基于脏腑辨证论治感染后咳嗽*

2016-01-30王晶波陈名元

中国中医急症 2016年10期

关键词：宣肺风邪病机

王晶波陈名元

（1.黑龙江中医药大学博士后流动站，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040）

·综述·

基于脏腑辨证论治感染后咳嗽*

王晶波1陈名元2

（1.黑龙江中医药大学博士后流动站，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040）

感染后咳嗽主要病位在肺，与肝、脾关系密切，久病可病及心、肾。这可能与脏腑间的五行生克乘侮关系及脏腑间的病理生理相互影响有关。本文从脏腑辨证对感染后咳嗽的病因病机与治疗进行归纳综述，对感染后咳嗽的病因病机以及治疗作了简要综述，表明中医药治疗本病具有一定的优势，从脏腑辨证对感染后咳嗽的发病规律及病机特点治疗进行总结概述不失为一种新的研究方向.

感染后咳嗽脏腑论治

感染后咳嗽是指当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，症状反复发作。其临床表现多为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常。感染后咳嗽包括肺炎或其他严重疾病引起的咳嗽、百日咳、气管炎以及新发或原有疾病（上气道咳嗽综合征、哮喘、胃食管反流和支气管炎的加重［1］。除呼吸道病毒外，其他病原体如细菌、支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽。其主要病理一般认为是由感染引起的气道炎症伴或不伴短暂性气道高反应所致［2］。有研究认为支气管痉挛可能是急性支气管炎患者咳嗽迁延不愈的原因之一［3］。感染后咳嗽具有自限性，2006年美国胸科医师会在咳嗽临床实践指南对该病的治疗提出了指导性意见，但疗效皆不尽如人意，且副作用较多。因其病程较长，而且近年来患病率有增高趋势，势必影响人们的生活质量。中医学在对咳嗽病的认识与治疗过程中积累了丰富的临床经验，并取得了一定的成果。该病属于中医学“咳嗽病”范畴，应用脏腑辨证理论对该病进行诊疗，取得了较好的临床疗效。

《黄帝内经·素问》认为咳嗽是由皮毛先受邪气所致，又指出五脏六腑皆让人咳，非独肺也。强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均可导致咳嗽。《素问·咳论》以脏腑命名，将咳嗽分为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳等，此即五脏咳［4］。《医学心悟·咳嗽》指出“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙赙之火自内攻之则亦鸣”，对咳嗽的病因病机进行了高度概括。李亚将急性支气管炎基于文献报道进行中医证候文献整理，认为急性气管炎以热、痰、风、寒、燥为主要病理因素，病程迁延，他脏传变亦可影响肺而导致咳嗽，在五脏中以肺、脾、肾三脏关系最大［5］。因此脏腑辨治感染后咳嗽不仅可以做到从整体出发，辨证论治，还能避免在疾病的认识与治疗过程中的遗漏与误治。现将近10年临床成果综述如下。

1 风邪犯肺，肺失宣降

中医学认为感染后咳嗽的主要病因病机为风邪犯肺，肺气失宣。张景岳指出“外感之咳，必由皮毛而入，……久而不愈，则必自肺而传于五脏也；内伤之嗽，必起于阴分……水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也”，指出无论外感还是内伤之咳嗽，均由肺系受病所致，《景岳全书·咳嗽》云“咳证虽多，无非肺病”。这都指出咳嗽的主要受累脏器为肺脏，因此感染后咳嗽首先应从肺脏论治。风为百病之长，风邪在感染后咳嗽的发生发展过程中起重要作用。

朱佳认为感染后咳嗽符合风邪致病特点，故可从风咳论治，将风邪分类为外风、内风和多种过敏致病因素，指出风咳的临床表现为喉痒、阵咳、遇感触发，反复发作，时轻时重等，并将风咳的病机归为风邪伏肺，肺气失宣，气道挛急而发为咳嗽，与气道敏感、气道反应性增高密切相关，其症候的主要特征为痒咳、阵咳、言语则咳等［6］。黄河清认为感染后咳嗽的发病常以“风邪为患”，其中又以外感咳嗽多见，辨证分为风寒、风热、风燥，临床上较少见风寒证。大多数患者都表现为风热之证，风热之证症见咳嗽、咯微黄黏痰，伴有口干、口苦、咽痛及鼻流黄涕、头痛等表证。风燥之证症见咳嗽，无痰或少痰而黏，痰不易咳出，伴有口干、咽干及鼻塞、鼻腔干燥、头痛等表证。临床上治疗上，对于风寒证用三拗汤合止嗽散加减；风热证用桑菊饮加减；风燥证应用桑杏汤加减。肺叶娇嫩，不耐寒热，风燥犯肺，耗伤肺阴则会引发咳嗽［7］。傅汝梅提出从“燥”治疗感染后咳嗽，指出感染后咳嗽主要病因为风燥伤肺或外邪入侵致肺阴不足，化生燥热伤津，肺失滋润，宣降失司，肺气上逆所致。治疗上以滋阴润肺、止咳化痰为治则，并佐以拔罐宣肺化痰止咳，取得了良好疗效［8］。《温病条辨》“秋感燥气，右脉数大，伤手太阴气分者，桑杏汤主之”故后世多用桑杏汤治疗风燥犯肺之咳嗽。李风森遵《内经》“燥者濡之”的原则，在桑杏汤基础上加减而成桑杏止嗽饮治疗风燥伤肺型感染后咳嗽70例，经治疗后治疗组总愈显率为80%，说明应用桑杏止嗽饮治疗风燥伤肺型感染后咳嗽有较好疗效［9］。

肺为“娇脏”，易被邪侵，外邪侵袭导致肺失宣肃是感染后咳嗽发病的重要原因之一。黄敏玲认为感染后咳嗽的主要病因病机为“外感病邪，肺失宣肃”，即感染致病因素消失后，病邪留恋肺中致肺失宣肃所致。经过临床归纳观察将感染后咳嗽分为风寒束肺证、风热犯肺证、风邪恋肺证和风燥伤肺证4个证型。将风邪列为主要病理因素，研究同时发现风寒束肺为感染后咳嗽主要证候［10］。李宗智认为感染后咳嗽的病机多为风寒袭肺，外邪闭郁肺气，肺失宣降，气机不畅，迫而上逆而作咳。外感寒邪兼有水饮或痰饮，治疗时需以温药加以温化，治疗时顾护阴津与疏风宣肺、温肺散寒并用［11］。秦伯未将外感之咳嗽总的治则归为宣肺祛邪。治疗上倡化痰顺气，忌见咳止咳，使肺气不畅，外邪内郁导致咳嗽加重。同时用药多选轻扬之品，取“上焦如羽，非轻不举”之意。治法上有辛平宣肺法用于外感咳嗽初起；温肺法用于风寒咳嗽多恶寒或低热者；辛凉宣肺法适用于风热咳嗽伴口干或低热者；清燥宣肺法适用于秋燥咳嗽；辛润苦温宣肺法用于外感咳嗽日久不愈，喉痒咯痰不利，甚则气短而红者。宣肺、温肺、凉肺、润肺诸法辨证施用，取得了良好的临床疗效［12］。王学东认为经西医大量运用抗炎药物治疗后会导致伤肺损胃，阻遏肺气，以致外邪无去路留于体内，痰气内阻，使咳嗽迁延不愈。治疗应先温肺化痰、宣肺达邪，认为感染后咳嗽的治疗不外乎“宣肃润收”四大原则，对于不同证型选用不同的方药进行加减，认为指出感染后咳嗽久咳不愈者需仔细寻找原因，在治疗时需注意将补益肺气与敛肺之品同时运用来提高疗效［13］。

2 脾肺虚弱，病情迁延

肺为主气之枢，脾为生气之源，脾肺亏虚则会导致咳嗽迁延不愈。刘完素在《素问病机气宜保命集》认为“湿病，痰饮入胃，留之而不行，止入于肺，则为咳嗽”。提倡治疗咳嗽要以“治痰为主”。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰是脾胃虚弱，脾失健运与肺气受损，津液不输的共同作用的结果，治疗感染后咳嗽当健脾燥湿，化痰止咳。脾为后天之本，脾气虚弱会进一步导致肺气亏虚，又脾喜燥恶湿，故脾虚则水湿泛滥，痰饮丛生，因此健脾燥湿，化痰止咳当为脾肺虚弱之感染后咳嗽的根本治法。张家奇治疗本病从肺论治，兼以顾脾。痰湿阻肺，肺失肃静者，治以肃肺化痰，燥湿健脾。代表方剂:厚朴、黄芩、前胡、茯苓、法半夏、莱菔子、橘红等。脾气虚弱，土不生金者。治宜益气健脾，温肺止咳。代表方剂:党参、焦白术、茯苓、陈皮、炒苏子、干姜、莱菔子等。经大量临床治疗观察，疗效显著［14］。刘建秋认为外邪留恋，邪客于肺与肺脾气虚，正气不足是感染后咳嗽的两大病因，风邪是感染后咳嗽的主要病理基础。肺脾气虚、正气不足是感染后咳嗽的重要病因之一，认为肺脾气虚是感染后咳嗽缠绵不愈的重要原因。肺脾之气的不足会导致肺司呼吸功能受到影响，导致咳嗽迁延不愈，治疗时强调在疏风宣肺的同时予补益肺脾之气，通过扶正以加强祛邪之功效［15］。胡国俊认为脾虚失运，痰浊内生，痰浊上犯于肺，可致咳嗽声低气弱。应遵循《医学心悟》之训“肺属辛金，生于己土久咳不已，必须补脾土以生肺金”。以健脾益气兼以化痰泄浊为治则，《医宗必读·痰饮》有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。治疗时健脾以燥湿化痰，痰去则肺自健，此亦有培土生金之意［16］。侯兰应用培土润肺法治疗脾肺亏虚型感染后咳嗽。症见干咳少痰，阵发性发作，伴咽痒，纳呆，胃脘胀满，舌质红，薄白苔，脉浮，为肺阴亏虚，脾胃虚弱，肺病迁延及脾所致。治以养阴润肺止咳，健脾消食培土，培土健脾以治其本，补阴清肺以治其标，取得了良好的治疗效果［17］。施今墨认为对于咳嗽须重视审其新久虚实而施治，对于痰湿中阻，肺脾两虚之咳嗽者，治之以补肺健脾、燥湿化痰，可先予延年紫菀散，四君子加味治疗，续而用丸剂倍量收功，可取得良好效果［18］。

3 肝失疏泄，气机上逆

近代医家秦伯未指出治肺止咳，佐以调肝。肝肺两脏的关系，在生理上，肝主升发，肺主肃降，肝肺二者的关系主要表现在调节人体气血的升降运动，若肝升太过，或肺降不及影响到肝主疏泄的功能则会导致气血紊乱、气机上逆。病理上若肝气郁结，气郁化火，循径上行，灼肺伤津，影响肺之宣肃，形成“肝火犯肺”（又称“木火刑金”）之证，出现咳嗽咽干，咳引胁痛，甚或咯血等。胡义保从肝肺关系概括肝咳的病理机制，提出肝咳的治法疏肝理肺法，适用于木扣金鸣之咳；清肝泻肺法适用于木火刑金之咳；养肝保肺法适用于肝阴不足，木火侮金之咳［19］。邵长荣经过临床总结和积累总结出“止咳不独治肺，重在治肝”，将久咳的病机概括为肝郁津凝，并将肝郁分为:气郁、湿郁、热郁、神郁4类。气郁者疏肝理气法，湿郁者用疏肝健脾法，热郁者疏肝清热法，神郁者疏肝宁神法，不同分型采用不同的治法辨证施治，临床上取得了良好的疗效［20］。路志正重视情志因素在咳嗽发病中的重要作用，指出随着社会环境的改变及生活节奏的加快，素有肝气不调疾病的患者，若出现咳嗽，多可表现为肝咳的典型症状。如情志不遂，精神抑郁，或过度忧思恼怒，肝气郁化火，影响肺的宣肃，导致肺气上逆而咳。或平时睡眠不佳，或罹患月经失调、甲亢等内分泌失调疾病，而复感受风寒之邪，风寒犯肺，肺失宣降上逆而咳。尤其现代人工作压力较大，一般都有肝气郁结，肝血虚等证，若有外邪侵犯，引动内因，内外并病，则出现顽固性的咳嗽［21］。王行宽把从肝论治感染后咳嗽治法分为1）利气豁痰法:此为肺病及肝，肺失宣肃，肝失疏泄，导致痰气互结而致咳嗽，治宜柔肝降逆兼清肺热，以柴芩温胆汤主之。2）清肝宁肺法:此为肝火犯肺，木火刑金导致咳嗽阵作，胸胁疼痛、脉弦诸症，以清肝宁肺为根本治法。采用朱丹溪之“咳血方”治疗此证型之咳嗽，不论有无咳血均可使用。3）和解宣肺法:风邪犯肺，肺卫受束而引发咳嗽，方多用小柴胡汤画裁而来治疗此类咳嗽。4）柔肝养肺法:此类咳嗽则多为木盛金虚，肝火盛而肺阴亏虚，出现干咳迁延，声嘶胁痛，口苦苔少或剥，脉细弦等症候。治疗时既当润肺以养其阴，又当柔肝以泄其火，治以百合固金汤合一贯煎加减［22］。

4 心火亢盛，肺失宣肃

《素问·咳论》云“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹”，其临床主要表现为咳嗽、心痛、咽中梗塞、咽喉肿痛。经方治疗方面主要有人参桔梗散（圣济总录）、桂心汤、细辛附子汤、茯苓汤（普济方）等，统计显示治心咳使用次数最多的为人参及甘草，次之为茯苓、远志、细辛等［23］，可以看出古人治疗心咳时用药多以补益心气、宁心安神、温阳化饮为主，这在指导后人在治疗心咳用药方面有着很高的临床借鉴作用。邵长荣在心咳治疗上采用健脾宁神、平肝安神、益肾安神之法，以安心宁神为主，临证处方以甘麦大枣汤为主方，辅以健脾、益肾、疏肝之品，取得了良好疗效［24］。周天寒将心咳分为心火上炎、情志致病、劳逸倦伤3个证型，其总的治则为泄其有余，补其不足。采用清心宣肺，补心肃肺之法，同时注意调理气机。临床治疗常用泻心汤、养心汤、泻白散、保元汤等治疗，取得了良好的临床疗效［25］。高新彦认为心咳在临床上常见虚实互见，表现为本虚标实的证候，治疗上宜标本兼顾。补气、活血、健脾、化痰、调和营卫、宁心安神等药品并用［26］。王世勋认为心咳是心肾病变为本，肺咳为标，治疗上，轻者补益心气，振奋心阳；重者心肾同治，温阳化饮。补益心气多用党参、莲子肉、甘草等，温阳化饮多用肉桂、白术、茯苓等，加以猪苓，泽泻利水渗湿。诸药并用，则心咳自愈。这也与古人在心咳治疗上的指导思想与具体用药等基本一致［27］。

5 咳嗽日久，肺脾肾俱虚

叶天士有“（咳嗽）在肺为实，在肾为虚”之说，故补肾被后世认为是咳喘病的治本之法，但补肾之时须同时补益脾胃，以增气血化生之源，杜绝滋生痰湿之弊，这也符合中医的先天资后天，后天补先天的脾肾脏之间的辩证关系，谢昌仁认为咳嗽症状缓解期，宜培补脾肾调治，可仿六君子合金匮肾气丸化裁汤剂服之，以达到脾肾同补的功效，从根本上治疗咳喘疾病［28］。刘伟胜认为咳喘日久，病可由肺及脾肾，致脾肺肾俱虚，此时应肺脾肾俱补，补肺可固表，补脾可除痰，补肾可纳气，三脏俱补方可固其本［29］。姜春华认为感染后咳嗽缠绵不愈的原因可能是炎症迁延造成的痰潴留易导致感染，以及体质问题影响免疫力低下，工作起居环境等影响共同导致了咳嗽迁延不愈。因此加强健康教育，积极锻炼身体以加强身体抗病能力，避免发病有着重要的积极意义，指出感染后咳嗽病情迁延的患者不仅要积极补益肺脾肾诸脏，还需积极锻炼身体，提高自身免疫能力［30］。

6 小结

近年来，对中医药治疗本病的作用机制开展了较为深入的研究，临床的治疗方法日益多样化。一方面注重辨证分型，对不同分型采取不同的专方进行治疗，如止嗽散［31］、麻杏石甘汤［32］、桑菊饮［33］等，并且有报道显示中医药经典方剂联合穴位贴敷有协同治疗甚至起主要治疗作用［34］。另一方面注重中西医结合治疗本病，但同时对感染后咳嗽的临床认识和治疗方面仍然存在一定的不足，其中包括在治疗的过程中所使用的中药相关研究缺乏平行对照以及随机性，药物相关性的证据不足，其临床疗效准确性难以衡量，临床实验结果缺乏明确信服的说服力。中西医结合治疗本病时存在剂型、标准不统一、难以总结疗效、不易推广经验、单一方剂加减造成以偏概全等问题。对此笔者认为一方面应进行大样本、大数据的前瞻性临床观察来进一步探索感染后咳嗽内在病机，对于感染后咳嗽患者的中医辨证分型分布规律进行深入探讨，是中医药治疗感染后咳嗽研究的另一个研究方向。因此从脏腑角度辨证对感染后咳嗽的发病规律及病机特点治疗进行总结概述不失为一种新的研究方向。在积极治疗后，还需积极锻炼身体，提升机体抵抗力，“正气存内，邪不可干”，从而达到“治未病”的目的，提高患者的生活质量。

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