肝硬化腹水中医外治法研究进展

2016-01-29薛博瑜南京中医药大学第一临床医学院江苏南京210029

中国中医急症 2016年6期

孙　洁　薛博瑜（南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210029）

肝硬化腹水中医外治法研究进展

孙洁薛博瑜△
（南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210029）

肝硬化腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现之一。目前西医对此尚无特效的治疗。中医外治法是中医特色治法之一，治疗本病具有确切的疗效。常见方法有中药敷脐、穴位外敷、针灸疗法、二联疗法等。本文系统回顾近年来肝硬化腹水中医外治法的国内文献，综述了中医外治法在本病治疗中的应用，提出目前临床运用中存在的问题，并对外治法的治疗前景作出展望。

肝硬化腹水外治法结语

肝硬化腹水是由于门静脉高压、低蛋白血症、水钠潴留等病理因素引起的临床症状，是肝脏疾病失代偿期常见的临床表现［1］，属中医学“臌胀”范畴，为“风、痨、鼓、膈”四大顽症之一。目前西医多采用利尿、提高血浆胶体渗透压、抽放腹水等对症治疗［2］，但疗效不尽如人意。中医药治疗能减少利尿剂的剂量、改善患者食欲，且中医药的整体调节作用，对于患者脏腑功能恢复和生活质量的提高，较之西医有独特的优势［3］。由于该病病程长，患者往往难以坚持长期口服中药，且肝硬化门脉高压时，胃肠道淤血，口服药物吸收欠佳［4］，而中医外治法则可克服这些弊端。中医外治法是中医特色疗法之一，治疗本病有确切的疗效。常见方法有中药脐敷、穴位外敷、针灸疗法、二联疗法等。现将近年来本病的中医药外治法综述报告如下。

1　中药敷脐疗法

脐又名神阙，神阙穴连十二经脉、五脏六腑、四肢百骸，可达通脉、调脏腑、培元固本之用［5］。而药物敷脐则可疏通经脉、推动气血运行，达到驱除病邪、扶助正气的目的，因此中药敷脐是臌胀临床主要外治法之一［6］。在众多报道中，敷脐治疗有选择单药、复方、辨证加减等不同，均可达到一定的临床疗效。

1.1单药单药多用甘遂。甘遂历来是中医临床攻逐水饮、消肿散结之要药，现代药理亦表明甘遂含大戟酮、大戟二烯醇，具有泻下、利尿作用，对于肝硬化腹水治疗有显著效果［7］。但因其毒性，临床不敢轻易用之［8］，而外用敷脐，则可取其效、减其毒，运用较广。周艳梅以西医常规治疗为基础，又以甘遂沫10 g加醋调成膏状，敷于脐上，10 d为1疗程。3个疗程后，显示观察组疗效优于纯西医治疗的对照组［9］。刘菊容等运用甘遂敷，以醋和适量甘油作赋形剂调成膏，敷于脐上，并配合TDP照射及西医基础治疗，研究发现治疗49例中，有效Ⅰ级20例，有效Ⅱ级19例，有效Ⅲ级9例，无效1例，总有效率98%［10］。

1.2复方复方以自拟方为多，治以攻逐水饮药物为主，配以温阳、理气及芳香药物等，多以葱白、醋、姜汁等作赋形剂调和。许芳沥将100例肝硬化腹水患者，随机分为两组，均以保肝、补充白蛋白等治疗，对照组另予口服呋塞米、螺内酯，治疗组加用芫花散（大戟、芫花、甘遂、葶苈子、牵牛子、细辛等）贴敷脐处。30 d后观察疗效，治疗组有效率88%，对照组有效率76%［11］。周明东等采用十枣汤敷脐治疗肝硬化腹水：大枣10枚煎汤内服，同时芫花5 g，甘遂5 g，大戟5 g研末制散，与带须葱白混合捣烂如泥，用食醋调成糊状，敷于神阙穴。连续治疗10 d，总有效率为93.33%，小便量亦明显增多［12］。刘丽用商陆15 g，麝香1 g，人工牛黄1 g，按比例配成粉末，与鲜姜泥加水调成糊状，外敷神阙穴。30 d后观察，治疗组在腹围改善及临床疗效上均优于西医治疗对照组［13］。

1.3辨证加减主方随辨证加减治疗。刘皓月等运用敷脐方主要由甘遂、牵牛子、肉桂、车前子、冰片组成，根据辨证加减：气滞湿阻证加木香、乌药；寒湿困脾证加干姜；湿热蕴结证加大黄；肝脾血瘀证加川牛膝；脾肾阳虚证加附子、肉桂；肝肾阴虚证加猪苓。结果在改善肝硬化腹水患者的总体症状、Child-Pugh评分、腹水分度等方面均明显优于西医常规治疗［14］。

2　穴位外敷疗法

期门、气海、关元、中脘、水分等穴位是除神阙穴外，常用的外敷穴位。费景兰等［15］将60例乙肝肝硬化腹水患者随机分两组，对照组予限钠、抗病毒、利尿等处理，治疗组加用健脾利水方（甘遂、牵牛子、葶苈子等）研末后均匀涂在患者腹部中脘、气海、关元等穴。连续治疗14 d后，治疗组在降低患者ALT、腹围、体质量及增加尿量、改善腹水消退分级方面优于对照组。田凌云等自拟消胀灵（由桂枝、丁香、冰片等）调成膏状贴敷期门、神阙穴治疗肝硬化腹水50例。治疗后患者主要症状、体征、24 h尿量变化、腹水B超探查、肝功能等方面明显得到改善［16］。曾庆利等在肝硬化腹水基础治疗上，治疗组用自拟腹水膏（蟾酥、人工牛黄、甘遂等）外敷期门、神阙两穴，对照组予安慰剂外敷。1个疗程后，治疗组总有效率为83.13%，对照组总有效率50.10%，且治疗组NO含量、门脉血流量明显下降，而对照组无明显改善［17］。刘斌等在对照组西医治疗上，加用健脾活血利水方进行穴位敷贴治疗肝硬化腹水35例。健脾活血利水方由黄芪、白术、党参、茯苓、甘遂等组成，研末以生姜汁及蜂蜜共同调成膏状，敷于脾俞、肝俞、足三里、中脘、期门、水分等穴位。临床辨证加减：气虚者加气海穴；阴虚者加肾俞穴、三阴交；伴有湿热者加阴陵泉、阳陵泉等，28 d为1疗程。观察2个疗程后发现治疗总有效率80%，治疗后腹部饱胀、肢体浮肿的患者均比治疗前明显减少［18］。

3　针灸疗法

针灸即针刺、灸法，通过针刺可疏通经络，泻除经络瘀血，灸法则借其温热刺激及药物作用，通过经络传导，起到温和运行气血、扶正祛邪的治疗及保健目的。朱虹等在对照组保肝、利尿及支持疗法外，治疗组则另使用中药熏灸药盒，加入适量艾条，熏灸神阀、中脘，每次持续20 min，每日2次，总疗程2周。结果治疗35例肝硬化腹水患者中，显效17例，有效14例，无效4例，总有效率88.57%，明显优于对照组64.7%［19］。雷芳等以脐火疗法治疗肝硬化腹水54例，结果显效36例，有效13例，无效5例，总有效率90.75%，无不良反应发生［20］。肖卫敏等运用针灸透穴疗法治疗肝硬化腹水50例，主穴：中脘透水分，水分透气海，气海透中极。配穴：肝俞、脾俞、肾俞、三焦俞、足三里、三阴交、复溜。2周后与对照组比较，总有效率98%，对照组为85.7%，两组疗效有显著差异［21］。

4　二联疗法

二联疗法指的是两种不同外治法联合运用，常见的为敷脐法联合灌肠、针灸、耳穴压豆、药浴、塞肛等疗法，以提高治疗效果。毛毛等采用甘陆散敷脐联合大黄解毒汤保留灌肠治疗肝硬化腹水50例，总有效率为88%，优于纯西医治疗对照组的82%，肝功能改善亦优于对照组［22］。国凤杰等运用针灸透穴、中药脐敷治疗肝硬化腹水。治疗2周后，50例腹水患者中，Ⅰ级消退15例，Ⅱ级消退26例，Ⅲ级消退7例，无效2例，总有效率96%［23］。郑亚江等［24］以消胀贴外敷神阙穴联合耳穴压丸治疗肝硬化腹水，耳穴压丸（王不留行籽）取穴肝、肾、三焦。连续治疗15 d后，20例腹水患者中，Ⅰ级消退17例，Ⅱ级消退8例，Ⅲ级消退5例，患者体质量、腹围、24 h尿量均较前有改善。贝光明等在对照组基础上加用瑶药敷脐联合药浴疗法。敷脐基本方由黄花盗水莲、绣花针根、黑九牛根等组成，药物煎煮浓缩后，加入当地产蜂蜜，小火煎煮成膏；药浴由鸢尾花、白花羊牯柴、四方藤等药组成，每日洗浴1次，连用三周为一疗程。结果治疗组总有效率90%，明显优于纯西医对照组的66.67%［25］。农振勇将两组肝硬化腹水患者均采取护肝、利尿等治疗，治疗组另予中药外敷：望江南、石仙桃、车前草、卷柏、米酒、蜜糖各适量（鲜品最好），捣烂如泥，作成药栓子塞肛；加蒜头1枚、葱白2根制作成药饼敷于神阙穴并热熨，7 d为1个疗程。观察2个疗程后，治疗组在总有效率和腹围改变方面均明显优于对照组，且无明显毒副作用［26］。

5　内外合治

内外合治以中药内服联合外敷最为常见。黄树民等采用简单抽样法随机将72例肝硬化腹水患者分成A、B两组，B组给予常规西药方案，A组则另加中药汤剂口服联合敷脐疗法。结果显示，A组疗效明显高于B组，差异具有统计学意义［27］。张福兴等将60例肝硬化腹水患者分两组，对照组采用单纯西医治疗，观察组则另予中满分消丸合茵陈蒿汤口服及中药外敷脐周治疗。两组均治疗4周后，观察组治疗前后体质量、腹围、平均24 h尿量比较有显著性差异，对照组无明显差异，总有效率亦低于观察组［28］。邢枫等在常规利尿、保肝等治疗上，内服扶正化瘀胶囊和辨证加减中药复方汤剂，并以消胀贴膏外敷脐部治疗肝硬化腹水40例，结果患者在体质量、腹围与尿量方面均有明显改善，而治疗前后体质量、腹围、尿量、腹胀前后差值的组间比较，观察组均优于对照组，综合疗效明显高于对照组［29］。李健［30］运用温脾消水汤加减口服联合中药穴位贴服+ TDP照射治疗肝硬化腹水患者50例，结果显效23例，有效26例，无效1例，总有效率为98.0%。

6　结　语

外治法是中医特色治疗手段之一，正如吴师机《理瀹骈文》所言“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”。外治法有着费用低、吸收快、副作用少、操作简便等优点，临床观察也初步证明该法对肝硬化腹水有较好的辅助治疗效果。但外治法临床运用中亦存在不少问题，常见几点：1）迄今报道的肝硬化腹水中医外治法中，个人的临床经验或观察较多见，随机对照试验设计不严谨，疗效终点指标缺少统一规范；2）外用剂型制作粗糙，多为生药的粗放加工应用，安全性有待商榷；3）缺乏对发挥作用的中药吸收、代谢等作用机制的研究；4）临床运用普及力度不足。若要解决这些问题，提高临床疗效，大规模、多中心、多盲点、随机、双盲的研究设计将是临床研究的重点。另外还需完善外用药物的制作、研究新型促渗剂、进一步推广外治法的临床运用。只有不断的探讨总结，才可进一步提高中医外治法治疗肝硬化腹水的疗效，而使得中医外治法在本病的治疗中具有更为广阔的前景。

［1］徐庆武，管家畅，孟宗德，等.中医治疗肝硬化腹水研究进展［J］.河北中医，2015，37（11）：1752-1754.

［2］中国中西医结合学会消化疾病专业委员会.肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（9）：1171-1173.

［3］刘嘉辉.肝硬化腹水的中医药研究进展［J］.环球中医药，2013，6（11）：875-878.

［4］施维群，杨育林，陆增生，等.肝硬化常见并发症的中医外治法研究进展［J］.临床肝胆病杂志，2014，30（4）：303-305.

［5］高秀花，李国武，刘旭光.神阙穴古今临床应用探析［J］.湖南中医杂志，2015，2（31）：81-82.

［6］罗传灿，李敏，张国梁.臌胀敷脐疗法源流探析及研究进展［J］.环球中医药，2011，4（2）：149-152.

［7］杨跃青，张燕.鼓胀退水贴外敷治疗肝硬化腹水58例［J］.陕西中医，2015，36（1）：15-16.

［8］庞素银.甘遂古今应用考［J］.中医文献杂志，2014，32（5）：62-64.

［9］周艳梅.甘遂敷脐治疗肝硬化腹水患者效果观察及护理［J］.护理实践与研究，2015，12（2）：137-138.

［10］刘菊容，米绍平，向未，等.甘遂敷脐联合TDP照射治疗肝硬化腹水临床观察［J］.实用中医药杂志，2012，28（9）：756-757.

［11］许芳沥.芫花散贴脐治疗肝硬变腹水50例［J］.河南中医，2015，35（5）：1005-1006.

［12］周明东，仝巧云，周刚.十枣汤敷脐神阙穴治疗肝硬化腹水疗效观察［J］.中国中医急症，2012，21（7）：1166.