从“瘀阻肠角”论治活动期溃疡性结肠炎的探析*

李颖　吕章明　李桃桃　颜新（同济大学中医研究所，上海　200092）



从“瘀阻肠角”论治活动期溃疡性结肠炎的探析*

李颖吕章明李桃桃颜新△
（同济大学中医研究所，上海200092）

【摘要】溃疡性结肠炎是一种反复发作的以腹痛、腹泻为主症的自发免疫性疾病，严重影响患者的生活质量。其病因复杂，发病是由多因素相互作用所致。气滞瘀阻是本病活动期的重要病机因素，从理气化瘀之本入手，兼顾脾胃正气，可以达到治疗活动期溃疡性结肠炎的作用。

【关键词】病机理论气滞血瘀溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎（UC）病变主要累及结肠黏膜及黏膜下层，范围多自远端结肠开始，可逆行向近端发展，甚至累计全结肠及末段回肠，呈连续性分布。疾病常反复发作，活动期临床表现可见腹痛、腹泻、黏液便、脓血便等，内镜下可见肠道黏膜的炎症、溃疡。近年来，UC在我国及其他亚洲各国发病率均有上升，目前已成为消化系统常见疾病，此病高发于青壮年，给社会生产力和社会生活质量造成严重影响［1］。UC的发病机制目前尚不清楚，大部分学者认为，其发病是由多因素相互作用所致，主要包括免疫、环境、遗传易感性以及肠道微生物等［2］。

针对UC的治疗，临床现阶段主要以免疫抑制剂和抗炎药物治疗为主，例如使用糖皮质激素、水杨酸制剂、硫唑嘌呤、环磷酰胺或现代免疫调节剂、TNF-α受体阻滞剂等。然而，跟踪调查显示，这些药物的治疗效果并不令人满意［3-4］。患者对于药物的不耐受或抗药性，给治疗带来很大的困难。探究UC的新型治疗药物仍然是研究的热点，中医药疗法在UC的治疗方面表现出其潜在的治疗优势［5］。

1　辨证病机，整体施治

UC在中医中没有相对应的病名，但是疾病活动期的病症和中医的痢疾、滞下、泄泻、肠澼、肠风的症状特点具有相似性。《内经》中有“肠澼、濡泻、洞泄、注泄”病名的出现，并且提出了肠澼的病因，认为饮食起居的不适可引起飨泄、便血。巢元方在《诸病源候论》指出，久痢、休息痢是“由脾虚大肠虚弱，风邪乘之，则泄痢虚损不复，遂连滞涉引岁月，则为久痢也”“休息痢者，胃脱有停饮，因痢积久，或冷气或热气乘之，气动于饮，则饮动而肠虚受之，故为痢也”。这里痢的症状中腹痛、腹泻、里急后重、血便、迁延不愈、时发时止符合UC活动期的症状特点［6-7］。

中医学整体观念认为，人体是一个有机整体，五脏六腑的经络气血相互联系，生理情况下，体内各脏腑组织共同配合，病理情况下也相互影响。当机体出现异常时，虽然有时会出现多脏腑的症状，但往往可概括为一个主导病机，在该主导病机的指导下，从整体把握疾病的进展。北宋杨士瀛在《仁斋直指方》指出“痢出于积滞”“物积欲出，气滞而不与之出，故下坠里急，乍起乍出，日夜凡百余度，是以无积不成痢也”。刘完素在《素问·病机气宜保命集》中提出了“行血则便脓自愈，调气则后重自除”的治则。提出了气滞和血瘀是本病的治疗关键。患者症状常反复发作，出现腹痛，下利、脓血便等，通过对大量患者的疾病症状统计，溃疡性结肠炎的活动期常见症状为有腹泻、脓血便（血多于脓）、腹部痛胀、里急后重、排便不爽，肛门气坠泻下急迫等表现［8］。患者出现的腹泻常受情绪影响，腹部痛胀、里急后重、泻下黏滞不爽，肛门气坠是气滞不通的表现；便下携有黏白血冻，是血液不循行于常道之离经外走之血，离经之血为瘀血。而颜德馨教授衡法理论认为，“久发、频发之病从瘀”“病时轻时重，时发时止，年久不愈的沉疴、顽症、痼疾等疑难病当从瘀论治”。因疾病发展的规律是病初起在气，久病而入络当疾病缠延不去，反复发作时，易致体内气血流行不畅，脉络中产生瘀凝［9］。肝气郁滞，气滞血瘀疾病活动期病机的体现。

2　重视脾胃，补运结合

目前对于UC的中医治疗主要以清理湿热，补气健脾为主流。选用方剂多为四君子汤、乌梅丸、连理汤、黄芩汤、白头翁汤、芍药汤、四神丸及一些自创方，治疗思想多同于传统辨证的休息痢。对于UC的病因病机的研究较少，选方用药思路也较为单一。虽然本病的一些临床表现和休息痢具有一些相同点，但两者不可等同［10］，对于脾胃的重视不足。易水学派的罗天益认为泄痢的原因在于“夏至则火盛而金去，独火木旺而脾土损矣”，认为此病的原因脾土损伤有关［6，11］。UC属于消化系统疾病，统属于传统的中医脾胃理论，亦符合脾胃治疗的原则与用药特点。

颜德馨教授师承孟河，受历代孟河医家的影响，疾病治疗过程中重视脾胃功能。治疗疾病注重保护胃气，重视脾胃正气与脾胃的运化功能。药物用量方面，强调量小力专，避免药物损伤到脾胃的功能。对UC活动期的治疗，考虑到患者常出现痛泻，因情志不遂，或偏嗜辛热，肝气横逆太过而脾伤，运化失和而起。治疗应注重“补运结合”，补为重视脾胃正气，运指注重脾胃运化功能，运行气机。主张从肝论治以防肝木克土，使肝木和顺适中，以助于脾运。同时在治疗过程中要注重使用顾护脾胃正气的药物，如枳实丸、苍白术等健运脾胃。

3　立足病位，邪去正安

生理情况下，饮食精微经过人体消化吸收后，残渣通过大便排出，以维持的正常气机升降功能。若摄入正常，而排泄异常，人体脾胃气机将有失衡之虑。若经常大便异常，可造成浊气内扰，临床常见大便失常的患者伴有头昏、头胀、头痛、目赤耳鸣、咽痛口臭、牙龈肿痛、肛裂便血等症状。唐容川《痢证三字决》曰“若休息，瘀热脏，逾时发，攻下良。或逾时逾年而又复发，名休息痢，谓其已休止而又复生息也，是瘀热留伏于膜原隐患之地”。王清任认为“久病必有瘀”疾病迁延日久，气血瘀滞，肠络失和，血败肉腐［6-7］。唐容川认为“吐衄便漏，其血无不离经。凡系离经之血，与荣养周身之血，已睽绝而不合”“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞碍而痛。所谓痛则不通也”“瘀血在下焦，则季胁少腹，胀满刺痛，大便黑色”［12］。

UC患者活动期消化系统的症状主要表现为：腹泄挟有脓血，腹痛具有定处，腹胀持续不减。根据瘀血疼痛的部位，中医病位可归结为“利在下焦”。结合现代诊疗技术的定位，突出表现为大肠肠道黏膜的损伤，可见结肠黏膜充血、溃疡的散发或弥漫性于整个肠道，溃疡的位置有时位于肠道较深的位置，即使使用灌肠疗法，也难以使用药物直接到达患处。病初可有气滞食积等实邪阻滞的特点，久病则入络为瘀。在前人对于瘀血特点描述的基础上，结合现代诊疗措施的佐证，颜德馨教授把溃疡性结肠炎的病理因素归结为瘀阻于肠角。明确疾病的病机，确定病位，有针对性的清除体内的气滞血瘀的“实邪”，在治疗过程中重视驱邪不伤正，驱邪药物中适当配合辅助正气的药物，则可达到事半功倍的效果。

4　参考现代，活用古方

UC发病机制目前尚不明确，目前有多种观点。其中一种观点认为和血液高凝状态有关。有学者在临床观察中发现，UC患者肠系膜血管可出现多灶微梗死，发生血栓栓塞性疾病的概率比正常人高［13］。目前普遍认为活动期UC患者血液中血小板激活凝血以及纤溶系统异常［14］。活动期UC患者血液处于相对高凝状态，血小板活性明显增强，血栓的发生的危险性大大提高。且血小板激活后能释放许多炎性介质，促使其他炎症细胞聚集、趋化，加重炎症反应。溃疡性结肠炎活动期患者血液中的血小板计数升高，可能与炎症性肠病活动时机体释放多种与刺激血小板形成有关的白细胞介素、血小板生成素有关，这些细胞因子又可以增加血小板生成速率，加重疾病反应［15］。

颜德馨教授对UC活动期的治疗，首次把健运脾胃与瘀血结合起来，为UC活动期的辩证治疗提供了一个新的思路。确定UC病机是否是气滞血瘀，关键有以下几个特点可供参考：腹部疼痛的特点为痛有定处，固定不移，疼痛拒按，按之痛甚，其痛如绞，或似针刺，痛难立消，缠绵迁延。便血特点是出血难止，或反复间断不已，血色暗红；或出血时伴发热、疼痛；或烦躁，或口渴不饮等。腹胀特点是胀满持久不减，且日益加重［9］。腹泻腹痛腹胀随情绪变化明显，有舌暗，面苍，脉涩等全身表现。慢性溃疡性结肠炎急性期的治疗方剂当首推加减膈下逐瘀汤来治疗。用药以苍白术以顾护正气，当归、川芎、赤芍、牡丹皮、桃仁、红花养血活血逐瘀，香附、乌药、枳壳、延胡索行气止痛；甘草调和诸药。药物加减变化为：兼见肝气衡逆者，可加入痛泻要方以舒肝健脾；兼见脾肾阳虚者，可加入参、附以扶正达邪。膈下逐瘀汤出自王清任《医林改错》，原方主治“膈下瘀阻气滞，形成痞块，痛处不移，卧则腹坠；肾泻久泻”。近现代医家多注重其活血化瘀的功能，较少用来止泻。颜老通过加减膈下逐瘀汤来治疗UC的泄泻病证。此方重视脾胃的功能，兼顾瘀血。全方疏肝健脾，化瘀驱浊。理气逐瘀力强且药性趋下，功能是在于清廓肠角之瘀积，推陈致新，使肠腑之气血得以调达。患者症状缓解的标准可根据临床症状的表现及结合现代检查如C反应蛋白、肠镜的改善来评判。疾病缓解后，在清除体内实邪以后，可根据体内气血阴阳的变化，纠正体内正虚的因素。如可根据患者实际情况选用参苓白术散、补中益气丸等善后，以巩固疗效。主要是健运脾胃，以固后天之本，同时纠正患者不良生活习惯，以改善体内环境，以使正气存内，邪不可干。如颜德馨教授曾在其医话中记载应用膈下逐瘀汤治愈1例慢性溃疡性结肠炎疾病活动期患者，在服药8剂后症状腹泻停止，转以健脾渗湿预后［16］。依据中医气滞血瘀的表现，以活血化瘀，行气止痛为法，同时纠正致病之脾虚之本，采用中药健脾行气活血的药物，充分体现了颜德馨教授在治疗UC活动期的原则与用药特点。

5　结语

综上，把UC活动期的病机归结为气滞血瘀，瘀阻肠角，是对UC病机认识的发挥。颜德馨教授阐述的UC的中医病机和中医治疗方法，注重脾胃功能，立足病位。采用健运脾胃，燮理肝脾，活血化瘀的方法拓展了中医治疗UC的思路。故从气滞血瘀论治UC为UC的中医诊治提供了新的视角。

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·证治探讨·

·证治探讨·

Treatment on Active Ulcerative Colitis from "Blood Stasis in the Gut"

LI Ying，LV Zhangming，LI Taotao，et al.Institute of Traditional Chinese Medicine of Tongji University，Shanghai 200092，China.

【Abstract】Ulcerative colitis is a kind of recurrent illness.The primary symptoms of this spontaneous autoimmune disease are abdominal pain and diarrhea.Life quality of the patients is greatly influenced.The pathogeny of ulcerative colitis is complex，which may be an interaction of multiple factors.Qi stagnation and blood stasis is one of the important factors.Therefore，it will help cure active ulcerative colitis from the root of Qi regulation and blood circulating promotion while considering spleen and stomach healthy energy，so that Qi stagnation and blood stasis can be removed.

【Key words】Chinese medical pathogenesis；Qi stagnation and blood stasis；Ulcerative colitis

中图分类号：R574.62

文献标志码：A

文章编号：1004-745X（2016）04-0640-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.023

*基金项目：国家中医药管理局“名中医传承模式重点研究室”；中央高校基本科研业务费专项资金；上海科学技术委员会“颜德馨教授脾胃学说与临床经验的传承”（14401970100）

通信作者△（电子邮箱：yanxin_yx@163.com）

收稿日期（2015-11-16）