叶柏教授从肺脾论治溃疡性结肠炎（大肠湿热证）的经验*

2016-01-29林燕萍指导叶柏南京中医药大学江苏南京009江苏省中医院江苏南京009

中国中医急症 2016年4期

关键词：溃疡性结肠炎大肠

林燕萍　指导　叶柏（.南京中医药大学，江苏　南京　009；.江苏省中医院，江苏　南京　009）

林燕萍1指导叶柏2
（1.南京中医药大学，江苏南京210029；2.江苏省中医院，江苏南京210029）

【摘要】笔者有幸跟叶师学习，依据叶师临床经验，从病因病机、辨证要点、治法方药等方面总结了其论治溃疡性结肠炎经验。

【关键词】溃疡性结肠炎大肠湿热清热利湿

叶柏教授从医30载，系江苏省中医院消化内科主任医师，江苏省中医药学会脾胃病专业委员会秘书长，师从国医大师徐景藩教授、江苏省名老中医单兆伟教授，在消化系统疾病的中医药治疗方面，积累了较为丰富的经验。笔者有幸跟师学习，获益匪浅。叶师临床常从肺脾为出发点，论治溃疡性结肠炎，并取得了良好的临床疗效。笔者从病因病机、辨证要点、治法方药等方面总结叶师治疗溃疡性结肠炎的经验如下，以飨同道。

1　病机病名

溃疡性结肠炎属炎症性肠病，被列为世界难治性疾病之一，存在发作期与缓解期交替的临床特点［1］，以反复腹痛、腹泻、黏液脓血便为主要表现，西医治疗以免疫抑制剂、激素等为主，但治疗效果个体差异大，易发生激素依赖、激素抵抗，病情易反复发作，并且易发生肝功能损伤、白细胞下降等不良反应，叶师注重从理法方药4个方面诊疗疾病。相对于西医治疗的局限性，叶师认为中医药在调控炎症上有明显优势［2］，且无严重不良反应。叶师根据临床表现将本病归属于中医学“休息痢”“久痢”和“肠澼”等范畴［3］，他认为若临床以腹痛、腹泻为主可辨证为中医学“久痢”，若以便血、大便黏滞不爽为主可辨证为“便血”，若以黏液脓血便为主可辨证为“痰泻”“肠澼”“肠风”“脏毒”。叶师认为外感、饮食、情志、禀赋等均可以单独或多种病因相杂而致病，多发生在先天不足、后天失养基础上外感湿热邪气，内蕴肠腑所致，病程缠绵，病势轻重不一。

2　大肠湿热证的辨证要点

2010年中华中医药学会脾胃病分会发布的溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见将其分为6种证型［3］。大肠湿热证临床表现主要为腹痛腹泻、黏液脓血便、肛门灼热、里急后重，大便黏滞不爽、烦热口渴、小便短赤、舌红、苔黄腻、脉濡数，结肠镜检查可见结肠黏膜不同程度糜烂溃疡、隐窝脓肿，病理检查可见大量炎性细胞浸润等。叶师以为脾运失健，升降失司，则水反为湿，谷反为滞，清浊相混，下注于肠，肠腑传导失司，通降不利，气血壅滞不通而产生腹痛腹泻、大便质稀不成形，湿郁气滞故而出现中满、腹胀、肠鸣、大便黏滞不爽，湿蕴日久，郁久化热，肠络受损，血行瘀滞、肉腐血败、酝酿化脓，则便脓血，赤白相兼，湿热内迫下注，则见肛门灼热；久病中气下陷故而出现里急后重、肛门坠胀不适，小便短赤、舌红、苔黄腻、脉濡数均为湿热内盛之象。正如《沈氏尊生书》载“大抵痢之疡根，皆由湿蒸热壅，以至气血凝滞，渐至肠胃之病”［4］。

3　治法方药

3.1标本同治叶师指出溃疡性结肠炎病性属本虚标实，病位在大肠，关乎肺脾肝肾，概肺为华盖，肺与大肠互为表里，大肠之传导通降功能依赖于肺肃降清宣之职的正常，湿性黏滞，最易阻碍气机，影响肺气宣降。《黄帝内经灵枢集注·卷五》曰“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘……故大肠之病亦能上逆而反遗于肺”。肺失宣降，致肠腑的气血运行和津液输布障碍，加重气血瘀滞，从而导致本病反复发作。王新月基于“肺与大肠相表里”理论，探讨溃疡性结肠炎日久损肺的病因病机，提出从肺论治溃疡性结肠炎这一新思路［5］。田海河等总结188篇文献，提出脾虚为溃疡性结肠炎发病之本，湿热为致病之标，血瘀为局部病理损害［6］。脾胃为气机升降枢纽，“泄泻之本，无不由于脾胃”，脾胃受损，水谷无以化生精微，合污而下，痢下乃作，肝主疏泄，脾运失健，肝失疏泄，肠腑传导失司，肾司二便，肾阳虚无以温脾阳，亦会引起下利，反之下利日久必累及肺脾肾阳气。叶师总结多年临床经验，认为此病病机关键在于肺脾气虚，同时累及肝肾，故治疗上在健脾利湿同时，善于从肺入手，注重多脏通调，力求调动整体防御机制。临床上对于溃疡性结肠炎久治不愈，诸法少效者，叶教授常在健脾清肺利湿法基础上通调五脏，取得良好疗效。叶师认为溃疡性结肠炎活动期病性以标实为主，湿热壅盛，肺脾气虚湿蕴贯穿始终，当以清肺化湿、调和气血，与益气健脾并驾齐驱，缓解期治以扶正固本，辨证与辨病相结合，内外通调，脏腑并治，同时翰旋脾胃枢机，谨防过用固涩滑脱，以免闭门留寇，以致肠腑湿热难于清化，气血失于调畅，加重腹胀、腹痛、便血等症状。

3.2基于肺脾，古方寓新意关于具体治痢之法，叶师总结《素问病机气宜保命集》所提出的“后重则宜下，腹痛则宜和，身重则除湿，脉弦则去风。血脓稠黏．以重药竭之”［7］。叶师认为根据具体症状可治以下法、和法、祛湿、祛风等。叶师认为活动期清肺利湿首当其冲，概湿邪氤氲不去，阻碍气血流通，影响疾病预后，叶天士有云“湿热缠绵，病难速已”。叶师临床上常以玉屏风散为基本方，其善用古方，深谙经典，认为玉屏风散补肺固本，标本兼顾，既无峻补，又无苦降攻伐，肺脾同治，寓有拨云见日之效，认为不论发作期、缓解期均可配伍，方中黄芪甘温，扶正固本，叶师常炙用，剂量15 g，寓意补益脾肺之意，白术舒脾升阳，祛风胜湿，取10 g，与黄芪合用，使正胜邪无以犯，防风祛风渗湿走表，东垣言其“风药中之润剂，虽过用却无损人元气之弊”，三药同用，共奏扶正驱邪之效。以此方为基础，随证加减：1）叶师认为若以便血为主证，治以白头翁汤合芍药汤加减。白头翁汤清热解毒，凉血止痢，汪昂《医方集解·泻火之剂》云“此足阳明、少阴、厥阴药也。白头翁苦寒，能人阳明血分，而凉血止痢；取其寒能胜热，苦能坚肾，涩能断下也”［6］。叶师临证常弃黄柏，概恐其大苦大寒伤正，而选用能消疮止血之荆芥；叶教授指出刘完素所创芍药汤寓意“行血则便脓自愈，调气则后重自除”。方中芍药苦酸微寒，叶师喜赤白芍同用，意在重用其缓急止痛，行血排脓之效，芩连苦寒，肉桂辛热，正合刘完素所言“夫治诸痢者，莫若以辛苦寒药治之．或微加辛热佐之则可”。叶师临证常去槟榔，意在去其润肠通便之用。2）叶师以为若以腹泻，便次增多为主证，治以葛根芩连汤合香连丸加减。葛根芩连汤出自张仲景之《伤寒论》，葛根升阳止泻，黄芩、黄连清热化湿，甘草调和诸药。香连丸最早见于唐·李绛《兵部手集方》，是临床治痢名方，清·徐大椿称此方为清化之剂，方由黄连、木香二药组成，木香辛苦温，入脾胃大肠胆三焦经，功能行气止痛，调中导滞。黄连，味苦寒，入心肝胃大肠经，能清热燥湿、泻火解毒。叶师指出，香连同用寓有刘河间“行血则便脓自愈，调气则后重自除”之意。3）叶师认为若以腹痛腹泻、脓血便为主证，治以薏苡附子败酱散合痛泻要方加减。薏苡附子败酱散由薏苡仁、败酱草、附子组成，原方为《金匮要略》治疗肠痈之主方，附子辛热补火助阳，振奋阳气，散内结之阴寒，又温运脾之寒湿；薏苡仁益气健脾，清热消壅散结；败酱草清热解毒，除大肠壅滞之湿热，三药同用奏温阳健脾、清热祛湿之效。痛泻要方源于《丹溪心法》卷二痛泄类，原为无名方，《医方考》改称“痛泻要方”，方中白术苦甘温，健脾利湿，白芍苦酸寒，柔肝敛脾阴，即所谓“扶土抑木”。陈皮辛苦温，理气燥湿醒脾，防风辛苦温，既可舒脾散肝郁，又能祛风胜湿。疏理肝脾同时注重清化。

3.3观其脉证，知犯何逆，随证治之叶师临床常用苦寒清热燥湿联合甘淡健脾渗湿，苦寒药常用黄连、黄芩、秦皮等，渗湿药如白术、山药、茯苓、薏苡仁等，既可芳香健脾，又可发挥“利小便实大便”之效，又可避免用药过分苦寒伤正，叶师认为肺脾气虚是溃疡性结肠炎病情反复不可忽视的根本，益气健脾补肺药物如炙黄芪、党参、白术、茯苓等当贯穿疾病始终；常加防风、白芷、升麻、葛根等风药取其既能祛风胜湿，又寓意“下者举之”之义；腹痛症状重者加台乌药、徐长卿、炙香附；便血严重者酌情配伍荆芥、地榆、茜草、紫草、槐花、仙鹤草、白头翁等清热凉血收敛止血药物；便脓血者配伍地锦、败酱草、红藤；黏液多者加藿香、炒苍术，炒薏苡仁；大便质稀不成形者配伍土茯苓、白芷，山药、肉豆蔻、益智仁；肛门灼热者配伍黄连，正寓意李东垣“清阴火”之意；久利者肛门坠胀不适配伍柴胡、升麻，叶师此处取二药“补中益气，升阳举陷”之意；同时叶师在疾病后期常谨慎配伍少量益智仁、诃子、赤石脂等药达涩肠固脱之效。久利往往脾阴损伤，疾病后期出现口干、食纳少，舌红浅裂，叶师认为可配伍太子参、淮山药、石莲子、白芍等顾护脾阴又无滋腻之嫌药物。对于长期使用激素或免疫抑制剂出现肝损者叶师常加用垂盆草、五味子等改善肝功能，对于白细胞低者叶教授常加用女贞子、淫羊藿、地榆、白芷、鸡血藤等药，对于免疫力低下伴有口腔溃疡者叶教授常配伍生蒲黄、肿节风二味养阴生肌。

3.4配合灌肠，内外通调叶师认为，病位在左半结肠、直肠者，可配以中药灌肠局部用药收生肌敛疡、清热解毒以达内外同治，整体与局部相结合，有如清代吴尚先所提“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳”［8］。目前认为中药灌肠的机制是灌肠药物在肠道内主要以被动转运的方式被吸收，从而很快地提高病变部位药物浓度和血药浓度，改善局部血运，保护肠道溃疡面，较快促进炎症吸收和溃疡愈合［9］。叶教授临床自拟灌肠方：黄柏20 g，黄芩20 g，地榆30 g，白及10 g，石菖蒲20 g，败酱草15 g，仙鹤草30 g，青黛3 g，三七粉1.5 g，锡类散1 g。方中黄柏清下焦湿热，石菖蒲芳香化湿、行滞辟秽，白及质黏腻，性极收涩，收敛止血、消肿生肌，与三七粉同用，可加强止血生肌、止痛祛瘀之效；青黛、地榆清热凉血，败酱草、仙鹤草清热解毒，锡类散原为治烂喉疹方，在此收清热止痛、解毒消肿、止血生肌之效。

4　典型案例

刘某，男性，27岁，2014年5月20日初诊。主诉肠鸣腹泻，大便日4~5行，夹脓血，无腹痛，胃纳欠馨，舌红苔薄黄，脉细数。2013年10月19日于我院查肠镜回示（肠镜号2013-0293）炎症性肠病，溃疡性结肠炎，病理报告结果回示（病理号1336805）回肠末端黏膜轻中度慢性炎症，活动期，局部淋巴增生，局部间质充血。直肠黏膜组织重度慢性炎，活动性，局部腺体增生，局部浅表黏膜糜烂，伴肉芽组织增生。中医诊断：久痢（脾虚湿热证）。西医诊断：溃疡性结肠炎，急性期，左半结肠型。中医治以益气健脾，清肠化湿，拟方如下：赤芍15 g，白芍15 g，白头翁10 g，黄连3 g，黄柏10 g，秦皮15 g，炒当归10 g，木香10 g，紫草15 g，茜草15 g，白芷10 g，土茯苓15 g，苏梗10 g，薏苡仁20 g，荆芥10 g，白术10 g，防风10 g，益智仁10 g。14剂。并佐以中药灌肠清热解毒，活血生肌，祛腐敛疡，处方如下：黄柏30 g，白头翁15 g，黄芩10 g，地榆30 g，白及粉3 g，茜草15 g，仙鹤草15 g，石菖蒲20 g，三七粉1.5 g，锡类散1.0 g，青黛3 g（后下），紫草15 g。每晚睡前保留灌肠。2014年6月17日二诊，述已无腹痛，大便日一行，无脓血，成形，胃纳少，舌红苔薄，脉细，中医诊断：休息痢（脾肾阳虚，湿热内蕴）。西医诊断：溃疡性结肠炎。治以玉屏风散合香连丸加减补益肺脾肾，清肠化湿，扶正固本，拟方如下：炙黄芪15 g，白术10 g，白芍15 g，当归10 g，山药15 g，薏苡仁20 g，黄连3 g，木香6 g，秦皮15 g，焦山楂曲10 g，山茱萸肉10 g，黄芩10 g，益智仁10 g，仙鹤草15 g，肉豆蔻5 g，14剂。2014年7 月1日三诊：诉腹部舒适，大便日1行，成形，无脓血，舌红苔薄，脉细，患者病情控制良好，2014年6月17日方加黄柏10 g，14剂，水煎服。2014年7月28日于我院复查肠镜结果回示（肠镜号2013-09337）：慢性直肠炎，结肠瘢痕形成。病理报告（病理号1429852）：黏膜中度慢性炎症，急性活动性，局部腺体增生。其后每月定期门诊随诊，间断予玉屏风散加减内服，嘱其遵禁忌调养，病情未在复发。

按：该患者发作期主要病机为脾肾两虚，湿热内蕴广肠。脾运失健，升降失司，水湿不化，下注于肠，肠腑传导失司，通降不利，气血壅滞不通而产生腹痛、大便质稀不成形，湿蕴日久，郁久化热，肠络受损，血行瘀滞、肉腐血败而成痈成疡，从而出现肠黏膜病变，治以白头翁汤合芍药汤加味化裁，清肠健脾燥湿，在上两方基础上根据患者病情变化调整药味、药量，对症治疗，配伍紫草、茜草等凉血收敛止血，荆芥祛风走表，土茯苓利水渗湿、薏苡仁健脾燥湿，既可芳香健脾，又可发挥“利小便实大便”之效，同时配合中药局部灌肠直达病所以收生肌敛疡，清热解毒；缓解期患者腹痛腹泻症状不明显，为求达到补而不滞，化湿而不伤中，收涩而无闭门留寇之嫌，病程发展过程中除以炙黄芪、山药、白术等益气健脾扶正、香连丸清肠化湿，同时随证配伍薏苡仁、肉豆蔻等甘淡渗湿化湿，仙鹤草等清热解毒，该患者经中医药规范辩证治疗，遵禁忌调养，病情控制稳定，复查肠镜结果预后良好。

参考文献

［1］谢晶日，徐婷，李贺薇．溃疡性结肠炎的中医辨治研究进展［J］.中医药信息，2014，31（4）：191-192．

［2］郑红斌，陈咸.溃疡性结肠炎的中医药防治优势及辨治要点［J］.中国中医急症杂志，2003，12（5）：439.

［3］中华中医药学会脾胃病分会.溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见［J］.中华中医药志，2010，25（6）：892.

［4］沈金鏊.沈氏尊生书［M］.北京：中国医药科技出版社，2011.

［5］王新月，孙慧怡.基于肺与大肠相表里理论探讨从肺论治溃疡性结肠炎［J］.北京中医药大学学报，2011，34（3）：153-155．

［6］田海河，李庆荣.中医药治疗溃疡性结肠炎思路方法的分析［J］.中国中医药信息杂志，1995，2（9）：23-24.

［7］金·刘完素著；刘阳校注.素问病机气宜保命集［M］.中国医药科技出版社，2012：1，71.

［8］北京中医药大学.中医各家学说［M］.上海：上海科学技术出版社，2013：310.

［9］刘立全.中药灌肠治疗溃疡性结肠炎的研究近况［J］．医药产业资讯，2005，2（6）：88-89．

中图分类号：R249.8

文献标志码：A