叶天士《临证指南医案》诊治中风特色浅析

2016-01-29黄淼鑫李雅婧李鑫辉杨梦许福丽湖南中医药大学湖南长沙410208

中国中医急症 2016年4期

黄淼鑫　李雅婧　李鑫辉　杨梦　许福丽（湖南中医药大学，湖南　长沙　410208）

叶天士《临证指南医案》诊治中风特色浅析

黄淼鑫李雅婧李鑫辉△杨梦许福丽
（湖南中医药大学，湖南长沙410208）

【摘要】《临证指南医案·中风》共载医案32则，记录和体现了叶天士诊治中风病的学术思想。叶氏认为肝肾亏虚、阳化内风是中风病的根本病机，创立了“阳化内风”学说，以涵养肝肾，补虚养阴为治疗大法，为后人治疗中风病留下了诸多精辟的理论法则及方药。本文通过对中风篇所载医案进行分析，从中探求叶天士诊治中风的思路、处方用药规律和治疗特色。

【关键词】中风叶天士临证指南医案中风诊疗特色中风用药规律

中风病为中医内科四大病风、痨、臌、膈之一，此病发病急剧，证见多端，变化迅速［1］。病情较轻者口眼歪斜、言语不利、视力障碍、半身不遂；病情重者卒然昏仆、不省人事、大小便失禁，甚至危及生命［2］。该病急性期过后又多留有后遗症，给患者身心和家庭造成严重伤害［3］。叶天士是清代名医，其医术精湛，医理渊博，不仅在温病理论上有卓著的贡献，创立了卫气营血辨证，而且在中风的治疗方面也有独到的见解［4］。其门人辑录之《临证指南医案·中风》反映了叶氏在诊治中风病方面不仅继承古人“风淫于内，治以辛凉”之旨，还提出了“内风乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起［5］”的观点，治疗以“补虚息风，清上实下”［6］为总原则，启人深思。研究和挖掘关于叶天士论治中风方面的学术思想及其用药组方规律，对指导中医防治中风病有重要意义。

1　叶天士对中风病因病机的认识

唐宋以前，医家对中风病因病机的认识主要以“外风”学说为主，认为中风病病因是外风，是体虚招风所致，治疗多以祛风扶正为宜。如：《金匮要略》［7］云“夫中风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然”，认为中风的根本原因是“脉络空虚”，外中风邪所致。治疗方面以侯氏黑散、大小续命汤等方剂为主。唐宋以后，尤其是金元时代，逐渐认识到“内风”是中风的主要原因，才开始以“内风”立论。而叶天士则是在先贤“内风”学说的基础上，又结合自己丰富的临床实践，才创立了“阳化内风”理论。比如其核心思想“内风乃身中阳气变动”的提出是继承了《素问·生气通天论》［8］“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止”。然而叶氏的创新在于他认为肝厥阴风木之脏，体阴用阳，其性刚，主动主升，肝阳容易上亢，而肝阳的潜藏全赖肾水的涵养，一旦肾虚失荣，肝失所养，则肝阳上亢，肝风内动。这一思想在《临证指南医案·中风》中多处体现，如“肝为风脏，风亦属阳，卦变为巽，两阳相合，其势方张，内风夹阳动旋”（钱案）“肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍”（陈案）“凡肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭，多有痱中之累”（张案）等等。再比如治疗五志过极，风从内生的老妪案中“兼因平昔怒劳忧思，五志气火交并于上”。是继承了刘河间“心火暴甚”的观点；治疗痰火阻络，痰热生风的叶姓案“初春肝风内动，眩晕跌仆，左肢偏痿，舌络不和，呼吸不爽。痰火上蒙，根本下衰。先宜清上痰火”则是继承了朱丹溪“痰生热，热生风，治痰为先”；治疗阳明气虚，肝胃不和的治某案“阳明虚，内风动，右肢麻痹，痰多眩晕”是继承了李东垣“正气自虚”和张景岳“本皆内伤积损颓败而然”，机理为“阴阳相失”“中风非风”的思想；还有沈案中“脉细而数，细为脏阴之亏，数为营液之耗，肝木风动，遂令右肢偏痿，舌本络强，言蹇，都因根蒂有亏之症。”则是继承了缪希雍的“此即内虚暗风，确系阴阳两虚，而阴虚者为多，与外来风邪迥别。法当清热”。

虽然医案中涉及前贤提到的病因：风、痰、火、虚、七情等，但是叶天士强调中风的根本原因是水不涵木，肾阴不能滋养肝阳，阳气失于御制便阳亢而生风，病机是“肾阴弱，收纳无权，肝阳炽，虚火上冒，乃上实下虚之象”（曾案）。而此观点恰恰是叶氏对前人学术思想的继承与发展，为后世防治中风，有着极其重要的指导意义。

2　叶天士治疗中风病的治则和方药分析

叶天士以水不涵木，肝阳化风为中风病的基本病机，故在临床治疗以滋补肝肾、柔肝息风为主要法则，且兼顾标本［9］。从《临证指南医案·中风》中可以看出，叶氏虽强调中风多属肝肾阴虚、水不涵木，但亦不忽视土衰木横、风火夹痰、营卫亏损、肺失治节等病机，现将《临证指南医案·中风》［10］所载的52首方中所有使用过的药物按使用频率在6次以上的药物总结如下：茯苓21次，人参18次，石斛14次，枸杞子13次，天麻11次，当归、麦冬、法半夏9次，牛膝、熟地黄、生地黄、橘红8次，菊花、天冬、羚羊角、菖蒲、蒺藜、黄芪7次，五味子、玄参、北沙参、白芍、陈皮、竹沥6次。从上述药物的使用频次明显看出，这些药物的功效主要有5类，即滋阴、益气、养血、化痰、平肝息风，其中补虚药用得最多。将这些药物按功效进行分类，得出结论如下：滋阴柔润药包括石斛、枸杞子、麦冬、生地黄、熟地黄、天冬、五味子、玄参、北沙参、白芍；益气培土药包括茯苓、人参、黄芪；养血活血药包括当归、怀牛膝；清肝平木药包括天麻、菊花、羚羊角、蒺藜；化痰开窍药包括半夏、橘红、陈皮、菖蒲、竹沥。由上可见，叶天士治疗中风主要针对虚、火、痰、风、气血逆乱等病因，以滋阴养血柔肝为主，兼以平肝化痰息风，并且根据患者的实际情况，标本兼治。所用的治法有如下几类：1）补益肝肾，柔润息风法［11］：该法用于治疗因肝肾虚馁，精血衰耗，肝血肾液内枯，水不涵木，血虚不能荣，阳化内风所导致的中风。症见腰膝酸软、头昏耳鸣，舌淡脉虚等。叶氏该法常用药有：制何首乌、熟地黄、生地黄、枸杞子、肉苁蓉、当归、山茱萸肉、牛膝等养血填精；石解、菊花、天麻等凉肝之品以“清上”。如钱姓案“偏枯在左，血虚不荣筋骨，内风袭络，左脉缓大（肝肾虚、内风动）制何首乌、枸杞子、归身、怀牛膝、明天麻、三角胡麻、黄甘菊、川石解、小黑豆皮”。本案肝肾亏虚为本，故用制何首乌、枸杞子、山药、当归滋补肝肾；又见肝风内动，故加天麻、菊花等平肝息风。2）滋阴清肝法：该法用于治疗肾水亏虚，阴损液伤，水不涵木引起的肝阳上亢，肝火上炎为主而导致的入夜不寐，舌红少苔，脉细数一类证候。叶氏该法常用药有：生地黄、山茱萸肉、枸杞子、天冬、麦冬、阿胶等滋肝肾阴液，辅以菊花、钩藤、桑叶、夏枯草、羚羊角等凉肝清上之品。如徐姓案“水亏风动，舌强肢麻，中络之象，当通补下焦，复以清上。熟地黄、淡苁蓉、枸杞子、牛膝、五味、远志、羚羊角、茯苓、麦冬、菖蒲”。本案阴液亏虚明显，故用枸杞、五味子、麦冬等滋补阴液；水亏则火旺，故加羚羊角清肝息风。3）培中制木，降补阳明法［12］：该法用于治疗中土阳明虚衰，虚风内动诸症。阳明脾胃主肌肉四肢，中土虚衰，肝阳失其制而亢动，症见肢体麻木或痿废、缓纵不收，或兼见汗泄不寐、不饥不纳、乏力气短、饮食变痰等。此皆因中土虚衰而致气血阴阳失调，卫气乏源而卫表不固，或由木横乘土，胃受冲侮所致。叶氏该法常用药有：石斛、麦冬、当归、人参、黄芪、白术、茯苓等养胃益气，健脾培中，又常用陈皮、法半夏等降阳明胃土。如唐（六六）案“男子右属气虚。麻木一年。入春口眼歪邪。乃虚风内动。老年力衰。当时令之发泄。忌投风药。宜以固卫益气。人参、黄白术、炙草、广皮、归身、天麻、煨姜、南枣”。本案中土亏虚明显，投人参、白术、甘草、大枣健脾培中，益气固卫；同时用陈皮、生姜等降阳明胃土，达到补中而制木的效果。4）镇肝潜阳法：该法用于治疗肝肾阴虚为本，但阳气升腾太过而导致的头痛头晕、目胀耳鸣、夜不得寐、舌红脉弦等一类证候。虽然肝肾亏虚为本，但此时内风升动太过，故使得阳气得以封藏而不妄动为当务之急。叶氏该法常用药有：熟地黄、阿胶、制何首乌等味厚填下；山茱萸肉、五味子、白芍等味酸性敛以收藏；龟甲、鳖甲、牡蛎、磁石等介石重镇潜阳。如金姓案“初起神呆遗溺，人厥中显然。数月来夜不得寐。是阳气不交于阴。勿谓痰火。专以攻消。乃下虚不纳，议与潜阳。龟腹甲心、熟地炭、干苁蓉、天冬、生虎胫骨、怀牛膝、炒杞子、黄柏”。本案肝肾亏虚，阴不摄阳，失眠数月之久。药用熟地黄、肉苁蓉、枸杞子滋补肝肾，同时龟甲潜阳，使得阳交于阴而得平复。5）涤痰清火熄风法：该法用于治疗风阳夹痰火，秽浊横窜经络，蒙蔽清窍，气机堵塞而导致的头昏耳鸣、胆怯易惊、舌歪言蹇、肢体麻木、舌苔黄腻、脉滑数等症。叶氏该法常用药有：羚羊角、竹沥、胆星、石菖蒲、钩藤、郁金、贝母等清肝化痰、通络息风。如陈姓案“脉左数右弦缓，有年，形盛气衰，冬春之交，真气不相维续，内风日炽，左肢麻木不仁，舌歪言蹇，此属中络，调理百日，戒酒肉，可望向愈。羚羊角、胆南星、牡丹皮、橘红、连翘心、石菖蒲、钩藤、川斛”。本案痰火阻络，肢麻失语。用胆南星、橘红、石菖蒲等涤痰开窍；连翘、羚羊角、钩藤等清火息风。

3　结语

综上所述，叶天士通过对前贤论治中风理论的继承与创新，并结合自己的临床实践以及自己临证经验，为后人论治中风留下很多宝贵经验。叶氏认为中风的主要病机是肝肾亏虚，阳化内风，治疗总以滋养肝肾，补虚熄风为大法，同时又标本兼顾。如今人们生活环境污染严重，工作压力增大，饮食过于滋腻，使中风的发生率日益增高，因而学习和研究叶氏防治中风的学术思想具有重大意义。

参考文献

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［5］清·叶天士著，华岫云编.临证指南医案［M］.北京：华夏出版社，1995：8-21.

［6］余毅，万晓刚.叶天士“清上实下”治疗中风浅析［J］.湖北中医杂志，2005，27（6）：16-17.

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