某院建立医疗纠纷防范机制的探讨

杨红玲 薛文娟 梁向辉

·医疗安全·

某院建立医疗纠纷防范机制的探讨

杨红玲 薛文娟 梁向辉

为降低医院医疗纠纷发生率，提高其防范能力，分析了某大型公立医院3年来医疗纠纷发生率、涉及科室、责任人、原因、处理途径等，以期据此提出应对措施，以防范纠纷的发生。在对医院3年来所有记录在案的医疗纠纷进行分析后发现，其发生率有所下降；涉及科室以外科为主，且副高以上职称的医师纠纷发生率较高；医务人员技术仍然需要进一步提高；解决纠纷的方法在于医患双方逐渐趋于理性。认为今后可通过建立 “点、线、面、效”四结合、全方位的医患纠纷防范机制来合情、合理、合规、及时地解决医疗纠纷。

医患关系；医疗纠纷；防范机制

近年来，随着国家全面深化改革，国民经济持续健康发展，健康梦被正式写进十三五规划中。而要实现健康梦，医疗部门责无旁贷。目前，医患纠纷仍然是影响健康梦实现最大的掣肘之一。作为医疗单位，如何防范医患纠纷、及时化解各种危机已成为医院管理的重要组成部分。对此通过关注某大型公立医院医患纠纷发生的成因，并针对成因提出了应对措施，以期为纠纷的防范与处理提供借鉴。

1　资料来源与方法

1.1资料来源

资料来源于某大型公立医院2013年～2015年记录在案的医疗纠纷203例次，其中2013年86例次，2014年55例次，2015年62例次。

1.2数据收集与分析方法

收集医疗纠纷发生所涉及的科室、责任人、发生原因、处理途径等信息。运用Excel 2013软件、SPSS 19.0软件建库录入相关数据进行统计分析。

2　结果分析

2.1医疗纠纷发生趋势及涉及科室

2013年，医院医疗纠纷发生率为0.071‰；2014年为0.042‰；2015年为0.045‰。进一步分析3年来的医疗纠纷所涉科室数据发现，各科几乎均有涉及，其中外科发生医疗纠纷最多，占总纠纷的62.6%，其次为内科（27.6%）、医技（6.9%）及混合科室（3.0%），见表1。

2.2医疗纠纷责任人情况分析

对医疗纠纷责任人分布情况分析发现，副主任医师及以上占比最高，达79.3%，其后依次是主治医师、技师、住院医师、护士，分别占9.4%、6.4%、 3.0%、2.0%。见表2。

表2 2013年～2015年医疗纠纷责任人分布情况（例次）

2.3医疗纠纷发生的原因分析

分析2013年～2015年203例次医疗纠纷发生的原因，结果发现，医疗技术原因导致的医疗纠纷共计102例次，占50.2%，其次原因为医患沟通不到位及医护人员责任心不强，分别占26.1%和13.3%，而属于医院无责任的纠纷和意外导致的纠纷分别占5.9%、4.4%。

2.4医疗纠纷处理情况

纠纷处理方式主要有科室协商、与医院协商、医疗事故鉴定、法院判决4种途径。2013年～2015年203例次医疗纠纷以科室沟通解决为主，占45.8%，其次为协商解决，占26.6%，经法院判决解决的占8.9%，而解决时判定为无过错的占18.7%。

2.52013年～2015年医疗纠纷发生情况的总体分析

总体分析上述医疗纠纷数据，可将信息归纳概括如下：①2013年医疗纠纷发生率较高，2014年和2015年几乎持平。②纠纷涉及的科室较多，但是仍然以手术科室为主。③各个层次的医务人员都涉及到医疗纠纷，但副高及以上职称的医师医疗纠纷发生率最高，占比接近80%。④医疗技术不过关、责任心不强、沟通不到位、意外发生都是纠纷发生的原因，但以技术问题产生的医患纠纷为主。以上结果与既往我们的研究结果相一致[1]。此外，本研究结果还发现，在纠纷解决方式上，医患双方均较理性，科室和患者都在积极努力，力争在科室协商解决，科室协商解决的占到纠纷发生比例的50%以上，医院纠纷处理部门解决的占1/4以上，只有不到10%的纠纷需要法院解决。

3　讨论

3.1减少医患纠纷任重道远

作为一所大型三级甲等医院，就医患者较多，而危重急症患者相应也多，医患纠纷发生的数量、比率均较高，这点与国内1篇医患关系研究论文中的分析相一致[2]。近年来，医患关系已经成为医疗服务和社会关系的热门问题，特别是近5年来，全国连续发生多起医务人员被患者或家属致死致伤的恶性事件。在此大背景下，国家高度重视，多部委联合出台意见通告、法规等，旨在维护医疗机构正常的工作秩序，为患者就医和医务人员正常行医创造安全、和谐的工作环境。如2012年，国家出台了《关于维护医疗机构秩序的通告》，2013年国家卫计委办公厅、公安部办公厅联系下发了《关于加强医院安全防范系统建设的指导意见》。2016年，国家卫生和计划生育委员会、中央综合治理办公室、公安部、司法部联合下发《关于进一步做好维护医疗秩序工作的通知》。可以说，国家的力度一次比一次大，但是，打开网络浏览器，只要输入“伤医”两字，就会出现很多此类事件的报道，伤医事件未减反增，有的地方甚至升级，发展至杀医的恶劣程度，令人震惊。由此说明，减少医疗纠纷、维持正常的医疗秩序任重而道远。

3.2减少纠纷从医务人员做起

医疗纠纷对医患双方都有影响，作为医院来讲，要从医患关系体系研究医患纠纷发生的规律、特点，针对其规律和特点寻找解决办法。本文分析医疗纠纷发生情况时发现，大多数医疗纠纷的发生均与医院和医务人员有关，这就提示医院一方面要提高医护人员防范纠纷的风险意识，另一方面应注意不断提高医务人员特别是高年资医师的技术水平和沟通能力，特别是要规范诊疗程序，对术前评估、手术方式、术中应急处置、术后观察处理、出院指征等应严格把握，做到规范严谨。

2011年，在原国家卫生部医管司指导下，中国医院协会编写了《三级综合医院评审标准》，该书从多个方面对患者安全、医疗质量安全管理与持续改进做出了明确的要求，成为国内大型公立医院提升管理水平、减少医患纠纷的蓝本。但同时我们需要认识到，规范诊疗程序、提高诊疗技术、加强医患沟通及责任心是个持续的过程，需要常抓不懈。建议医院从点、线、面、效4个层面对医患纠纷形成围堵之势，加大防范医患纠纷力度。

3.2.1把控好纠纷易发点。①时间点：即容易发生纠纷的时间点，如门诊、急诊及检查患者多时，以及手术前、手术中、手术后等时间点。②时间段：如值班时间段，此时医生少，对病区其他患者情况无法全面细致掌握；查房时，若未能认真询问和查体，观察病情不仔细，对患者的陈述未关注，发现问题未能及时处理或措施不力，这些时候也是纠纷易发时段；手术前若知情告知、医患沟通不到位等也可成为纠纷易发时间段。③特殊用药时，如溶栓治疗时、特殊抗生素应用时、超说明书用药时等。④高费用时，如贵重药品、高值耗材使用时等。⑤遇到高危人群时，如患者死亡时；孤寡老人或虽有子女，但家庭不和睦者；已有不满情绪者、预计手术等治疗效果不佳者；特殊身份的患者、病情复杂有感染征兆或已发生院内感染者；由于交通事故有可能推诿责任者、需使用贵重自费药品或材料者；对治疗期望值过高、在交待病情中表示难以理解者等。

3.2.2形成减少纠纷的控制线。①质量把控线：由医务部门牵头，将保持医院医疗质量和患者安全的最基本、最常用、最易做到、必须做好的核心条款下发科室定期学习，全面贯彻落实。②纠纷处理线：由法务处牵头，将常用医疗法律条款印发并进行定期讲解，做到人人学法，个个懂法，提高依法从业意识；接到科室报告纠纷事件后，及时帮助科室化解纠纷；鼓励科室在化解和减少纠纷方面积极有为。③绩效考核线：由绩效考核部门牵头，加大纠纷发生扣罚权重，在经济上给予制约，并将科室处理纠纷是否积极、效果如何一并纳入绩效考核中。

3.2.3锻造纠纷减少控制面。①医院层面：高度重视纠纷防范工作，建立医院纠纷控制委员会，由院长或主管院长牵头，成员组成覆盖管理、医疗、医技、护理、法律、经济、人力资源等各个层面，主要职能是研究医院纠纷发生的规律、特点，将危机管理融入医院制度，对员工不断进行危机教育，强化危机理念和忧患意识，同时加强对门诊和住院患者的教育，使患者及群众了解医疗行业的高风险特点。②科室层面：由科主任牵头，组建科室易发生纠纷时段和人群评估小组，及时发现安全风险并进行干预和防范。

3.2.4达到减少纠纷最佳效果。医院核心目标是提高医疗工作效率，加快运转速度。要实现这个目标，前提是良好的医疗技术水平、可靠的医疗质量与安全管理保障措施，这样才能达到医院整体能力持续改进和提高的目的。能否使纠纷最大程度地降低是衡量该模式有效程度的综合指标，也是对点、线、面工作的考量指标。因此，医院应在流程的节点上进行把控，在线上进行防范，在面上进行研究和防控，真正建立起科学的防控体系，将纠纷发生降至最低。评价纠纷减少的效果不但要从数量和质量上进行评价，而且要从点、线、面对纠纷减少的贡献上进行评价，从职能部门、责任科室、责任人等方面进行综合评价。

3.3用合情合理合规的方法解决医患纠纷

医患关系是一个动态发展的关系，随着人们对医疗服务需求的日益增长和对服务认知水平的不断提高，医患关系已经由单纯的医疗技术关系发展为包含许多附加成分的非医疗服务型的关系，形成了一种“道德—经济—法律—文化融合型的医患关系体系，而且这4种关系相互作用，相互影响[3]。近年来，随着医患纠纷成为热点问题，在如何化解医患纠纷方面国家出台了相关的政策法规通知通告，特别是四部委联合下发的《关于进一步做好维护医疗秩序工作的通知》，明确了解决医患纠纷的程序，要求做好前期处置工作，健全警医联动机制，及时做好医疗纠纷调处工作。可以说，这给医院和医务人员维护正常医疗秩序提供了政策和法律上的支持，受到了医院和医务人员的肯定。法律人士、媒体人员和社会各界也纷纷支招，如：提高患者的医学知识、增强群众对我国卫生事业改革与发展的理解和支持；媒体加强正面宣传，以建立起公正的社会舆论导向，多宣传医疗成就及医务人员的业绩，尽量避免过分渲染医疗事故、医疗过失方面的新闻，以免对医患关系造成负面影响等。

各个大学和医院也在研究解决医患纠纷的办法，如李春英等[2]的研究显示，国内医患关系论文研究机构前10位作者中，6位来自大学，2位来自医院，“医疗行为”、“医患沟通”、“医疗安全”、“医疗差错”、“医疗费用”、“医疗管理”“医疗风险”等都是高频关键词。檀琳等[4]则认为，应从设计、内容、理念、目标、方式等层面构建与医患关系相适应的医院文化体系。王佳等[5]提出主观医患危机新思维，认为可加强医院医患危机管理信息化建设等，从而对医患危机进行有针对性、有技术支撑、全方位的系统管理。马进[6]提出了对医患关系管理体系进行结构型设计。

综上所述，我们认为，化解医患纠纷除了积极预防外，要从每个医务人员自身做起，要从当事科室做起，因为医务人员身处救死扶伤第一线，能及时发现纠纷苗头，若能及时与患者和家属进行沟通，做好解释工作，就可及时避免由于患者和家属医学知识缺乏导致的纠纷。对于复杂、严重的纠纷，要及时上报医院有关部门，并告知患者和家属纠纷处理途径、方法和程序，引导其依法处理纠纷。此外，按照四部委联合下发的《关于进一步做好维护医疗秩序工作的通知》中的精神，医疗纠纷人民调解组织应当及时介入医疗纠纷处理，通过疏导，引导当事人解决纠纷，而医疗机构应当积极配合、支持医疗纠纷人民调解组织的调解工作。目前，有的地方已经开始试行第三方调解，如海南省在此方面就已取得了一些有益的经验[7]，而有些省市尚未建立起人民调解机构，此时最佳解决途径是依靠法律。

[1] 杨红玲，魏绪仓，梁向辉，等.预防医患纠纷自律制度建设的途径与方法[J].中国卫生质量管理，2013(114) : 82-84.

[2] 李春英，张巍巍.国内医患关系研究论文分析[J].医学社会学，2015(6A) : 48-51.

[3] 李永生. 关于新时期医患关系体系的逻辑分析[J].中国医学伦理，2008(4) : 15-17.

[4] 檀琳，冯泽明. 探索构建适应新型医患管理的医院文化体系[J].中国医学伦理学，2011(3) : 398-400.

[5] 王佳，王伟，程实，等. 中国医患关系危机管理体系研究[J].医学与社会，2013(3) : 20-22.

[6] 马进.大型综合医院医患关系管理体系的机构性设计[J].中国医院，2004(9) : 68-70.

[7] 赖志杰，张瑞，徐芳芳，等. 我国医疗纠纷第三方调解的实践考察与完善对策[J].海南大学学报：人文社会科学版，2014(5) : 102-107.

Discussion on the medical dispute prevention mechanism established by the hospital

Yang Hongling, Xue Wenjuan, Liang Xianghui. Shaanxi Provincial People's Hospital, Xi'an 710068, China
Corresponding author: Yang Hongling, Email: 1239873538@qq.com

To reduce the incidence of medical disputes of hospital and heighten its precaution ability, the paper analyzes the incidence of medical disputes happening in the last three years in a large public hospital, involving department, responsible person, cause, and treatment way, with an aim to put forward countermeasures and prevent disputes from happening. After the analysis on all medical disputes on record in the recent 3 years, it is found that the incidence is slightly decreased; surgical departments are mainly involved, and the dispute incidence of doctors with a title above Associate Senior is relatively high; the skills of medical personnel still need to be improved; the method for solving disputes is that both doctors and patients gradually tend to be rational. It is believed that an all-round doctor-patient dispute prevention mechanism that combines "point, line, plane, and efficiency" can be established in future to reasonably and timely resolve disputes in compliance with regulations.

Doctor-patient relationship; Medical dispute; Prevention mechanism

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.05.013

陕西省科学技术研究发展计划项目：大型公立医院预防医患纠纷自律制度体系建设（2013KRM35）

710068 西安，陕西省人民医院

杨红玲，Email:1239873538@qq.com

（2016-04-26）