从邪正关系探讨冠心病介入术后治疗策略

2016-01-30云程丑夫黄河刘建和吴亦之王

中国中医急症 2016年10期

关键词：邪气正气冠脉

龙云程丑夫黄河刘建和吴亦之王敏

（1．湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007；2．湖南省湘潭市中心医院，湖南湘潭411100）

·临证体会·

从邪正关系探讨冠心病介入术后治疗策略

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（1．湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007；2．湖南省湘潭市中心医院，湖南湘潭411100）

从中医邪正关系的角度，探讨冠心病介入治疗术后出现的正胜邪退、邪退正损、邪胜正衰的邪正变化，对经皮冠状动脉介入（PCI）治疗相关并发症如无复流、围术期心肌损伤、支架内再狭窄、支架内血栓形成等从邪正关系进行阐述，探讨中医药相应的治疗策略。

冠心病介入术后邪正关系中医药

冠心病的治疗主要包括药物治疗，经皮冠状动脉介入（PCI）及外科治疗等。近年来，PCI在我国得到了迅速发展，甚至一些县级医院也已开展了介入治疗，介入治疗量逐年增加，与PCI治疗相关的问题如无复流、围术期心肌损伤、支架内再狭窄、支架内血栓形成等相当普遍，处理却仍较棘手，影响到手术治疗效果。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》曰“阳微阴弦，即胸痹而痛”。“阳微”指寸脉微，上焦阳气亏虚，即正气不足；“阴弦”指下焦阴寒内盛，即邪气亢盛，邪气侵入，正不胜邪，故发生心痛［1］，这是从正邪关系角度对冠心病发病的阐述。胸痹心痛主因心脉闭塞不通引起。《灵枢·五邪》篇曰“邪在心，则病心痛”。借助现代仪器，如运用冠脉内超声或光学相干断层扫描，发现病邪主要为冠脉斑块。预防动脉粥样硬化斑块的形成或消除已形成的斑块，是中西医治疗冠心病的主要手段。冠心病介入治疗［2］是运用微创的方法，通过球囊扩张，或旋磨祛除血管内斑块，植入支架，解除狭窄病变，这是祛除病邪的重要方法，但祛邪这一过程中，可能会伤及正气，致使邪正关系发生变化。在介入治疗后，冠心病邪正关系一般发生了如下3种变化。本文从中医邪正关系角度来讨论PCI术后病变特点及治疗策略。

1 正胜邪退

即邪气已去，正气未伤。运用介入的方法，祛除了冠脉内病邪，如旋磨钙化斑块，挤压斑块至血管壁，或抽吸血栓，植入支架，解除冠脉狭窄，使冠脉前向血流达到TIMIⅢ级，改善了心肌血供，且无介入并发症，未损伤正气。

大部分患者通过介入祛邪，正胜邪退，达到部分或完全血运重建，无心肌损伤，患者胸闷痛等心绞痛症状可得到缓解，治疗效果满意。因介入治疗不能阻止动脉粥样硬化的进程，这类患者术后应注重二级预防，运用中医“治未病”理念［3］，防治动脉粥样硬化斑块。

根据患者本身或介入病变特点，选择了部分血运重建术策略进行治疗的患者，为正胜邪部分祛退，因邪气部分祛除，病变血管已开放，尚有其他未完全开放的血管，虽然邪气以稳定斑块的形式存在，致病性不强，但术后治疗策略仍需注重祛除病邪，“既病防变”，防止病邪深入，病势蔓延。中医药仍重在稳定斑块，如从调节血脂，改善纤维帽厚度，改变脂质斑块的成分等方面着手治疗。

2 邪退正损

即邪气已去，正气受损。通过介入祛邪，邪气已去或部分祛除，患者冠脉血运重建成功，但出现一些相关并发症包括围术期心肌损伤等，致使正气受损。如无复流，虽然病邪已祛除，血络已通，但正邪相争时，病邪已损伤正气，致使气血滞涩不利，心肌细胞得不到灌注而不荣则痛。也有手术本身如指引导丝误操作导致血管穿孔，甚至心包填塞，或指引导管操作失当导致冠脉撕裂，开口形成夹层，或术中出现小分支血管闭塞或血栓形成等均可导致正气受损，术后肌钙蛋白检测多为阳性。

此类患者在PCI术后可能仍有胸闷痛发作，同时伴有乏力，出汗等正气亏虚的表现，或表现为血压下降。对于介入操作失当所致并发症［4］，如指引导管、导丝致冠脉损伤，形成夹层，或血管穿孔至心包填塞等，我们应积极处理并发症，行心包穿刺引流，使用带膜支架覆盖病变，严重者转胸外科治疗。对于穿刺部位血肿［5］，中医认为血肿为离经之血聚于局部，积而不散，可以运用中医外治法，如中药消炎散或金黄散［6］外敷，对血肿消散疗效显著。

PCI术后无复流［7］是介入治疗经常碰到的难题，它是指在冠脉内斑块已被祛除，狭窄已消除的情况下，冠脉出现血流减慢。实为冠脉远端微小血栓阻塞或再灌注损伤等导致的冠脉微循环障碍，系无形之邪阻塞冠脉或正气受损所致，是斑块邪气祛退后微邪留恋与正气受损并存的状态，为本虚标实之证。本虚以心气虚为主；标实为痰、瘀。痰可以有形也可以无形，随气而动，流散无穷。李中梓在《医宗必读》痰饮章中言“痰有……在心经者，名曰热痰”，指出在心的脉络中的“痰”这一病理因素多“痰热互结”。“百病皆生于瘀”“瘀血不去，新血不生”。瘀血一旦产生，既是病理产物又是致病因子，活血化瘀、畅通气血、增加心肌水平供血供氧已经成为中医治疗本病的优势［8］。因痰热和瘀血常常相兼为患，逐邪还应“痰热瘀血同治”，扶正以补益心气为先。所以，补益心气，化痰清热、活血通络法可提高无复流患者的治疗效果。

PCI术后汗证临床较常见，患者反复汗出，频频更衣，有的引发外感，延长住院时间，影响PCI疗效，甚是苦恼。其实此证为邪退正损的表现，冠脉内斑块已祛除，但介入祛邪术中正气受到了损害，虚火内生，阴津被扰不能自藏而外泄形成盗汗。临床按气虚内热论治，运用《兰室秘藏》的当归六黄汤加减以益气清热，取得很好疗效，不失为PCI术后汗证的一大治疗措施［9］。

3 邪胜正衰

即病邪未去，正气已伤。或因病变复杂，或因患者无法耐受或术者原因，介入手术没有成功，病变未解决，但又出现了并发症，损伤了正气。如慢性完全闭塞病变的介入治疗，导丝不能通过闭塞血管到达远端真腔，或导丝通过后，球囊、支架无法通过病变，致使手术失败。或夹层致使主要分支血管闭塞，或急性血栓、支架内再狭窄形成。

患者胸闷痛症状不能缓解，一派正气亏虚甚至出现如手足逆冷、汗出不止、脉微欲绝、神志改变等脱证表现。重症患者，可运用主动脉球囊反搏或临时起搏保护，进行生命支持，等待患者正气恢复，择机再次介入治疗或转胸外科进行冠脉搭桥。中医治疗应当扶正固本，运用参附注射液静滴或独参汤口服或鼻饲救逆固脱。介入术后出现气短、乏力、胸痞、嗳气纳呆、恶心等症状者，多认为是在术后出现大气下陷证与中气下陷证，应用升陷汤进行加减治疗，取得较好疗效［10］。

术后支架内出现血栓和支架内再狭窄，多因介入治疗术中动脉内膜受损，或支架植入时未充分扩张，支架膨胀不全，存在残余狭窄，继发血栓形成，引起再狭窄。中医认为介入祛病邪的同时，损伤了正气，无力抗邪，致血栓等邪气亢盛。支架内急性、亚急性血栓［11］形成与中医的血瘀证类似，介入术后静脉运用丹参、丹红注射剂静滴或口服血府逐瘀汤以活血化瘀，对冠脉内瘀血形成可起到预防效果。有部分患者支架内反复出现血栓，与患者存在血小板抵抗相关，支架术后常用药物阿司匹林、波立维等不能有效抑制血小板聚集和血栓素形成，导致血栓事件的发生。中医体质研究发现［12］，阿司匹林抵抗患者中前3种主要体质为气虚质、痰湿质、血瘀质，对此类患者可结合体质特点进行中医药干预，运用益气、化痰或活血法，改善患者明显的体质偏颇状态，对防止阿司匹林抵抗，减少支架内血栓形成起到积极作用。虽然药物洗脱支架的广泛使用，支架内再狭窄比裸支架时代也明显下降，但再狭窄［13］仍然是不可回避的难题。中医证型研究显示PCI术后再狭窄的主要病理基础为瘀血、痰浊、气虚、阴虚等，尤以血瘀及痰浊二证为多［14］，据此，扶正祛邪防再狭窄的主要治法为益气活血、化痰通络法。

有部分患者存在冠脉三支严重病变，介入手术难以成功，且不再适宜于介入治疗和冠脉搭桥术，患者冠脉血流储备差，心肌缺血范围广泛，心绞痛发作频繁，生活质量差。此类患者冠状动脉斑块负荷重，邪气亢盛而正气不足，西医治疗有效方法不多，中医治法仍从“消”“补”法着手，运用化痰活血，益气消斑的冠脉斑块治疗药物降脂消斑片，扶正祛邪治疗冠脉三支病变患者，可提高疗效，降低冠脉积分，提高患者生存质量［15］。

根据PCI术后出现的上述邪正关系，中医药在介入治疗后的运用有较大的优势。患者术中出现胸痛，“邪正相争则症剧”，表示正气尚在与邪相争的态势。术后胸痛消失，表示正胜邪退，病情向愈。但有时患者胸痛缓解，伴有气促、出汗等正气不足症状，为邪正相争时正气受损，不能与邪相争而无疼痛表现，系心肌细胞已缺血坏死，对缺血缺氧等化学刺激不敏感，故疼痛缓解，属邪胜正衰。可见，在疾病发展过程中，邪正关系并不是一成不变，我们可以根据PCI术后病变特点、邪正关系的转化，选择正确的治疗策略，运用中医正邪理论，祛邪而不伤正，扶正而不助邪，治病求本，达到正胜邪退的目的，提高PCI术治疗效果。

4 病案举例

患某，男性，55岁，因劳力后胸闷痛半月于2015年6月30日入院，血压125/70 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），HR 75次/min，心电图示ST段Ⅱ、Ⅲ、avF压低0.05 mV，入院诊断为冠心病，不稳定型心绞痛。入院后予阿司匹林、波立维抗血小板，倍他乐克减慢心率，氟伐他汀调脂等治疗。7月1日上午10∶00冠脉造影示左主干无狭窄，前降支中段可见散在斑块，左回旋支无明显狭窄，右冠近中段95%狭窄，予右冠PCI治疗，在右冠中段植入Firebird2 3.0×33国产药物支架1枚，右冠中段病变100%开通，前向血流TIMIⅢ级，术中术后患者无不适，11∶35返回病房。术后4 h患者开始下床稍活动，胸闷痛症状消失，但自觉汗出，以头部、胸背部及手足心的汗液明显。第2日早上查房时患者诉昨夜汗出不止，家属不停用毛巾帮其擦汗，夜间换内衣3次，影响睡眠，现感虚弱无力，精神差。舌质红，苔薄黄，脉弦。诊断:PCI术后汗证，为PCI术后邪退正损。按气虚内热论治，给予当归六黄汤加减:黄芪30 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，黄连6 g，黄芩10 g，黄柏10 g，五味子6 g，生石膏30 g（包煎），酸枣仁30 g。3剂，水煎服。1剂药后患者汗出减少，睡眠改善，精神好转。3剂后汗出停止。观察2 d，患者无汗出，胸闷痛消失出院。

按:本例患者在PCI术后4 h后出现自汗，但夜间盗汗更为明显，PCI术是汗证病因，可能与PCI引起植物神经功能紊乱，乙酰胆碱分泌增多，引发多汗或者汗腺神经紧张性增加有关。患者右冠支架植入后，介入祛邪成功，但因正气受损，阴液被扰形成汗证，为PCI术后邪退正损状态。当归六黄汤被称为“治盗汗之圣药”。其由当归、黄芪、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连组成。方中黄芪益气固表，摄外泄之液；当归养血荣心；熟地黄、生地黄养血滋阴，血充则心火可制；黄连清心泻火，使火不内扰；黄芩、黄柏泻火而坚阴，阴坚则汗不外泄。加生石膏泻火、五味子敛汗、酸枣仁宁心安神。诸药合用，能针对PCI术后汗证病理特点，故而效如桴鼓。

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