根本原因分析法在医疗安全不良事件分析中的应用

马振男 王文鑫

·医疗安全·

根本原因分析法在医疗安全不良事件分析中的应用

马振男 王文鑫

目的 探讨我院医疗安全不良事件发生的原因及对策，以保障患者安全，提高医院管理水平。方法 采用根本原因分析法对住院患者跌倒损伤和门诊患者取药差错不良事件发生的原因进行分析，并针对原因提出对策，进行整改。结果 经整改后，我院患者跌倒引发损伤类不良事件发生率持续降低，从4.6%降至1.1%，门诊患者取药差错事件的发生率由8.2%降至1.6%。 结论 根本原因分析法在预防医疗安全不良事件中成效明显，对于医院规范管理具有一定应用意义。

根本原因分析法；不良事件； 医疗安全

任何医疗行为都具有双重性或双重效应，既可带来明确的治愈效果和良好效应，同时也会伴随着不可避免的技术性伤害。传统的医疗安全管理模式常将错误或意外直接归咎于医务人员的个人安全行为与防范意识不强，并强调教育与训练的作用，却往往忽略了非常重要的系统失误因素是否得到控制，以避免错误重复发生[1-2]。在此前提下，根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)以逐步找出问题的根本原因并加以解决的方式，被世界各界认定为是非常实用且有效的事故分析方法。该方法将分析重点放在整个系统及过程的关键环节和改善方面，而非仅限于个人执行上的苛责和检讨[1-2]。

1990年，英国曼彻斯特大学精神医学教授James等提出了“瑞士乳酪模型”(Swiss cheesemode1)，又称“航空事故理论模型”。该模型指出：在一个组织活动事故的发生中包含了4个层面（4片乳酪）的因素，包括：不安全的行为、不安全行为的先兆、不安全的监管和组织的影响，每片乳酪代表着不同性质的防御体系，而每片乳酪上存在的孔洞则代表着各个防御体系中存在的缺陷和漏洞。当4片乳酪上的孔排列在一条直线上时，就形成了“事故发生轨迹”，潜在的危险因素就会穿过防御体系中的轨迹，导致不安全事故的发生。瑞士乳酪理论被广泛应用于医疗环节问题中，并由此导出了错误发生模式[3]。RCA的理论基础来源于瑞士乳酪模型，即医疗系统可以看成是一个多层的瑞士乳酪，每层乳酪代表一个防范环节，也作为一个预防体系，上面大小不一的孔洞，表示该环节或体系中的漏洞、缺陷或失误点(即潜在失误)。不安全因素就像一个不间断的光源，当光线能够穿过体系上的洞时，意味着在一系列的潜在失误的连锁影响下，最终导致了医疗差错事故的发生。RCA的核心价值就在于分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的过错与苛责，找出有效的预防措施，制定可行的改善方案，切实执行整改措施，避免类似事件的再次发生。基于此，我院以患者跌倒损伤和门诊患者取药差错事件为例，探讨将RCA应用于医疗安全管理中，明显降低了不良事件发生率，在保证患者人身安全的基础上，全面提升了医院精细化管理水平。

1　RCA在医疗安全管理中的应用

1.1案例1

患者女，55岁，于2012年10月以“胃癌”的诊断入院治疗，患者合并糖尿病、高血压Ⅲ期。2013年5月，在全身麻醉下行“胃大部切除术”，手术顺利，术后予以抗炎、对症、支持治疗。后期患者发生腹腔转移，住院行化疗治疗，给予常规分期化疗治疗，二级护理。某日晨起责任护士常规查房时，发现患者跌倒在卫生间，患者家属未在身边。责任护士立即将患者抬至病床，同时呼叫医生，为患者进行查体，血压:180/120mmHg,呼吸:18次/分,体温:37.8℃。患者意识清楚，语言清晰，左侧手臂下端出现5cm×2cm划伤，流血不止，立即给予按压止血及伤口处理，并进行心理疏导。针对此病例，运用RCA查找原因，并进行了整改，具体过程如下。

1.1.1RCA前准备：成立RCA小组，成员为分管护理的副院长、医务部主任、护理部主任、总务科主任，以及普外科、神经内科、肿瘤内科等有关科室专家。调查时间点为患者入院到事件发生时间为止，重点放在为患者实施化疗期间。将该问题定义为：“化疗患者跌倒发生损伤后，增大医疗治愈风险”。

1.1.2资料收集：收集医院执行的相关规定和住院治疗程序，包括：科室宣教资料、患者住院病历，如大病历、化验单、治疗方案、医嘱单、护理记录、知情同意书等，以及科室值班排班表、责任护士职责、每小时巡视记录等。

1.1.3访谈对象：访谈该患者的主治医师、责任护士、值班医师、值班护士、患者所在病房的卫生清洁人员、医院后勤总务科保障人员。

1.1.4寻找近端原因：①值班医师未能全面交接患者病情，主管医师未能及时进行全面风险评估，忽略了患者Ⅲ期高血压病史；②未及时完成护理评估，值班护士未能每2小时巡视患者；③责任护士未能进行全面健康宣教及知识讲解；④主治医师未能与值班医师进行病情交代；⑤洗手间门槛过高，角度为90°；⑥清洁人员未能及时清理洗手间地板上的水渍；⑦家属接听电话，未能及时守候在患者身边；⑧患者出现恶心、呕吐，未能为其提供床边呕吐盆。见图1所示。针对以上近端原因，医院多部门负责人进行了商讨并制订了相关干预措施：①由肿瘤内科主任医师对患者进行化疗后的不良反应评估，同时，要求主管医师必须定时监测患者血压，及时完成病历记录；②进一步加强医师交接班、查房、值班等相关制度，尤其对于特殊患者，主管医师必须与当日值班医师及当班护士进行有效交流，做好意识评估工作。

1.1.5确认根本原因：通过RCA，认为该事件发生的根本原因之一是患者在住院期间的风险评估未能及时完成，病情叙述不完整；原因之二为病房洗手间的门槛过高，坡度过陡。

1.1.6改善措施：①立即将该不良事件上报医院质量控制办公室，并由不良事件质控员进行汇总记录。②建立并使用针对特殊群体患者的跌倒、坠床风险评估工具，以便及时评估患者发生意外的风险几率，例如跌倒风险评估表等。③总务科重新更改洗手间门槛坡度，将门槛坡度由原来的90°变更成30°，并增加缓冲地带。

1.2案例2

患者男，35岁，因“湿疹”在门诊治疗。医师根据患者辅助检查结果，开具电子处方，患者取药后返回诊室。诊室医师在询问过程中，发现药品名与医嘱开具的用药名称不相符，经核查医师在使用“就诊患者”下拉菜单时，点错患者姓名，将处方开错对象。针对此事件，采用RCA查找原因，并进行了整改，具体过程如下。

1.2.1成立RCA小组：成员为分管信息副院长、质量控制办公室主任、门诊办主任、医务部主任、网络信息中心主任、皮肤科医师。调查时间段为临床医师出诊治疗患者到发现信息记录错误发生时。问题定义为：“门诊患者处方问题”。

1.2.2资料收集：收集医院门诊医嘱执行制度、门诊患者就医流程、处方开具管理制度和流程、患者门诊电子病历记录单等。

1.2.3访谈对象：皮肤科出诊医师、网络信息中心主任、门诊办主任、其他科室出诊的医师、质量控制办公室主任、分诊导诊人员。

1.2.4寻找近端原因：①出诊医师未能及时填写患者病历相关信息，造成患者病历堆积，未能及时处理；②门诊医生工作站系统反应缓慢，操作时间延长；③出诊医师数量少，门诊患者就诊量过大，造成出诊医师工作量过大；④医师工作时间长，就诊次序混乱，诊室环境嘈杂，造成医师注意力不够集中；⑤工作站系统处方处理界面字间距过小，界面混乱，文字不易辨认；⑥门诊医师工作站系统过于机械化，操作单一，缺少处方审核程序；⑦就诊患者时有同名现象，医师无法明确区分患者。见图2所示。

1.2.5确认根本原因：通过RCA，发现该类事件发生的根本原因为：①门诊工作站处理系统缺少二次审核处理流程；②医师开具电子处方时，门诊患者电子病历繁琐、界面单一、字迹过小、字间距狭窄。

1.2.6改善措施：①将该不良事件上报医院质量控制办公室，由不良事件质控员进行汇总记录；②提高门诊医师工作站系统处理速度，增加用药处方审核模块，重新设计操作界面，增大字间距；③制定有针对性的门诊医患沟通制度，要求出诊医师做好病情交代工作。同时，增加了处方二次确认流程，即患者取药后要返回诊室，并必须与医师面对面进行用药核对确认。原流程及改进后的流程比较见图3、图4。

图1 化疗患者跌倒损伤风险原因分析鱼骨图

图2 门诊患者处方问题分析鱼骨图

图3 整改前的门诊患者处方流程

图4 整改后的门诊患者处方流程

2　应用效果

在实施RCA管理前，医院对医疗安全事件的管理存在较多问题，同类医疗安全事件总是重复发生，虽也进行过整改，但效果欠佳，无法降低发生率。经过RCA小组的跨部门共同协作，进行现场调查，运用RCA进行认真分析问题产生原因，并寻找事件发生根本原因后，使得医疗安全事件改进措施得以切实有效地实施，大大降低了不良事件发生率。结果显示，自2013年更改卫生间门槛高度等整改措施实施后，患者跌倒引发的损伤类不良事件发生率持续降低，由4.6%降至1.1%。在针对门诊患者取药差错事件的整改中发现，在系统审核的基础上增加双轨道运行审查程序等措施，可以显著降低该类不良事件的发生率。接诊医生为患者开具电子处方后，告知患者取药后返回诊室，接诊医师必须认真核对患者姓名、性别、年龄、ID就诊号、疾病诊断和身份证号，在与接诊医生进行二次核对后，信息准确，患者方可离院。统计发现，增加处方二次核对流程后，门诊患者取药差错事件发生率由8.2%降至1.6%。

3　讨论

成立临时RCA团队[4-5]对事件进行调查与还原，应用RCA对已发生的事件进行回溯性的分析，即对事件进行原因分析，找出事件发生的根本原因以及引发该事件再次发生的潜在原因，然后通过执行有效的纠正措施，从而降低了不良事件发生的几率，实现了“主动性维护”的预防目的。因此，将RCA分析法应用于医疗安全管理中，可在保证患者人身安全的基础上，全面提升医院精细化管理水平。

确保患者安全是现代医院管理的核心内容，在对医疗安全不良事件的研究中，运用科学合理的质量管理手段能够帮助医院管理者快速确定和分析事件发生的原因，有效找出问题解决方法，并制定出防范措施，控制医疗安全不良事件的反复发生，提升患者安全，确保医疗安全，提高医院核心竞争力。

[1] Leape LL. Error in medicine[J]. JAMA, 1994, 272 : 1851-1857．

[2] Berman S. Identifying and addressing sentinel events: an Interview with Richard Croteau[J]. Jt Comm J Qual Improv, 1998, 24 : 426-434.

[3] Eagle CJ, Davies JM, Reason J. Accident analysis of largescaletechnological disasters applied to an anaesthetic complication[J]. Can J Anaesth, 1992, 39 : 118-122．

[4] Rex JH, Tumbull JE, Allen SJ, et al. Systematic root cause analysis of adverse drug events in a tertiary referral hospital[J]. Jt Comm J Qual lmprov, 2000, 26 : 563-575．

[5] Runciman WB, Sellen A, Webb RK, et a1. The Australian incident monitoring study. Errors, incidents and accidents in anaesthetic practice[J]. Anaesth Intensive Care, 1993, 21 : 506-519．

Application of root cause analysis method in the analysis on adverse events of medical safety

Ma Zhennan, Wang Wenxin. Chifeng Municipal Hospital, Inner Mongolia 024000, China
Corresponding author: Wang Wenxin, Email: 908400849@qq.com

Objective The paper aims to discuss the causes of and countermeasures for the adverse events of medical safety in the Hospital so as to guarantee the safety of patients and elevate the management level of the Hospital. Method The root cause analysis method is employed to analyze the causes of adverse events, such as fall injuries of inpatients and mistaken medicine-taking of outpatients, and countermeasures are proposed for rectification. Result After the rectification, the incidence of adverse events of inpatients' fall injuries in the Hospital is continuously decreased from 4.6% to 1.1% and that of the events of outpatients' mistaken medicine-taking from 8.2% to 1.6%. Conclusion The root cause analysis method has an obvious effect on the prevention of adverse events of medical safety and certain application significance to the standardization of hospital management.

Root cause analysis method; Adverse event; Medical safety

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.05.012

024000 内蒙古赤峰市医院

王文鑫，Email：908400849@qq.com

（2016-06-11）