脱细胞真皮基质在乳腺癌I期假体植入术中的应用

董建宇，延 艳，刘民锋，郭昭泽，郭婧昀，叶长生

南方医科大学南方医院乳腺科，广州 510515



·综 述·

脱细胞真皮基质在乳腺癌I期假体植入术中的应用

董建宇，延 艳，刘民锋，郭昭泽，郭婧昀，叶长生

南方医科大学南方医院乳腺科，广州 510515

假体植入术是乳腺癌患者术后进行乳房重建的主要选择，近年来，在欧美脱细胞真皮基质在假体植入术中已经得到广泛应用。本文主要就脱细胞基质的生物学特性、应用历史、种类、手术操作技术和术后并发症进行简要综述。

脱细胞真皮基质；乳腺癌；假体

ActaAcadMedSin，2016,38(5)：607-610

乳腺癌是全世界女性发病率最高的恶性肿瘤[1]，全球肿瘤流行病统计数据(GlOBOCAN 2012)发布的结果显示，2012年全球估计新发乳腺癌1 671 149例[2- 3]，美国癌症学会预测2015年美国将新发乳腺癌292 130例[4]。越来越多的患者选择接受术后乳房重建，包括自体组织重建或者假体。目前，基于假体的术后重建已成为患者的主要选择，据美国整形外科医师学会统计，2014年在美国有102 215名患者接受术后重建，其中使用扩张器或假体者83 149例，占81.35%[5]。传统手术是将假体植入胸大肌后间隙，通常乳房重建需要的假体体积较大，胸大肌难以完全覆盖假体，此外，由于术中不能实现乳房下皱襞的重建，美容效果不佳。近年来，脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix，ADM)的出现为解决这一难题带来了希望，术中利用ADM加宽和延长胸大肌，扩大胸大肌后间隙，可以达到假体全覆盖，术中重建乳房下皱襞，美容效果好。目前ADM得到广泛应用，但国内文献报道不多。本文总结了近年来ADM在乳腺癌Ⅰ期假体植入术中的应用进展。

ADM的特性和种类

ADM是应用组织工程学技术，将供体皮肤经过脱细胞技术处理，去除能引起人体排斥反应的抗原成分，保留细胞外基质和三维骨架结构，为宿主细胞的生长提供场所。细胞外基质为胶原纤维和弹性纤维组成的网状结构，具有良好的机械力学性能。植入人体后，ADM成为宿主细胞生长黏附的底物，周围组织会逐渐长入基质骨架中，并形成新生血管，ADM与周围组织可有效融合，在组织和形态上保持相对一致。乳腺癌I期假体植入术中，ADM可以用来延长和加宽胸大肌，将胸大肌断端与胸壁固定，起到类似于肌腱的作用[6]。Wainwright等[7- 8]研究发现，术后2周宿主成纤维细胞便长入ADM中，5～8周宿主胶原开始置换ADM原有胶原。Venturi等[9]对65例已经接受乳腺癌Ⅰ期扩张器植入术的患者进行研究，在行Ⅱ期手术将扩张器置换为永久假体时，对前20例患者术中进行ADM部位活检，可以发现ADM基质骨架中新生血管形成、胶原沉积和宿主成纤维细胞浸润。2013年Baxter[10]报道了1例ADM联合假体进行乳房重建的患者，术后随访12年，患者要求更换假体，置换术中对ADM部位进行手术活检，肉眼下可见ADM与周围组织融合，病理检查发现ADM具有与筋膜相似的胶原纤维排列，有细胞浸润和血管的生成。2014年Parvizi等[11]首次报道利用超声造影技术，术后1个月时即可发现ADM及周围组织呈明显均匀强化，提示新生血管形成。

目前，市场上主要有人源性、猪源性和牛源性3种ADM补片，应用较多的为：(1)人源性：AlloDerm(U.S. LifeCell Co. Ltd.)、AlloMax (U.S. CR Bard Davol Co. Ltd.)、FlexHD (U.S. Ethicon Co. Ltd.)、RENOV 瑞诺(北京清源伟业公司)、J- 1(北京桀亚莱福生物技术有限责任公司)；(2)猪源性：XenoDerm(江苏启东生物研究所)[12- 16]。

ADM的优势和应用历史

传统术式是将假体植入胸大肌后间隙，假体上部可被胸大肌覆盖，外下部往往不能，可通过提拉前锯肌和部分腹外斜肌筋膜，实现与胸大肌外下缘吻合，覆盖假体，也可不提拉肌肉直接将假体下极暴露在皮下[17]。为保持与健侧乳房对称，植入的假体体积往往超过胸大肌后间隙的大小，植入后肌肉组织被过度拉伸、变薄，肌肉张力大，有时甚至形成假体疝。患者多会出现胸部压迫感，术后假体位置相对固定，不能呈现自然乳房下皱襞形态，美容效果不佳。采用ADM加宽和延长胸大肌，可以增加胸大肌后间隙，达到假体的有效覆盖，还可以重建乳房下皱襞，术后乳房呈现自然形态，美容效果好[18]。

1992年ADM最早应用于烧伤患者，1994年开始用于整形修复外科[7- 8]。在乳腺整形方面，Duncan[19]于1998年在假体植入术术后出现水波纹患者中使用，效果满意。2005年,Breuing等[20]报道在10名乳腺切除术患者中使用ADM，疗效满意。目前在欧美ADM在乳腺癌Ⅰ期假体植入术中已得到广泛应用。

2007年，邵文辉等[21]报道129例患者在隆乳术中应用ADM，术后无排斥反应。2011年，曾昂等[22]报道使用ADM对10例患者进行术后即刻乳房重建。2011年，穆大力等[23]报道利用ADM联合假体进行聚丙烯水凝胶取出术后乳房形态的修复。白明等[14]和龙笑等[15]分别报道利用ADM进行聚丙烯酰胺水凝胶取出术后继发乳房畸形的矫正。2014年，张琼阁等[16]报道利用ADM联合硅胶假体和背阔肌肌皮瓣进行Poland综合征患者的乳房再造。整体来讲，国内报道有限，ADM尚未在乳腺癌Ⅰ期假体植入术中得到广泛应用。

手术操作技术

术前标记双侧乳房下皱襞，切除乳腺后，分离胸大肌后间隙，离断胸大肌下缘和外侧的附着点，沿标记线将ADM补片与胸壁用可吸收线缝合，重建乳房下皱襞，ADM外侧缝合于前锯肌筋膜直至腋前线，向内上反折补片，并与胸大肌断端间断缝合，建立胸大肌-补片下间隙，置入大小适合的自然型假体，缝闭胸大肌-补片下间隙，放置引流管，引流管接负压吸引器。术后口服抗生素直至拔除引流管。以Alloderm补片为例，有多种型号可供选择，推荐使用厚度为0.79～1.78 mm，4～6 cm ×14～16 cm大小补片[9，20]。

为预防感染，Venturi等[9]建议使用ADM前在抗生素溶液中浸泡3 min，可选择1L生理盐水+1 g头孢唑林+80 mg庆大霉素+50 000 U杆菌肽配置溶液，植入假体前，用抗生素溶液冲洗胸大肌-补片下间隙，假体在抗生素溶液充分浸泡，术中更换无菌手套。手术结束前，在乳房上极和下极分别放置引流管，上方引流管术后1周左右拔除，下方引流管当引流量少于30 ml/24 h时拔除，Caputo等[18]建议手术结束缝合皮肤前修整皮缘，降低术后切口愈合不良的发生率，术后2根引流管1根放在胸大肌-补片下间隙内假体下方，1根沿乳房下皱襞置于皮下，术后引流量少于30 ml/24 h时拔除引流管。

术后限制上肢活动4～6周，在此期间不能手提超过4.5 kg重物，术后4周开始假体按摩，避免术后出现包膜挛缩[24]。

ADM手术并发症

国外文献报道使用ADM辅助进行乳腺癌Ⅰ期假体植入术，术后主要并发症为皮下积液、血肿、感染、切口愈合不良、假体取出等，并发症总体发生率为3.9%～10.9%[25- 30]。与传统术式相比，使用ADM后手术并发症是否增加各家报道不一。2015年Colwell等[24]对331例使用ADM行乳腺癌Ⅰ期假体植入术患者的分析结果显示，其术后并发症与传统手术无显著差异。

术后皮下积液最为常见，积液可导致术后疼痛、切口愈合时间延长、皮瓣坏死、术后感染增加，甚至导致假体取出[18，31]，皮下积液发生的原因尚不明确，可能与患者年龄、体重指数、乳腺大小、电刀的使用相关[18]。

术后假体取出率各家报道不一，2012年Ho等[32]的荟萃分析结果显示，使用ADM的假体取出率为5.1%，高于传统手术。2015年，Barber等[33]回顾性分析了147例行ADM辅助乳腺癌Ⅰ期假体植入术患者的临床资料，术后平均随访687 d(86～1583 d)，术后3个月假体取出率为9.5%，1年取出率为15.5%；对假体取出相关因素进行分析，结果显示假体取出主要与吸烟、术后放疗和切口选择相关，与手术医生、补片类型、化疗、体重指数、假体体积无关。

讨论和展望

与利用背阔肌肌皮瓣、横行腹直肌肌皮瓣等自体组织进行乳腺癌术后重建的方法相比，ADM联合假体进行乳腺癌术后Ⅰ期重建，减少了手术创伤，缩短了术后恢复时间。相比较于传统假体植入术，ADM的使用可以完全覆盖假体、重建乳房下皱襞，术后乳房呈现自然形态，美容效果好。临床上，ADM的使用没有非常严格的限制，只要患者有使用假体进行乳房重建的愿望，都可以考虑使用ADM。但是对于吸烟、糖尿病、既往接受过其他移植手术的患者，由于这些因素可能会影响切口的愈合，增加手术并发症，建议患者审慎选择[24，33]。

在欧美，ADM已经在乳腺癌术后重建领域得到广泛应用，与传统术式相比，ADM的使用可能会增加术后皮下积液、感染、假体取出等发生的几率，各项研究对ADM是否会增加术后并发症报道结果不一，目前尚存在争议。正如麻省总医院Colwell[24]所言，ADM辅助乳腺癌Ⅰ期假体植入术存在学习曲线，随着手术例数的增加，术后并发症发生率会逐渐减少。将来，我们期待更多高质量多中心随机对照研究，对ADM在乳腺癌Ⅰ期假体植入术中的使用进行评价。

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Use of Acellular Dermal Matrices in One-stage Implant-based Breast Reconstruction

DONG Jian-yu，YAN Yan，LIU Min-feng，GUO Zhao-ze，GUO Jing-yun，YE Chang-sheng

Breast Center，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China

YE Chang-sheng Tel：020- 62787172，E-mail： ycsnfyy@163.com

Implant-based breast reconstruction is the most common choice in breast cancer patients. Recently，the acellular dermal matrix (ADM) technique has been widely used in implant-based breast reconstruction in the western countries. This article briefly reviews the biological characteristics，history，types，surgical techniques，and postoperative complications of ADM.

acellular dermal matrix； breast cancer； implant

广东省科技计划项目(2013B010404023)Supported by the Science and Technology Planning Project of Guangdong Province，China(2013B010404023)

叶长生 电话：020- 62787172，电子邮件：ycsnfyy@163.com

R655.8

A

1000- 503X(2016)05- 0607- 04

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.05.021

2015- 07- 09)