从“风瘀”论治心脑同病经验浅析*

宋文茜指导 郦永平

（1.浙江省舟山市中医院，浙江 舟山 316000；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）

从“风瘀”论治心脑同病经验浅析*

宋文茜1指导 郦永平2

（1.浙江省舟山市中医院，浙江 舟山 316000；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）

因人口老龄化，以心脑血管病同时合并存在的这类临床综合征即“心脑同病”患者日益增多，现代医学认为其共同发病机制和病理基础是动脉粥样硬化。笔者认为“风瘀痹阻”是本病核心病机，临床基本辨证分型是风瘀痹阻证，可兼夹痰湿证、气虚证、阴虚证、阳虚证、火热证。强调“风”和“瘀”始终贯穿本病，以息风活血法为基本治疗原则，加减治疗。

心脑同病 风瘀 经验

因人口普遍老龄化，心脑血管疾病的发生率呈逐年上升态势。据《应用中国冠心病政策模型预测中国未来心血管病流行趋势》［1］预测，2010年至2030年间因人口老龄化与人口增长，中国心血管病发生数上升幅度将超过50%，高血压、高胆固醇及糖尿病的高增长趋势将导致23%的额外增长。脑血管病各类人群均可发生，但更常见于中年以上急性发作，发病率从50岁起有随年龄增长而升高趋势，且因死亡率高、致残率高、复发率高、并发症多而危害极大。有文献认为，西医将心脑分属循环系统和神经系统，存在诸多不足:一是过度干预，加重心脑血管系统不稳定性，或出现药物不良事件；二是干预不足，重要脏器灌注得不到及时改善，病情得不到缓解；三是分科局限，专科各自为政的处理方式有失偏颇，缺少对患者以人为本的整体观的救治和关照［2］。

笔者针对临床实践中，往往同时合并出现心血管病与脑血管病，且发病急，病情复杂多变，发病率不断上升的现状，在多年临床经验及科学研究基础上，将心血管病与脑血管病同时合并存在的这类临床综合征称为“心脑同病”，认为其实质是重要脏器（心脑）的血管或血液动力学改变引起的一类急性临床综合征，包括两大系统疾病在内的合并症，中医属于中风、厥脱、眩晕、胸痹、心痛、心悸等病证［3］。该类综合征虽有病在心、在脑之不同，但皆与心、肝、脾、肾有关，可兼夹痰湿、火热、气虚、阴虚、阳虚。急性发病以标实为主，中晚期虚实夹杂。但其核心病机为“风瘀痹阻”，风邪与瘀血始终贯穿本病。故笔者提出心脑同病从“风瘀”论治，辨其虚实。

1 心脑生理病理

心主神明、脑为元神之府，心脑关系主要表现在精神神志活动方面。张介宾《类经·疾病类》云“五脏六腑之精气，皆上升于头，以成七窍之用，故头为精明之府”。心与脑以“神”为纽带紧密联系的。也有人提出血脉是心脑相关的内在物质基础，神是心脑相关的外在表现，脉络是心脑相关的结构基础［4］。心与脑紧密联系，不可分割。

西医认为心、脑血管病虽发病部位不同，但动脉粥样硬化是病变根本，共同机制和关键环节是血管内皮损伤。均有共同特征:1）危险因子:年龄、性别、高血压、血脂异常、高血糖、吸烟、肥胖［5］。长期高血压、血液高黏、高凝状态及吸烟等造成凝血异常、血管痉挛等血流变改变，极易导致动脉粥样硬化［6］。血脂异常及血液高度黏稠与中医的“痰浊”“瘀血”密切相关。2）病理生理基础:各种原因如衰老、糖尿病、高脂血症和高血压等引起动脉血管内皮细胞受损，并产生一系列相应的病理生理改变，如动脉硬化、粥样硬化斑块形成、血管痉挛、狭窄或阻塞及血液动力学改变等［7］。心脑血管病痰浊证者全血黏度、血浆黏度、红细胞沉降率等均明显偏高［8-9］。血瘀证与血液循环障碍、血液高黏滞状态、血小板活化和黏附聚集以及免疫功能障碍等多种病理生理改变有关，尤以心脑血管病为著［10］。

2 心脑病因病机

心脑系病证的共同病机即气、火、风、痰、瘀、虚［11］。以胸痹（冠心病）、中风（脑梗死）为例。张仲景《金匮要略》明确胸痹“阳微阴弦”病机。近年新观点提出冠心病心绞痛发作当属风病［12］。因症状典型者可见放射痛，符合风“善行而数变”的特点，表明疾病与风存在一定内在联系。《诸病源候论·心痛病诸候》曰“心痛者，风冷邪气乘于心也”，说明风冷邪气内乘于心，心络阻滞或痉挛卒发心痛。风为百病之长，可兼五邪而犯心，成为发病诱因。李东垣提出中风在于“元气虚衰”“内伤不足”，首开内风之端。王清任认为中风与瘀血有关，创制补阳还五汤。后世归纳中风主因气、痰、风、火、瘀，其中气、痰、风、火均可致人体气机逆乱，血瘀停滞，血瘀是中风发病的关键因素［13］。“瘀血可致风气内动”最早见于《内经》“血菀于上”。血瘀则脑脉痹阻，经隧不通，气血不足见肢体屈伸不利，甚至废萎不用。血瘀日久，冲破血脉，外溢于脑，发为中风，清窍蒙蔽，见猝然昏仆、半身不遂、口眼喁斜诸多症状［14］。

3 临床发病特点

笔者总结多年临床经验，发现心脑同病的发病特点如下。1）一般发病急骤，进展迅速，病情变化快，可伴骤然汗出等症状，体现风邪“善行而数变”的特性。2）多因血管病变引起:动脉硬化斑块造成局部血管发生狭窄甚或阻塞，血行不畅，属中医瘀血证范畴；血管内皮损伤出现相应血管舒缩功能障碍或一过性痉挛，属中医风证范畴。3）多有风证和瘀血证的舌脉表现:脉弦而多变，或数或缓或涩或结代，舌有紫气或瘀点瘀斑或舌下静脉迂曲青紫［15］。心脑同病的临床表现为:1）同时合并存在有心血管和脑血管病病史。2）发病时心脑血管系统症状往往同时出现:常见胸痛、胸闷、气短、气促、心悸、头晕、晕厥、猝然跌仆、情绪或神志改变、出汗、神疲乏力、肢体麻木、偏瘫、血压不稳、心率或快或慢、心律不齐等。相关辅助检查结果可见血液流变学、血心肌标志物、心电图、冠脉造影、颈动脉超声、脑血流图、头颅CT异常等［3］。

心脑血管病多因脏器血管或血流动力学发生异常改变而引发。临床表现以风证和瘀血证为主，可兼见痰湿、火热、阴虚、气虚、阳虚证候，但风瘀痹阻贯彻本病发病与演变之始终［16］。风和瘀的发生，是机体阴阳失调、气血逆乱所致的病理产物。瘀由各种原因诱发气机逆乱而产生。年老体虚，气虚则血瘀，阳虚则寒凝血滞，还可形成痰结，痰阻则气滞血瘀，病理表现为血脉瘀滞或阻塞，血虚生风，三因火热炎上，热盛动风。风和瘀既是病理产物，又是新的致病因素，互为因果，相伴为患。瘀血阻滞则气滞痰凝，心脉受阻则胸痛、胸闷、心悸，脑窍不利则神志不清、肢体不用。久瘀致虚或化热而生风，虚风内扰心神致情绪和神志异常；肝风内动则卒然跌仆、四肢抽搐；风邪上扰则头晕目眩，入络则肌肤不仁或肢体麻木不用。在这里阴虚、气虚、阳虚、痰湿、火热是形成风瘀的病理因素，风瘀是病理结果，也是造成阴虚、气虚、阳虚、痰湿、火热的病因。因此心脑同病核心病机为风瘀痹阻［17］。

4 临床治疗经验

笔者通过中西医结合辨证施治，确立心脑同病中医诊断标准:1）基本证型:风瘀证（风证+瘀血证）。风证具备起病急骤或病情易变，头晕，出汗，肢体活动不利，偏瘫，麻木，抽搐，震颤，拘急，痉挛，步履不稳，跌仆，脉弦，检查有血管痉挛或供血不足之一者。瘀证具备胸痛，胸闷，心悸，舌有紫气或紫或暗或暗淡或有瘀点瘀斑或舌下静脉迂曲青紫，脉细或涩或滞或结或代，辅助检查有血黏度升高，血管狭窄或阻塞之一者。2）兼夹证型。（1）痰湿证:形体肥胖，喉中痰鸣，咯痰，吐涎，恶心呕吐，脘腹胀满，头重，苔白腻，脉滑或滑数或沉之二者。（2）火热证:面红目赤，口干口苦，便秘，小便短赤，急躁易怒，舌红或红绛，苔黄，脉数之二者。（3）气虚证:乏力，精神萎靡，自汗，气短，脉细或弱之二者。（4）阳虚证:形寒肢冷，畏寒怕冷，腰膝冷痛，舌质淡或暗淡，苔白，脉沉或沉细或细弱之二者。（5）阴虚证:口干，大便干结，手足心热，潮热，盗汗，舌红少苔或无苔，脉细或细数之二者。

基于风瘀痹阻这一病机特点，以息风活血为基本治则，以天麻、钩藤、紫丹参、川芎、三七、郁金、葛根、炒白芍、地龙、全蝎、水蛭、炙甘草组成基本方。方中天麻、钩藤平肝息风，川芎、紫丹参活血化瘀兼行气，共为君药，息风活血；全蝎、地龙、水蛭熄风止痉，活血通络；郁金、三七活血化瘀，消肿止痛，是为臣药；炒白芍柔肝缓急，葛根升阳生津，引药上行，直达病所，是为佐药；炙甘草益气和中，调和诸药，兼可解毒，是为使药。全方活血通络，息风止痉，化瘀行气，风瘀同治，效专而力宏，配伍严谨，切合心脑同病风瘀痹阻的核心病机。西医药理研究表明，本方可抗血栓形成、抗血小板聚集、抗氧化及自由基清除、抵抗心肌缺血、改善脑循环、保护缺血性脑损伤。临证时可根据其兼证加减使用。兼痰证者，偏痰湿者加半夏、苍术、石菖蒲等，痰热者加瓜蒌皮、僵蚕、胆南星等；兼火热证者，可加栀子、夏枯草、牛黄等；兼气虚证者加黄芪、人参或党参、红景天等；兼阳虚证者加薤白、淫羊藿、桂枝、制附子等；兼阴虚者加玉竹、麦冬、五味子、山茱萸肉、牡丹皮等。

5 病案举隅

患某，男性，78岁，于2014年4月15日就诊。主诉“步履不稳半月，伴胸闷不适3 d”。半月前无明显诱因出现步履不稳，时欲跌仆，晨起时头晕。3 d前因劳累后出现明显胸闷不适，夜间气短，双下肢轻度水肿，遂来就诊。既往有高血压病史20余年，冠心病病史2年。服用倍他洛克、洛汀新、立普妥等药物。血压波动在150～200/80～110 mmHg。查体:血压168/89 mmHg。心电图示:T波倒置、ST段下移。头颅CT示:大脑基底节区缺血性改变。舌质暗红，边有瘀点，苔白，舌下静脉迂曲青紫，脉弦细。诊断:心脑同病（风瘀痹阻证）。治法:息风活血。处方:天麻10 g，钩藤20 g，紫丹参10 g，川芎10 g，葛根20 g，炒白芍10 g，三七10 g，水蛭10 g，地龙10 g，全蝎6 g，炙甘草6 g。上方服用7剂后，患者胸闷未再发作，双下肢水肿渐消。略作加减后，续服28剂，头晕不显，步履稳健，血压控制在130～145/80～90 mmHg。

按:患者年事已高，肝肾日渐亏虚，肝肾阴虚而生阳亢，亢则生内风。加之平素饮食不节，损伤脾胃，气血运化不足。久之气血亏虚，血液推行无力，血停则生瘀。风瘀痹阻，心脑脉络不通，阻塞心脉发为胸闷，阻滞脑窍则肢体不用，步履不稳。内风上扰脑窍发为头晕。脾失健运，水液停聚，肾气渐虚，气化不利，见双下肢水肿。患者舌质暗红，边有瘀点，苔白，舌下静脉迂曲青紫，脉弦细，皆为风痰痹阻之征。故治以息风活血，以天麻、钩藤、全蝎、地龙、水蛭平肝熄风止痉，川芎、紫丹参、郁金、三七活血化瘀，行气通络，炒白芍、炙甘草缓急调中，葛根为引诸药相和则风熄血行，脉络通畅，诸症缓解。

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Analysis on Experience of Treating Cardio-cerebral Diseases from the Therapy of Wind and BloodStasis

SONG Wenqian，LI Yongping. Zhoushan Municipal Hospital，Zhejiang，Zhoushan 316000，China.

With the ageing of population，there are more and more patients with cardio-cerebral diseases.Modern medical research found that atherosclerosis is the common pathological basis.Writers believe that wind and blood stasis is the core pathogenesis.The basic clinical syndrome is wind and blood stasis syndrome，and it can combine with phlegm-damp syndrome，deficiency of Qi syndrome，deficiency of Yin syndrome，deficiency of Yang syndrome and fire-heat syndrome.The importance of wind and blood stasis has been emphasized all along，and the treatment is based on the theory of extinguishing wind and blood-activation.

Cardio-cerebral diseases；Wind and blood stasis；Experience

R255

A

1004-745X（2016）10-1891-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.018

江苏省重点学科重点病种研究（K2013xk03）

（2016-05-28）