急性大肠穿孔25例诊治体会

黄清泉

（莆田市涵江医院普通外科，福建 莆田 351111）



急性大肠穿孔25例诊治体会

黄清泉

（莆田市涵江医院普通外科，福建 莆田 351111）

【摘要】目的 探讨急性大肠穿孔诊断治疗。方法 回顾分析我院于2005年～2014年收治的急性大肠穿孔患者25例。结果 大肠恶性肿瘤并穿孔40%（10/25），外伤性穿孔24%（6/25），医源性穿孔8%（2/25），炎症性肠穿孔4%（1/25），缺血性肠穿孔8%（2/25），自发性肠穿孔16%（4/25）。患者病死率4%（1/25）。结论 急性大肠穿孔造成急性腹膜炎，后果严重，根据病因分析，加强对此类疾病的认识，早期诊断，尽早手术，术中彻底清洗，正确处理病灶，选择合适术式，积极治疗原发病及并发症是提高其治愈率的关键。

【关键词】大肠穿孔；诊断；治疗

急性大肠穿孔病因多样，病情较急，临床上较少见，容易误诊，如不及时治疗，预后较差，我院于2005年至2014年共收治此类患者25例，现回顾分析报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料：本组男性17例，女性8例，年龄23～78岁，平均58岁。

1.2穿孔原因及部位。①穿孔原因：大肠恶性肿瘤并穿孔10例，占40%，外伤性穿孔6例，占24%，医源性穿孔2例，占8%，炎症性肠穿孔1例，占4%，缺血性肠穿孔2例，占8%，自发性肠穿孔4例占16%。②穿孔部位：盲肠4例，占16%，升结肠4例，占16%，横结肠1例，占4%，降结肠2例，占8%，乙状结肠10例，占40%，直肠上段4例，占16%。

1.3临床表现：本组25例患者就诊时均出现急腹症表现。均行直肠指检，其中2例可触及直肠肿块，4例可触及直肠质硬干结粪块。18例行腹腔诊断性穿刺，其中12例抽出黄色浑浊液体。18例行腹部平片，其中6例可见膈下游离气体，12例可见肠胀气、肠梗阻表现。15例行腹部CT平扫，其中可见腹腔积液15例，肠管肿物5例，肠管扩张9例。

1.4治疗：25例均行手术治疗，其中行穿孔修补+引流术7例，修补+近端造口4例，一期切除吻合（包括癌肿根治或姑息切除）9例，Hartmann手术5例。

2 结 果

术后1例因感染性休克死亡，其余25例均于术后3～6 d肠功能恢复，10～28 d痊愈出院，其中5例并发肺部感染，2例出现心律失常，6例出现切口感染，均于积极治疗后顺利恢复。

3 讨 论

急性结肠穿孔因结肠内细菌多，肠壁血供特殊，愈合能力差等特点，穿孔后易造成腹膜炎、腹腔严重感染，同时因结肠内容物呈半流体甚至固态形态，流性动小，化学刺激性也小，因而症状体征发展缓慢［1］，易延误诊治，并发症多，病死率高。

3.1常见病因：急性大肠穿孔中以肿瘤性穿孔最为常见，原因为肿瘤侵蚀使肠壁穿孔，或是感染产生的毒素和炎性因子的作用而发生坏死穿孔，或者瘤性梗阻使肠管内压迅速升高，血供障碍导致的肠壁穿孔。外伤性大肠穿孔多见于开放性腹部损伤，锐器刺伤、车祸等作用于腹部的直接暴力是引起外伤性穿孔的主要原因［2］。炎症性肠病穿孔可包括：特发性炎症性肠病穿孔如溃疡性结肠炎、Crohns病，感染因素引起的炎症，与动力学障碍有关的炎症如憩室炎等，治疗性介入措施所示炎症，如药物或放射性照射。缺血性大肠穿孔，见于肠管嵌顿、套叠、扭转，肠管内压升高等原因影响肠壁血液供应不畅导致坏死穿孔［3］。医源性穿孔发生率0.1%～4.5%，多由于肠镜诊疗、钡剂灌肠、手术时损伤［4］。其致穿孔原因为机械性、气体膨胀和（或）原有结肠疾病三方面造成。其他：可包括自发性穿孔、粪块、异物等，较少见。好发于老年患者，好发部位为腹膜返折附近的直肠前壁、直肠乙状结肠交界处和乙状结肠肠袢的系膜对缘［5］。

3.2诊断：对于有明确病因的患者，如外伤性、医源性、嵌顿疝，根据病史、查体及影像学检查、诊断性腹腔穿刺，可诊断。大部分患者因考虑腹膜炎行剖腹探查术中明确诊断，因此对于不能明确诊断患者，不应过分追求定性、定位诊断，只要有客观的剖腹探查指征，即应尽早手术，以免延误治疗。目前腹腔镜技术的发展对疑难病例的诊断治疗无疑很有帮助。

3.3治疗：因大肠壁相对较薄，血运差，内含菌量大，易于积气，愈合能力差，大肠穿孔后腹腔污染严重，因此大肠穿孔应急诊手术。手术方式包括：穿孔修补术，肠切除一期吻合术，结肠各种造口或外置术。具体手术方式应根据穿孔部位、原因等患者具体情况选择其中一种或几种术式组合。对此，我们的体会是：如患者全身状况较好，单发的小穿孔，穿孔邻近肠管邻近水肿不严重，腹腔污染较轻，穿孔时间较短（发病至手术＜6 h），特别是右半结肠穿孔的，可予单纯修补或一期肠切除吻合。反之，如患者全身状况较差，穿孔发生在左半结肠，肠管多发穿孔，穿孔时间较长，穿孔邻近肠管炎症水肿严重，腹腔污染重，则选择病灶肠管切除或穿孔修补+近端肠管造口术更为安全。同时术中腹腔彻底清洗及引流管放置引流也是非常必要的。总之，手术应遵循“创伤小、时间短、简单、安全”的原则。术后加强围手术期处理，积极处理并发症，注重多学科合作。

3.4预后：该病的预后主要与患者平素健康状况、病程长短、手术情况及围手术期管理有关，本组1例死亡系因老年患者，病程已60 h，就诊时已出现感染行休克。因此，及时就诊，尽早手术，术中彻底清洗，正确处理病灶，选择合适术式，积极治疗原发病及并发症，加强围手术期管理是提高其治愈率的关键。

参考文献

［1］ 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:1340.

［2］ 赵宗毅，谭建峰.急性结肠穿孔36例临床分析［J］.世界最新医学信息文摘，2013，13（1）:238.

［3］ 林琳，刘炜.急性结肠穿孔49例临床治疗分析［J］.中国保健营养，2014，2（上）:738.

［4］ 黄志强.实用临床普通外科学［M］.北京:科学技术文献出版社，2009:334.

［5］ 申哲洙，谭正力.老年特发性乙状结肠破裂22例［J］.中国老年学杂志，2014，34（14）:4031-4032.

中图分类号：R656

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）04-0034-02

T reatment of 25 Cases of Acute Perforation of the Large Intestine

HUANG Qing-quan
（Department of General Surgery， Putian City Hanjiang Hospital， Putian 351111， China）

［Abstract］Objective To diagnosis and treatment of acute perforation of the large intestine. Methods 25 patients with acute perforation of the large intestine admitted to our hospital during 2005 and 2014 were clinically analyzed retrospectively. Results Large intestine malignant tumor and perforation for 40%，traumatic causes accounted for 24%； iatrogenic causes for 8%； infammatory colonic lesions for 4%； ischemic causes for 8%； spontaneous perforation for 16%. The mortality rate was 4%. Conclusions Acute perforation of the large intestine could result in peritonitis which could cause a severe clinical outcome，therefore， this disease should be further understood， early diagnosis， early operation， intraoperative thoroughly clean， properly handle lesions， choose a suitable operation， actively treating the primary disease and complications was the key to improve the cure rate.

［Key words］Perforation of the large intestine； Diagnosis； Therapy