强直性脊柱炎合并脊髓震荡的诊治体会

李琰琴 罗 涛 王锡友 李 晶 周柯鑫*

（北京中医药大学东直门医院推拿疼痛科，北京 100700）



强直性脊柱炎合并脊髓震荡的诊治体会

李琰琴 罗 涛 王锡友 李 晶 周柯鑫*

（北京中医药大学东直门医院推拿疼痛科，北京 100700）

【关键词】强直性脊柱炎；脊髓震荡

1 病史简介

患者男性，32岁，入院时间2014年6月10日。患者因“腰痛伴左下肢疼痛乏力4周”入院诊治。4周前与家人戏闹时腰部被踢受伤，当时仅觉腰痛，无其他明显不适，次日晨起腰疼明显加重，四肢肌肉胀痛，肌张力降低，两大腿内侧近腹股沟处疼痛显著，不能自主站立行走，翻身活动十分困难。双下肢强迫屈髋屈膝位，同时伴有腹胀，间断头痛，二便尚能自理。次日去医院急诊摄腰椎正侧位片，未见骨折脱位影像；肌电图提示：左侧腓总神经波幅较之对侧减低；腰椎MR检查椎体缘骨质增生，腰4/5，腰5/骶1椎间盘膨出；头颅CT未见异常。该院诊断为腰椎间盘突症。

查体：症见轻度跛行，不能长时站立，胸背部呈驼背畸形，腰肌僵滞板硬，自主活动受限，腰椎活动度前屈30°，后伸10°，左侧弯20°，右侧弯20°，左右旋转各20°。左大腿内收肌群痉挛、明显压痛（++），牵张痛（+）。腰部L1、L2、棘突压痛（+）、叩击痛（++），VAS评分：5分。直腿抬高左侧50°（±）、无根性放射痛，右侧60°（-），屈髋屈膝挤压试验（++），腰部过伸试验（+），左下肢4字试验（+），左床边试验（+），两侧骶髂关节叩击痛（+）。两侧上腹壁反射正常，中下腹壁反射弱，提睾反射减弱。霍夫曼征（-），巴宾斯基征（-）。腹部触诊，腹部鼓胀，有肠内胀气，压痛（-），反跳痛（-），肠鸣音弱，1～2次/分钟。舌淡边红有齿痕，苔白腻，脉沉滑。

入院后理化检查：HLA-B27阳性；血沉：20 mm/h；C反应蛋白：13 mg/L；抗链O及类风湿因子（-）；免疫因子IgA：5.58 g/L。胸腰椎正侧位示：胸椎前屈明显加大，腰椎生理弯度变直，椎体不同程度椎间隙变窄、椎体缘唇样变，后关节密度增高；T12～L2椎体缘骨桥形成。骨盆正位片：双骶髂关节密度显著增高、类似融合改变。双侧髋关节退行性改变，关节负重区骨软骨密度增高。肌电图：左侧腓总神经波幅较之对侧减低。

入院诊断：①脊髓损伤（上腰段脊髓震荡）；②强直性脊柱炎。中医诊断：痹病，肾督不足，气滞血瘀证。

2 治疗及转归

治疗法则：补肾益督，通痹止痛。

治疗方法：①振腹疗法；②针灸3次/周；③草药包熏蒸腰部，中草药泡脚；疼痛区红外线及中频理疗，1次/天。疗程为4周。

病情转归：经过4周综合治疗，患者腰部疼痛、两腿无力、腰肌僵硬症状均有明显改善。左腿内收肌收缩疼痛及屈髋疼痛明显减轻，可连续行走500 m距离，腹胀症状有缓解，大便秘结。临床查体：腰部前屈50°，后伸20°，左右侧弯30°，左右旋转各20°，L1、L2椎体压痛叩击痛（±），直腿抬高左右均达60°，左下肢4字征（+）、左屈髋屈膝（+），左床边试验（+），骶髂关节叩击痛（+）。

2个月后复查，患者腿部疼痛基本消失，大便顺调，可以慢跑。4个月后随访，腰腿疼痛基本消失，可以正常行走、跑步，可恢复本职工作。

3 讨 论

3.1脊髓震荡伤的诊断向题：脊髓震荡属于轻微的脊髓损伤，是临床诊断名称。临床表现是不完全截瘫，损伤平面以下保留有感觉或运动或反射，三者之一或更多，肛门反射存在，电生理检查常可引出诱发电位，常在伤后24 h内出现恢复，6周内完全恢复脊髓功能，属于回顾性诊断［1］。脊髓震荡多发生于高处跌坠或脊柱受到强烈撞击等急性外伤。王立功等［2］对9例脊髓震荡损伤的回顾性分析，证实了脊髓震荡的预后是神经功能的完全恢复。强直性脊柱炎（AS）是一种具有遗传性、免疫性的骨科疾病，是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要病变部位的慢性疾病。一般在临床这两种伤病不会同时发生。然而，这例患者从病史回顾和入院后临床查体可以确诊，患者既往有AS病史，只是限于当时病情比较隐匿，没有确诊及系统治疗。此次在家中因戏闹踢踹所致腰部外伤，撞击力量虽然不是很重，对于常人可能不会导致脊髓震荡的发生，但由于患者AS病史已达十余年，胸腰段脊柱已发生强直，脊柱生理弹性明显降低，对于外力的缓冲作用大大降低，故当受到一般外力冲击影响就引起了脊髓震荡伤的发生。同时，因为外力的能量毕竟有限，所以，没有立即出现明显的脊髓震荡伤的典型症状，发生过程相对缓慢和延迟，临床表现也不是特别严重。入院后进一步完善免疫功能检测，则更加支持入院时的诊断，确诊后采取了有针对性全面的综合治疗，患者病情逐渐改善，在发病后5个月基本治愈。通过本病的诊疗过程，我们的体会是，既往有类似的脊柱僵硬、生理弹性明显降低的基础病患者，当脊柱受到轻微外力作用时，很容易发生不典型脊髓震荡伤，由于其病理机制的特异性和临床症状的非典型表现，临床诊断容易发生误诊漏诊，需要临床医师特别注意。

3.2病机及治则：中医古籍里没有对脊髓震荡的记载，只有相关类似症状的一些描述，如《灵枢·寒热病》记载：“身有所伤，血出多，若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰”。其所描述病因及症状与脊髓损伤非常类似；而《难经·二十八难》说：“一督脉者，起于下极，并于脊里”，故脊髓损伤后并于脊里的督脉自当受损。因而从病机分析，中医医者认为［3］脊髓损伤病机主要为督脉受损，肾阳不足；相关治疗上，《医宗金鉴·正骨心法要旨》中描述：“伤损腰痛，脊痛之症，或因坠堕，或因打扑，瘀血留于太阳经中所致”。可见脊髓损伤，从其病因来看，伤必留瘀，故治必多以祛瘀论治。强脊炎在中医上认识最早见于《内经》，《素问·骨空论》曰：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇”。中医一般归为痹病范畴，病机为本虚标实，王为兰［4］老中医也提出此病以肾虚发病为基础，临床王建明等［5］通过对259例AS患者运用补肾强督方进行治疗，总有效率达到了94.5%。此患者据其病史及发病情况等看，多年的反复腰酸痛病史，腰为肾之府，故肾本必有不足，此次撞击伤，伤必聚瘀，因此治疗上我们辩证以固肾益元、祛瘀通痹为治疗原则，使用中医振腹手法、针刺为主来补肾通督、通经止痛，配以中药腰背部熏蒸、足浴泡洗，内服中药健脾益肾等综合疗法助以减轻疼痛、改善腹胀等伴随症状。鉴于患者存在强制性脊柱炎的病理基础，恢复较单纯脊髓震荡伤患者时间稍长，但治疗上从整体出发辩证，一面固肾益元、扶助正气，一面活血祛瘀、通督活络，通过辩证综合治疗达到了较好的临床疗效。

参考文献

［1］ 胥少汀.脊髓震荡与脊髓休克［J］.中国脊柱脊髓杂志，2000，10（2）: 119-120.

［2］ 王立功，陈先，刘兰泽，等.脊髓震荡损伤9例分析［J］.中国误诊学杂志，2008，8（34）:8521-8522.

［3］ 许健鹏，王明久，刘学茄，等.以督脉电针为主治疗脊髓损伤80例的临床观察［J］.针灸临床杂志，1994，10（6）: 13-15.

［4］ 刘志勤.王为兰治疗强直性脊柱炎经验［J］.中医杂志，2005，46（5）: 341-342.

［5］ 王建明，阎小萍，王昊，等.补肾强督方治疗强直性脊柱炎患者259例临床研究［J］.中医杂志，2006，47（6）:433-435.

中图分类号：R593.23

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）04-0197-02

*通讯作者