验。笔者有幸侍诊于侧，现将史锁芳教授临床使用黄芪经验浅述如下。

1 黄芪功效

黄芪是为豆科植物黄芪或内蒙黄芪等的干燥根［1］，其入肺、脾经，味甘性微温，功能助卫气，固皮表，补中气，升清气，利水消肿，托疮毒，利小便。黄芪是临床上应用广泛的一种补药，也是临床上呼吸科常用中药。史锁芳教授根据古代文献记载，结合自身的临床体会，反复推敲、反复验证，总结出黄芪在肺系临床上用药经验。认为黄芪对于肺系疾病，尤其是慢性阻塞性肺疾病有强适应症。不仅要长期用，而且要大剂量临床运用。

2 运用黄芪原因

因慢性肺系疾病，长期呼吸肌大量做功，能量大量消耗，加之胃肠道瘀血，病患纳食不佳，代谢大于合成，营养失衡，患者常有体质羸弱，动辄气喘，少气懒言，声低疲乏，脉濡弱无力的表现。在临床上看很多慢性肺病的患者都表现为骨瘦如柴、大肉陷下。《本经疏证》“黄芪，直入中土而行三焦，故能内补中气，则谓《本经》所谓补虚，《别录》所谓补丈夫虚损、五痨羸瘦，益气也”［2］；《本草正义》载“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾胃虚弱，清气下陷最宜”［3］；《本草求真》载“黄芪，入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最，是以有芪之称”［4］，陈修园其著作《神农本草经读》曰“黄芪入脾而主肌肉，入肺而皮毛也……其曰补虚者，是总结上文诸症（大风癞疾、五痔鼠瘘），久而致虚，此能补之，非泛言补益之品”［5］。可见，黄芪补益中焦，提升清气之功，在长期慢性肺病中有很好的适应症。对于急性衰弱病，虽无救亡于顷刻像附子那样剽悍劲急的力量，但对于慢性衰弱病长期缓图之，却有很好的疗效。

肺主皮毛，脾主肌肉，肺系疾病多伴有气虚或卫气不固，脾胃虚弱或中阳不足。患者表现为面色黄白或黄红隐隐，或黄黯，缺乏光泽，肌肉松软，目无精彩，腹壁软弱无力，平时易出汗，畏风，遇风冷易于过敏，鼻塞，咳喘，感冒，大便便溏，不成形，多能食，贪食，但依然乏力，类似于《金匮要略》中“尊荣人”，现代中医名家黄煌教授称之为“黄芪体质”［6］。李杲曰“《灵枢》云，卫气者，所以温分肉而充皮肤，肥腠理而司开合。黄芪既补三焦，实卫气，与桂同功，特比桂甘平”。《本草汇言》载“黄芪，补脾健脾，实卫敛汗，驱风运毒之药也。故阳虚之人，自汗频来，乃表虚而腠理不密也，黄芪可以实卫而敛汗；伤寒之证，行发表而邪汗不出，乃里虚而正气内乏也，黄芪可以济津以助汗；贼风之疴，偏中血脉，而手足不随者，黄芪可以荣筋骨；痈疡之脓血内溃，阳气虚而不愈者，黄芪可以生肌肉；又阴疮不能起发，阳气虚而不溃者，黄芪可以托脓毒”［7］。黄芪可助卫气，固肌表，补中焦，使得卫气固，肌表实，中焦安，很好的阻断了肺系疾病的始动因素，防止或减缓了肺病的发生及恶化。是谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意，有上工治病之风。

肺系病以咳、痰、喘为主要表现，多由饮食不节，嗜烟好酒，熏灼肺胃或过食肥厚辛辣，脾胃受伤，脾失健运，痰浊内生，上干于肺而导致咳嗽、喘证、哮证、肺胀等肺系病症。肺病日久，肺气虚馁且失所主，必盗母气补救。而肺失宣降，气机郁逆影响中气之升降。如斯则中虚失运，精微不化，乏于升降，则势必会出现脾胃运纳失常之象，如痰多，纳差，乏力，腹胀等。另外，肺系疾病治疗过程中，常需使用抗菌素之类药物，而其使用不当，极易损失脾胃，故肺疾尤须顾忌脾胃。明代张景岳曰“凡欲察病者，必须先察胃气，凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑”［8］。《名医杂著》载“脾胃俱虚，纳化皆难，元气斯弱，百邪易侵”［9］。李杲亦论之“脾胃之气伤，而元气亦不能充，而诸病之由生也”［10］。张仲景则在《金匮要略》中明确提出“四季脾旺不受邪”的著名论点，说明只要脾胃之气充沛，则邪不可侵，减轻肺系病情，防止其恶化。黄芪入肺、脾经，可补中气，益脾胃，健脾化痰之功。因此在肺系疾病治疗过程中，当健补脾胃之法善后巩固，有利于肺病的康复［11］。所谓“脾为生痰之源、肺为贮痰之品”是也。李士材提出肺病多由脾胃生，故提出冶痰不理脾胃非其冶也。

对于喘咳日久，迁延不愈，出现肺脾虚弱，水湿内停之慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺间质纤维化、肺源性心脏病及胸膜炎患者，表现为双下肢浮肿，易汗出，全身困重，虚浮，黄芪有很好的药证。《金匮要略》就有防己黄芪汤治“风湿脉浮，身重汗出恶风”。《外台》云“治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。日人吉益东洞《药证》谓“黄芪，主治肌表之水”，可见他看到了仲景用黄芪的法门，但专谓主治肌表之水。黄芪可利水消肿，利小便，凡肌表之水气，皆可祛湿利水。

《伤寒论》不用黄芪，《金匮要略》罕见四逆［12］，可见黄芪是内伤杂病的用药。史锁芳教授常谓之“药自古有之，而疑而不用，过皆在用药之人”。岳美中先生云“黄芪之于神经系统疾患之瘫痪麻木消削肌肉等确有效，且大症必须从数钱至数两，为一日量，持久服之，其效乃显”［12］。黄芪以10～30 g为常用范围，大剂量可达120 g甚至更多。黄芪须多服久服方能见效［13］。笔者曾见史锁芳教授运用生、炙黄芪联合至300 g配伍其他中药治疗长期卧床合并肺部感染、中风后遗症的验案。

3 黄芪禁忌

黄芪禁忌：阴虚身热者勿用；表实有热，积滞痞满者忌；上焦热甚，下焦虚寒，及患者多怒，肝气不和，痘疹血分甚者，均忌。若使用不当，用量者可导致胃满腹胀，食欲减退，头昏潮热等不良反应的产生。朱震亨曰“黄芪，补元气，肥白而多汗者为宜，若面黑形实而瘦者，服之令人胸满，宜以三拗汤泻之”。史锁芳教授在临床上反复强调对于肌肉坚紧，平时易于咽喉红肿疼痛，大便秘结者、气实多怒者慎用或少用。对于一剂药，黄芪用量大于60 g，史锁芳教授常配伍使用陈皮、六曲、麦芽健运脾胃，以防碍胃之嫌，同时加用黄芩、桑白皮、紫苏子制约黄芪生热升火之性［14］。

4 病例举例

患某，男性，72岁，2009年11月20日初诊。患者既往有慢性支气管炎、肺气肿并发长期慢性肺部感染病史多年，曾因季节变换或气温骤降等因素，多次住院治疗。因近日气温变化，喘息胸闷不适加重，动辄加重，面色无华，少气懒言，精神不振，声低，咳嗽咯痰，痰少色白，不易咯出，纳谷乏味，大便秘结，双下肢稍肿，苔白腻，质暗红，脉濡细弱。予以急查胸部CT：慢性阻塞性肺气肿伴有炎症，右侧胸膜增厚，左肺肺大泡。中医诊断：肺胀。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病伴感染。病机辨为肺脾气虚，痰热内蕴，肺失宣降，瘀血内停，腑气不通。治以益气补肺，健脾化痰佐以活血通便。具体中药如下：炒党参15 g，茯苓20 g，炒白术15 g，陈皮15 g，炙甘草5 g，生、炙黄芪各40 g，紫苏子10 g，紫苏叶10 g，法半夏10 g，乌梅10 g，桑白皮15 g，黄芩6 g，木香10 g，砂仁5 g（后下），全瓜蒌20 g，薤白10 g，丹参30 g，桃仁10 g，六曲10 g，山药30 g，莪术10 g。14剂，水煎服，每日1剂，每日3次。12月5日复诊，患者诉精神好转，纳食开，胸闷气喘难以顿消，喉间痰减少，浮肿消失，胃脘无不适，大便调，舌苔微腻，质暗红，脉濡细弱。效不更方，与上方增生、炙黄芪各100 g，加葶苈子15 g，大枣10 g，厚朴15 g，枳实10 g，桂枝10 g，生甘草15 g。14剂，水煎服，每日1剂，每日3次。12月20日三诊，诉服药后气喘顿减，痰明显减少，纳食尚可，唯活动后仍有乏力、气短，但较前减轻，舌淡苔微腻，脉细弱。继续守原方，予以增生、炙黄芪各120 g，加熟地黄30 g，紫河车10 g，莱菔子10 g，20剂。患者诉较前明显好转。后以此为基础方，制成膏方巩固疗效。

按：患者年届七旬，患慢阻肺数载，多表现为咳、痰、喘，此次因气候变化，受凉引起。结合患者病证，考虑肺脾气虚，痰热内蕴，肺失宣降，瘀血内停，腑气不通。方中大剂量黄芪补益脾胃，大建中土，参苏饮补肺化痰，调理体质之虚；六君子汤联合二陈汤健脾化痰消食。选用用张锡纯《医学中衷参西录》要药对山药配莪术，既能消食化滞，又能活血，丹参、桃仁加强活血之功。桑白皮、黄芩既能清肺化痰，又能限制黄芪生热升火之性。因肺失宣降，气机上逆，当降气利肺，加之肺与大肠相表里，肺气不畅，腑气不通，存在肠腑实证，故予下气利肺之药，既能调和肺气，又能通腑祛积，故用瓜蒌薤白半夏汤。二诊患者诸症皆减，唯气喘为甚，当开泄平喘，益气化痰，加用葶苈大枣汤、枳实薤白桂枝汤泄肺豁痰，宽胸降气平喘。选用大剂量生甘草，因现代研究已证明甘草与糖皮质激素在化学机构相似［15］，有直接肾上腺皮质激素样作用。三诊旨在乘热打铁，虑久病及肾，补益脾肾，巩固疗效。后期以膏方缓图之。整方法中有法、方中套方、步步为营、方正合拍，故获效验。

总之，结合历代医家对黄芪的论述，有利于提高黄芪在临床上应用的范围，尤其在肺系疾病中运用认识。以上为笔者总结史锁芳教授运用大剂量黄芪临床经验，意在与同道共同探讨黄芪在临床上的运用价值，服务于广大患者，使医者在临证中运用黄芪得心应手。

［1］江苏新医学院.中医药大辞典［M］.上海：上海人民出版社，1977：2036.

［2］邹澍.本经疏证［M］.海口：海南出版社，2009：70.

［3］张德裕.本草正义［M］.北京：中国中医药出版社，2015：8.

［4］黄宫绣.本草求真［M］.北京：学苑出版社，2011：54.

［5］陈修园.神农本草经读［M］.福州：福建科学技术出版社，2007：12.

［6］黄煌.张仲景50味药证［M］.北京：人民卫生出版社，2004：96.

［7］倪朱谟，郑金生.本草汇言［M］.北京：中医古籍出版社，2005：108.

［8］张景岳.景岳全书［M］.北京：人民卫生出版社，1991：386.

［9］王纶.名医杂著［M］.南京：江苏科技出版社，1995：31.

［10］李杲.脾胃论［M］.北京：人民卫生出版社，1976：74.

［11］史锁芳.肺系疾病从脾胃论治的探讨［J］.南京中医药大学学报，1998，14（6）：323.