封闭式负压引流治疗皮肤大面积缺损伴感染1例

李　萍， 唐秀英， 袁　岚



·病例报告·

封闭式负压引流治疗皮肤大面积缺损伴感染1例

李萍， 唐秀英， 袁岚

关键词：封闭式负压引流； 皮肤缺损； 感染

皮肤缺损是临床常见的急性损伤之一。污染较重，面积较大和部分复合组织缺损严重的患者无法Ⅰ期行皮瓣和植皮修复，可为Ⅱ期手术治疗创造条件［1］。近日我科应用封闭式负压引流（vacuum-assisted closure， VAC）技术治疗1例皮肤大面积缺损伴重度软组织感染的患者，并配合有效的护理措施，取得良好的疗效，报道如下。

1　临床资料

患者男，43岁。因“车祸伤11 d，反复发热，皮肤巩膜黄染5 d”，于2014年10月24日入院。2014年10月13日遇车祸致全身多处损伤伴骨折，双臀部、骶尾部、右侧大腿上段大面积皮肤软组织挫伤伴感染，高热（39.5 ℃），全身疼痛，当地医院予以清创及右腹部、右髋部、右臀部、右会阴深筋膜间隙化脓性感染切开引流术、右臀部切开引流联合VAC安置术后，出现皮肤巩膜黄染，血清胆红素增高，淀粉酶增高，予以抑制胰液分泌等治疗后无明显缓解。10月22日入我院急诊科，考虑车祸伤致多组织、器官损伤伴感染，予以抗感染、保肝、补液、清创等处理。10月24日收入我科。

入院体格检查，体温37.3℃，脉率92次/min，呼吸21次/min，血压106/62 mmHg，神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜中度黄染，双下肢中度水肿，腰骶部、左外踝皮肤破损伴感染，耻骨联合上、右侧腰肋部、右侧大腿根部可见引流管，右侧上胸部可见深静脉置管，左腹部可见结肠造瘘口。

实验室检查，血常规：血红蛋白106 g/L，白细胞计数10.34×109/L，中性粒细胞0.903，血小板计数379×109/L。纤维蛋白原4.61 g/L，C反应蛋白154.00 mg/L，降钙素原0.48 ng/mL。生化：总胆红素266.7 μmol/L，直接胆红素231.9 μmol/ L，丙氨酸转氨酶（ALT）40 U/L，白蛋白25.2 g/ L，肌酸激酶872 U/L，脂肪酶295 U/L，淀粉酶191 U/L。胸腹部及骨盆三维CT：右侧髋骨粉碎性骨折，周围软组织肿胀、少许积液积气，右侧髋腰肌旁见少许积气，右下腹壁、双侧腹股沟区、盆壁、会阴部软组织肿胀、积液、积气，盆部右侧腹膜后间隙少许积气。胰腺肿胀，以体尾部为主，轮廓毛糙，周围可见片状渗出，左侧肾前、侧筋膜增厚，肠系膜稍模糊，壁腹膜稍增厚，创伤性胰腺炎，腰2～4椎体后软组织肿胀，少许积气；双侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚，双肺下叶少许不张。

诊断“双臀部、骶尾部、右侧大腿上段大面积皮肤软组织挫伤伴感染”、“右侧下腹部、肛周皮肤裂伤伴感染”、“左外踝挫伤伴感染”、“肛管部分脱落”、“双肺挫伤伴感染”、“创伤性胰腺炎”、“黄疸原因待查”等。入院当日继续予万古霉素800 mg、头孢哌酮-舒巴坦3 g均每12小时1次抗感染治疗。10月27日在全麻下行右侧腹股沟区及双侧臀部创面扩创联合VAC。手术后当晚，患者出现高热，体温为39.2℃，诉伤口疼痛，予以退热、补液、抽血培养等处理，10月28日晨体温恢复正常，考虑患者目前感染情况严重，需加强抗感染及营养支持治疗，10月29日抗菌药物调整为亚胺培南-西司他丁500 mg每8小时联合万古霉素800 mg每12小时1次抗感染。继续保持创面干燥抗感染，加强创面换药，加强营养支持，予补充人血白蛋白和丙种球蛋白、补液、保肝、护胃等对症治疗。11月12日，患者右侧髋骨上及臀部创面分泌物涂片革兰染色未查见细菌；右侧髋骨上及臀部创面分泌物涂片抗酸染色未查见抗酸杆菌，培养无细菌生长，体温已正常，血象正常，换药时伤口干燥，少许分泌物，伤口肉芽组织新鲜，无脓性分泌物附着，更换抗菌药物为万古霉素800 mg 每12小时1次联合头孢哌酮-舒巴坦3 g每8小时1次抗感染治疗，各引流管引流通畅，右侧臀部创面恢复良好，左侧臀部创面较大，仍存在腔隙，右侧腹股沟区创面仍较大，无腔隙，创面继续使用VAC治疗。经过6周VAC治疗，患者右侧臀部及右侧腹股沟区已无腔隙，恢复良好；左侧臀部创面缩小，已无腔隙，创面肉芽组织平坦、新鲜、毛细血管丰富，创面无明显水肿，无分泌物，无感染现象，为再次手术创造了条件。患者于12月8日转往烧伤整形科继续治疗。

采用VAC方法和步骤：严格清创，去除异物及污染严重的坏死组织；直接将与创面大小相一致的网状开孔泡沫聚合物敷料置于创面，不留无效腔，使材料与创面充分密合接触，带有吸盘的引流管吸附于黑色敷料。用3 M透性粘贴薄膜封闭整个创面，保证创面封闭，连接便携式VAC负压引流器（便携式VAC无需连接中心负压，接通电源后直接调节机器即可），根据引流量的多少来制定换药的时间。引流量较多时，1周左右换药1次，随着引流量的减少，可1～2周换药1次，每次换药都严格遵循上述方法。

2　讨论

VAC由美国外科医生ARGENTA等［2］在1997年首创提出。是指用含有引流管的泡沫聚合物敷料覆盖或填充皮肤或软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，通过负压来促进创面愈合的一种治疗方法。VAC的原理为密封覆盖的半透膜具有“分子阀门”效应，可持续15 d安全地粘贴在创面皮肤上，创面中坏死组织分解的腐臭气体能够渗透到薄膜外，薄膜外的空气、细菌不能透过这种薄膜进入创面内，防止交叉感染。黑色敷料使引流物分割和塑型后引出，不容易堵塞引流管，从而产生高效引流作用，将创面渗出物及时清除，保证创面清洁［3］，VAC的负压可达140～600 mmHg，大大高于一般引流瓶的负压（＜50 mmHg）［4］。VAC负压引流能保护覆盖创面，创造一个独特的伤口愈合环境，加快伤口的愈合过程，减少浮肿，为伤口愈合做好创面准备，并促进肉芽组织的形成以及去除坏死组织，减少细菌入侵，有效防止感染，持续负压吸引能有效清除坏死组织及积血，透明薄膜有利于医护人员对创面的观察［2］。便携式VAC负压引流器不需连接中心负压，使用方便，减少了管道的连接，增加了患者床旁整洁，大大减轻了医护人员的工作量，减少换药次数的同时避免了换药时创面造成患者及家属视觉上的心理负担、恐惧以及换药时带来的痛苦［5］。不足之处就是每换一次药，及更换一次引流袋材料费较贵，但是在有条件的情况下使用VAC能大大缩短患者住院及卧床时间，减少并发症的发生［4］，为后续治疗创造条件。

参考文献：

［1］梁晓青.负压封闭引流治疗损伤感染创面的护理观察 ［J］.河南外科学杂志，2012，18（1）：122-124.

［2］ARGENTA LC，MORYKWAS MJ. Vacuum-assisted closure：A new method for wound control and treatment：clinical experience［J］. Ann Plast Surg， 1997， 38（6）：563-576.

［3］张文君，曹艳红，张春蕾，等.负压引流闭合术（VSD/VAC）治愈慢性伤口1例［J］.社区卫生保健，2008，7（4）：304-304.

［4］裘华德，宋九宏.负压封闭技术 ［M］.北京：人民卫生出版社，2003：50-122.

［5］叶宇瑶. VAC负压引流技术在肢体缺损并感染伤口中的应用效果观察［J］.全科护理，2009，7（4）：873-874.

中图分类号：R378.3

文献标识码：D

文章编号：1009-7708（2016）03-0377-02

DOI：10.16718/j.1009-7708.2016.03.023

收稿日期：2015-04-24 修改日期：2015-12-10

作者单位：四川大学华西医院感染病中心，成都 610041。

作者简介：李萍（1984—），女，本科，护师，从事感染科临床护理工作。

通信作者：袁岚，E-mail：yuanlan68@163.com。

One case of infection in a patient receiving vacuum-assisted closure treatment due to large area of skin defect

LI Ping， TANG Xiuying， YUAN Lan. （Infectious Disease Center， West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041， China）