颜乾麟教授从调补宗气法治疗原发性肺动脉高压经验*

刘 珺王 博颜琼枝韩天雄夏 韵△指导颜乾麟

（1.同济大学附属第十人民医院，上海 200072；2.同济大学附属杨浦医院，上海 200090）

·证治探讨·

颜乾麟教授从调补宗气法治疗原发性肺动脉高压经验*

刘 珺1王 博2颜琼枝1韩天雄1夏 韵1△指导颜乾麟1

（1.同济大学附属第十人民医院，上海 200072；2.同济大学附属杨浦医院，上海 200090）

颜乾麟教授为第4批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海市名中医，行医数十载，理验俱丰。颜教授治疗原发性肺动脉高压疗效显著，指出“宗气不足”是肺动脉高血压的基本病机，善用调补宗气法治疗肺动脉高压。

颜乾麟 原发性肺动脉高压 宗气

原发性肺动脉高压，是一种原因不明的累及中等和小的肺动脉的闭塞性疾病。常见症状有呼吸困难，疲乏，胸痛，眩晕，水肿，晕厥，心悸。其发病机制不详，但几乎所有病例都有内膜增生，及其所引起的血管腔狭窄。较晚期的病例有多处的中层肥厚和增生，不可逆的丛状损害及坏死性动脉炎（网状动脉病），严重血管损害的临床过程。该病进展迅速，预后险恶，若未及时诊断、积极干预，患者一般在出现症状后2～3年内死亡［1-2］。西医治疗方面目前仍没有特效药物，对于前列环素类、内皮素受体拮抗剂因其价格高昂，严重制约了治疗疗效。目前，中医对原发性肺动脉高压系统认识较少，治疗欠规范。颜乾麟教授为第4批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海市名中医，行医数十载，理验俱丰，其辨治原发性肺动脉高压，疗效显著。现报告如下。

1 病机新释

历代没有对“原发性肺动脉高压”的疾病认识。有关于其症状的记载，散在于“喘证”“胸痹”“眩晕”等疾病中。近代医家对肺动脉高压病机认识包括 “脾肾阳虚、水湿不化”“肾虚血瘀”等，缺乏规范认识［3-4］。

颜师结合古人认知及多年临证经验，提出“宗气不足”是肺动脉高压的基本病机。宗气又称大气，主要由水谷精微和自然界的清气化生。经脾胃消化吸收的水谷精微，上输于肺，与肺吸入的自然界清气相结合便成为宗气。颜师查阅古代医学学术观点，如《灵枢·邪客》云“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺而行呼吸焉”［5］。孙一奎言 “宗气者，为言气之宗主也……及其行也，肺得之而为呼，肾得之而为吸，营得之而营于中，卫得之而卫于外”［6］。张锡纯言“肺司呼吸，人之所共知也，而谓肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气”“其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机”［7］。结合自身临床体会，总结出:肺动脉高压病位在肺，宗气是激发、推动、维持肺脏生理功能的根本动力，是“呼吸之枢机”。肺主呼吸功能需要充足的宗气来鼓动，宗气充盛肺才可正常的发挥其功能。因此，宗气在肺动脉高压的发生中具有重要作用。

病理上，结合张锡纯观点［8］“此气（指宗气）一虚，呼吸即觉不利”及《灵枢·刺节真邪》［7］“宗气不下，脉中之血，凝而留止”，指出宗气不足则呼吸、血运失调，故气短不足以息、语颤声低、或努力呼吸有似乎喘，呼吸不利则胸满憋闷，心肺气血不能上荣则面色苍白或暗滞，心肺气虚则血行不畅而见面唇青紫、舌有紫斑。肺动脉高压虽病位在肺，但由于肺动脉高压，直接导致右心扩大，从而影响心脏功能。这与《素问·平人气象论》［7］“胃之大络名虚里，贯膈络肺出入左乳下，其应动衣，脉宗气也”之说相合，充分说明宗气具有推动心脏的搏动、调节心率和心律等功能。因此，肺动脉压力增高则宗气虚，心气鼓动无力变生胸闷、胸痛、心悸、气促等症。此外，宗气的生成与脾脏关系密切，脾为“后天之本”“生痰之源”，若脾胃虚弱，水谷运化失健，则宗气无所充而渐衰，水停为痰聚于肺。故而，脾脏的功能异常直接参与肺动脉高压发生发展。

总之，该病的本质为本虚标实，宗气不足为其根本，痰瘀阻滞为其标，治疗该病应抓住其根本原因，且勿舍本逐末。

2 论治特色

2.1 治病求本，补益宗气 肺动脉高压发病机制乃各种原因引起宗气不足。宗气乃产生于脾胃消化吸收的水谷精微，并能走息道而司呼吸，灌心脉而行气血，宗气得补，则肺、脾、心三脏得安，气血得畅，何患疾病不除？该治疗方法可谓一举多得、切中要害。

2.2 宣肃肺气，兼顾化痰 肺的呼吸功能需要宗气来鼓动，若宗气亏虚，肺气亦亏，肺功能必然会受到影响，会产生一系列病变。首先影响的是肺的宣肃功能，故临床可见呼吸困难；其次，宗气不足，反过来影响脾胃运化，精微不能而生水湿痰饮，病理产物聚集，气血不畅，故而疲劳、水肿、咯痰。故宣肃肺气、健脾化痰仍是十分关键。

2.3 活血化瘀，贯穿始终 颜师指出“治病不可失于通塞，而通塞关键在于疏通气血塞滞”。肺动脉高压的病理学特点为小动脉内膜纤维化、中间层肥厚、丛状损伤引起肺小动脉闭塞性改变。主要特征是肺血管阻力进行性升高，最终导致患者右心衰竭而死亡。即“宗气不下，肺中之血，凝而留止”［7］。临床上，久病肺气虚，肺失宣降，宗气生成不足，致血液运行失常、迟滞而行成瘀血。同时日久阳虚，累及心阳，不能温煦血脉，血液凝滞而加重瘀血的形成。另一方面，痰瘀又是一种致病因素。痰阻于肺而气机不利，肺失宣降。严重者还可以致痰浊壅盛，或化热内扰，出现痰蒙清窍等变证。“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀则痰水自消”［10］。可见，瘀血贯穿肺动脉高压发生发展始终。现代研究表明活血化瘀可以扩张血管，改善血管灌注、改善缺血缺氧状态，减少血管痉挛、降低血黏度等优势［11-12］。

3 特色药对

3.1 黄芪配伍党参 人参味甘，性平。入脾、肺经。可大补元气，补肺益脾，生津安神。人参大补元气，因可补肺益脾，用于肺气虚及脾虚；热病后之气阴两虚及消渴患者用之，可益气生津止渴；气血两虚，心神不安患者用之，可益心气，安心神。人参补气兼能养阴，其性守而不走；黄芪补气兼能扶阳，走而不守。二药为伍，一动一静，阴阳兼顾，通补无泻，补气之力大增，肺脾得补，则宗气强健。

3.2 苍术配伍白术 古云，补脾不如健脾，健脾不如运脾，故调治脾胃贵在运而不在补，运脾之品首推苍术。元·朱震亨曰“苍术治湿，上中下皆有用，又能总解诸郁，痰、火、湿、食、气、血六郁，皆因传化失常，不得升降，病在中焦，故药必兼升降，将欲升之，必先降之，将欲降之，必先升之，故苍术为足阳明经药，气味辛烈，强胃健脾，发谷之气，能径入诸药……”确是高见。其气味雄厚，燥湿化浊，升阳散郁，长于燥湿，散多于补，苍术燥湿而不伤阴；白术甘温，好古则称“在气主气，在血主血，无汗则发，有汗则止，与黄芪同功”。其益气健脾，燥湿和中，功擅健脾，补多于散，二者配伍，湿去脾自健，脾运湿自化，湿健脾之功效更著，脾健则宗气得护。

3.3 葶苈子配伍蔓荆子 葶苈子，性辛苦寒，归肺、心、膀胱经，功效为泻肺降气，祛痰平喘，利水消肿，泄逐邪。《本草经疏》载葶苈，为手太阴经正药，故仲景泻肺汤用之，亦入手阳明、足太阳经。肺属金，主皮毛，膀胱属水，藏津液，肺气壅塞则膀胱与焉，譬之上窍闭则下窍不通，下窍不通，则水湿泛溢为喘满、为肿胀、为积聚，种种之病生矣。辛能散，苦能泄，大寒沉阴能下行逐水。蔓荆子，性辛、苦、微寒，能疏风、凉血、利窍。药理研究表明其有降压、抗感染作用［13-14］。本配伍中，取其气薄主升，配合葶苈子，一宣一降，宣肃肺气。

3.4 枳壳配伍桔梗 桔梗辛温主升，可开肺气之结，宣心气之郁；枳实苦寒主降，能破气化痰。两药配伍，一升一降，升降相因，调畅气机，通阳降浊，有行气活血之妙。颜师习用桔梗6 g，枳实10 g，对冠心病、呼吸系统疾病气机不畅所致的胸闷气促效验。

3.5 桃仁配伍赤芍 桃仁，苦、甘，平，具有活血祛瘀、润肠通便之功，且入手太阴肺经，手少阴心经，足太阴脾经，能止咳逆上气，消心下坚，除卒暴击血，破症瘕，通脉，止痛。赤芍能清血分实热，散瘀血留滞，可治肺邪气，通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱大小肠，又可下气。故二药相合，直荡肺中瘀血，并能通利二便，降气平喘。实在妙哉！

4 验案赏析

患某，男性，66岁。2013年12月4日就诊，动则气促半年余，胸痛，平卧时亦见气短，咽部为有棉絮状，清晨痰白黄灰，量不多，胃纳一般，大便略干，小便频而腰痛，测BP 140/85 mmHg，辅助检查示心脏彩超（2013年12月2日）左室舒张顺应性降低，左室壁稍增厚，作坊形态饱满，三尖瓣少量反流（压差20.5 mmhg）；肺动脉收缩压30.5 mmhg。脉细而小数，右寸无力，舌紫苔薄白，诊断肺动脉高压，辨证为宗气不足之证。方药为:生黄芪30 g，党参9 g，苍术、白术各10 g，蔓荆子10 g，葶苈子18 g（包煎），瓜蒌皮10 g，丹参15 g，枳壳6 g，桔梗6 g，赤白芍各15 g，桂枝5 g，五味子6 g，乌贼骨10 g，小茴香3 g，潼白蒺藜各15 g，炙甘草5 g。14剂。二诊:2013年12月18日，气促稍轻，早晨手足乏力，大便日行3次，先干后溏，咳嗽减少，入夜难以入眠，动则心悸，脉右寸弱，关部细弦，舌红苔薄白，宗气不足，血脉失合之证。处方:生黄芪30 g，党参9 g，苍术、白术各9 g，蔓荆子10 g，葶苈子18 g（包煎），法半夏10 g，陈皮6 g，茯苓10 g，五味子6 g，乌贼骨10 g，白芍10 g，小茴香3 g，黄连3 g，肉桂2 g，川芎10 g，炙甘草5 g。28剂。三诊:2014年1月15日。咽部阻塞感，尿频，动则气促，易于疲劳，入夜打鼾，痰白量少，胃纳一般，大便一日二介，脉两寸弱，舌红苔薄黄稍干，诸气膹郁，皆属于肺，原方加入肃肺之品。处方:生黄芪30 g，党参9 g，苍术、白术各9 g，蔓荆子9 g，葶苈子18 g（包煎），紫菀9 g，杏仁9 g，紫苏子9 g，枳实6 g，桔梗6 g，白豆蔻6 g，五味子6 g，桃仁9 g，升麻6 g，白芍9 g，生甘草5 g。如此加减治疗2年余。随访: 2015年4月7日，活动后疲劳气促较前改善，咯痰、胸痛、口唇、手指紫绀较前好转，复查肺动脉收缩压20 mmHg。

按语:“诸气愤郁，皆属于肺”［13］，“此气（指宗气）一虚，呼吸即觉不利。而且肢体酸懒，精神昏愦，脑力心思为之顿减”［7］，患者肺病日久，久病宗气不足，故见动则气促，平卧气短；气虚而血瘀，故见胸痛，气虚痰浊内阻可见咽部不适，少量咯痰。本方中以黄芪、党参、苍白术、桂枝温补宗气；蔓荆子配葶苈子、枳壳配桔梗宣肃肺气；赤芍、丹参活血化瘀；瓜蒌皮宽胸理气化痰；在配五味子、白芍、乌贼骨收敛肺气，二诊腰痛改善，仍有咯痰，心悸明显伴失眠，去潼白蒺藜，加用二陈汤健脾化痰，交泰丸交通心肾，安神定悸。三诊咳痰减少，故再配伍紫菀、杏仁、紫苏子、五味子、升麻、白芍等宣肃肺气之品。该案通过宗气的生发来长养胸中之气，使肺气充盛，能够正常宣发肃降，恢复肺主气之职，则能祛除痰瘀之宿根，“去菀陈莝”，终使肺气得顺，疾病得愈。

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·薪火传承·

R249.8

A

1004-745X（2016）10-1886-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.016

颜乾麟上海市名老中医学术经验研究工作室（ZYSNXD-CC-MZY024）；海派中医流派传承研究基地颜氏内科基地（ZYSNXD-CC-HPGC-JD-007）；国家中医药管理局“颜乾麟全国名老中医药专家传承工作室”建设项目；上海市卫生和计划生育委员会中医药事业发展三年行动计划，“杏林新星”计划（ZY3-RCPY-2-2036）；吉林新星创新孵化基金（2016XL0805）；上海市卫生和计划生育委员会中医药科研基金课题 （2014LQ108A）； 上海市科委中医引导项目（15401934700）

△（电子邮箱：drxiayun@hotmail.com）

（2016-04-11）