口腔插管麻醉下口咽寰枢关节松解术的围术期护理

赵 楠 许蕊凤 金姬延

(北京大学第三医院骨科，北京 100083)

·护理园地·

口腔插管麻醉下口咽寰枢关节松解术的围术期护理

赵 楠 许蕊凤*金姬延

(北京大学第三医院骨科，北京 100083)

2009年8月～2015年4月我科经口腔插管麻醉下行口咽寰枢关节松解手术209例。咽后壁正中切口显露寰枢椎，横断影响复位的颈前肌及前纵韧带，分离寰枢侧块关节，将寰枢关节复位。术中10例门齿有缺陷应用牙套保护后牙齿没有受损；术后痰液阻塞呼吸道致呼吸困难2例，经护理干预后顺利康复；颅内感染1例、咽后壁感染1例、后路切口感染1例，行清创术及抗感染治疗。均痊愈出院，住院时间8～18 d，平均12 d。我们认为术前应关注患者的心理护理、呼吸道及口腔准备，术中严密监测生命体征及出血情况，预防压疮发生，术后严密观察生命体征变化，做好呼吸道管理、咽后壁切口感染的预防、切口及引流管护理。

难复性寰枢椎脱位； 围术期护理

难复性寰枢椎脱位的外科治疗既往采用经口腔腹侧减压手术，手术并发症多，手术死亡率高，而且对于一些严重的鹅颈畸形效果不佳。我院骨科采用一期前路经口松解挛缩的肌肉，韧带及关节突关节的关节囊，然后行后路寰枢侧块钉板固定或枕颈固定、植骨融合术，取得良好的复位及即刻的稳定固定效果[1]。经典的经口入路寰枢椎手术需要常规行气管切开，2009年以来我科摒弃气管切开术，改进为经口腔气管插管麻醉下经口手术，减少手术创伤，但给护理工作提出新的问题与挑战。2009年8月～2015年4月我们对209例难复性寰枢椎脱位，采取口腔插管麻醉下行口咽寰枢关节松解术，现将围术期护理工作经验总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组209例，男105例，女104例。年龄6～69岁，中位年龄40岁。主诉颈部疼痛、四肢无力、行走不稳，症状加重1～8个月就诊。病因：寰枢椎先天畸形148例，创伤所致58例，类风湿关节炎所致3例。均有高位颈脊髓病症状体征，表现为四肢麻木、无力、肢体协调性差，双手不能做精细动作。查体：四肢腱反射亢进，Hoffman征及Babinski征阳性。颈椎屈伸侧位X线片显示寰枢关节呈固定脱位状态，寰枢椎重建CT见侧块关节间隙仍可见。术前实验室检查无明显手术禁忌，术前准备充分。

1.2 手术方法

采取口腔插管麻醉下行口咽寰枢关节松解术。取仰卧位，经口插管全麻接呼吸机，用相当于1/6体重的重量行颅骨牵引术，将手术床床头抬高30°位。透视观察齿突是否可以被牵拉下移而复位，一旦确定牵引不能复位，行经口寰枢关节松解术。留置胃管。横断前纵韧带、颈长肌、头长肌。将寰椎前弓的下1/2咬除，用刮勺和椎板咬骨钳切断侧块关节内的粘连组织，沿齿突两侧切断翼状韧带和齿突尖韧带，将齿突尖向前下方撬拨，使寰枢关节充分复位。C形臂透视见寰枢关节得到充分复位后，改为俯卧位，持续颅骨牵引，使头颈保持中立位。根据患者骨发育情况行寰枢侧块钉板固定或枕颈固定，并从髂后取松质骨行植骨融合术。术毕送入麻醉恢复室，待患者生命体征平稳后，拔除气管插管，保留胃管，送回病房。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 心理护理 由于寰枢椎手术区域在上咽腔，其后方椎管内为延髓,术后有发生憋气、呼吸困难等严重并发症的风险,甚至会危及生命[2]。故术前患者及家属会产生紧张、焦虑等情绪。向未成年患者家属、成年患者除讲解围手术期注意事项和手术方法，介绍一些成功案例，让患者及家属积极配合治疗。经口咽手术与脊柱外科其他部位手术不同，术后会出现卡他症状，病人会感觉很不舒服，术前应告知患者有充分的思想准备。

1.3.1.2 呼吸道准备 ①呼吸系统评估：严重的寰枢椎脱位存在脊髓病，会导致通气功能障碍。寰枢椎后方为延髓，手术若损伤延髓可能引起呼吸肌麻痹，也可造成中枢性呼吸功能障碍而危及生命。术前评估患者的呼吸系统情况，包括呼吸的频率、节律、深度，既往呼吸系统病史。咳嗽动作无力的患者，须观察静息状态下的血氧饱和度，做动脉血气分析，观察二氧化碳分压以便术后对比。吸烟损害支气管纤毛，刺激气道分泌物增多，增加术后呼吸系统并发症危险，故术前告知患者至少戒烟2周。②呼吸功能训练：指导患者进行深呼吸练习及有效咳痰练习。对本组21例≥60岁患者行肺功能检查，异常者术前更应关注呼吸功能训练，保证呼吸功能训练落实有效。

1.3.1.3 口鼻腔准备 ①凡有口腔、咽喉部炎症者，立即告知主管医生采取治疗措施或推迟手术安排，必要时可遵医嘱行超声雾化吸入，或根据血常规结果遵医嘱静脉输入抗生素治疗，并在术前进行洁齿。②经口咽入路手术野小而深，且与口咽部相通的鼻窦无法彻底消毒，术野难免被污染。术前口腔及鼻咽部的清洁准备，是预防手术感染的重要环节[3]。为预防口腔内切口感染，术前5 d开始应用0.02%醋酸氯已定漱口。方法如下：在三餐后及睡前，刷牙后进行含漱，每次含漱2～5 min。成人一次10 ml，儿童一次5 ml。③为充分显露口咽腔，术中须用专用开口器撑开下颌，开口器上方顶在门齿、下方压住舌头。入院后须观察患者的牙齿，若发现门齿松动或有残缺，须请口腔科做牙套，以便术中保护门齿不受损。④术中需要经鼻孔穿过导管做软腭的悬吊者，需要剪去较长的鼻毛。男性患者手术当日晨督促将胡须刮干净。

1.3.2 术中护理 术中严密监测生命体征，尤其血氧饱和度及出血情况，如发生异常及时通知医生；术中因需牵引及后路手术俯卧位时间较长，应有效预防额头、肩部、肋部、髂嵴、膝、脚趾及口腔插管处压疮，骨突处给予软垫保护；术中用开口器撑开下颌，开口器上方顶在门齿、下方压住舌头时，牙齿松动患者有效佩戴好术前准备的牙套，以防损伤牙齿。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 严密观察生命体征 术后密切观察患者生命体征,特别是呼吸频率、节律及血氧饱和度 。床边的监测仪器只能观察经皮探测到的血氧饱和度，但无法测到二氧化碳排出情况。当二氧化碳积聚(二氧化碳分压>70～80 mm Hg)时患者会神志淡漠。一旦发现患者应答不好，神志差，应立即遵医嘱做血气分析监测，注意观察四肢运动感觉情况,并与术前对较,发现异常及时报告处理。

1.3.3.2 呼吸道管理 ①保持呼吸道通畅：术后持续低流量吸氧，鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰及深呼吸训练。咳嗽无力时适时吸痰,可静脉注射沐舒坦或胃管内注入祛痰灵等祛痰药。②气道湿化：病室定时开窗通风，维持室内温湿度。雾化吸入每日3次，每次15 min。雾化液内加入沐舒坦15 mg或庆大霉素40 000 U，可减轻气管黏膜充血水肿，稀释痰液，抗炎，湿化气道。考虑到患者咳痰及吐出唾液引起的失水，使痰液更加浓缩黏稠不易咳出，每日摄入水量应在1500 ml以上[2]。③呼吸道梗阻的护理：备好抢救物品并及时有效吸痰，因此类患者术后常因痰液黏稠不易咳出易造成呼吸困难，床旁备抢救药品、负压吸引装置及简易呼吸器，必要时请麻醉科行气管插管，及时有效地经口腔及鼻腔吸痰。吸痰时间每次小于15 s，以免因吸痰过度造成患者缺氧加重。叩击背部协助咳痰，在协助患者更换体位同时叩击背部，目的是产生节律性、不同强度及不同频率的震动,以震松和排出黏附在支气管壁上的分泌物。在不导致患者受凉的情况下，操作时患者不要穿厚衣物；在进食前30 min或进食后2 h进行，每次15～20 min，注意观察患者反应。

1.3.3.3 预防咽后壁切口感染 ①床旁放置负压吸引装置，及时吸出气管内分泌物。定时雾化及湿化气道, 以保证呼吸道的通畅。尤其是有长期吸烟史、慢性气管炎病史及气管内分泌物较多的患者, 严防呼吸道堵塞所致咽后壁感染。②体位引流：正确的体位引流有利于支气管内痰液流入气管而咳出,从而减轻或避免呼吸道感染的发生,也可减轻切口血肿所致的咽后壁切口感染，有利于疾病的康复。术后第1天将患者床头抬高30°，并协助患者坐起或下床活动，卧床时尽可能侧卧，避免口腔内切口被口腔内分泌物浸泡。③口腔喷雾：术后应用0.9%生理盐水+庆大霉素160 000 U口腔喷雾，q1h，连续5 d，待咽后壁切口愈合方可进食。此期间进行口腔护理，2次/d,保证口腔清洁。④饮食及胃管护理：咽后壁切口愈合需要5 d，故鼻饲持续5 d。应注意胃管的固定。一旦胃管脱落，不可重新置管，以免将鼻咽腔分泌物带入咽后壁切口，引发切口感染。同时给予静脉高营养，保证患者营养需要，留置胃管期间注意及时吸出口咽部分泌物, 以保持咽后壁伤口洁净、干燥。保证全面的营养支持，增强抵抗力，有利于预防感染发生和康复。 胃管内注入混合奶300 ml每次，每日3次，同时可适量加入果汁或温开水，根据患者情况术前对小儿及体弱患者进行营养评估，营养差的患者请营养科会诊进一步治疗，应根据患者血电解质检查结果，调整鼻饲内容，适当增加钠盐及钾的含量，保证营养需求。⑤严密观察患者神志情况，有无体温过高、寒战、吞咽困难、呼吸困难、四肢活动等情况，若发生高热寒战，报告主管医生立即抽血做血培养，出现寒战时抽血最易培养出致病菌；神志不清者谨防颅内并发感染；四肢活动受限者，部分原因是由于感染侵蚀固定致四肢瘫痪，应尽快手术治疗。

1.3.3.4 切口与引流管护理 后路手术切口均放置1 根负压引流管。术后严密观察切口有无红肿、渗液、渗血,检查切口周围皮肤张力有无增高,当发现张力增高时应通知医生,给予脱水治疗。保持负压引流通畅，记录引流量、颜色和性状,如血性引流液每小时>100 ml，连续3 h，提示有出血可能。如果引流液颜色为淡红色或洗肉水样,24 h 引流超过500 ml ,应考虑有脑脊液漏，出现上述异常情况均应立即报告医生。

2 结果

手术时间40～90 min，平均58 min；术中出血量50～200 ml，平均60 ml。术中10例门齿有缺陷应用牙套保护后牙齿没有受损。2例痰液阻塞呼吸道致呼吸困难，给予沐舒坦15 mg+0.9%生理盐水10 ml雾化吸入，3次/d，鼓励尽早下地活动。1例术后第3天体温37.5 ℃，术后第5天出现头痛、呕吐，体温38.5 ℃，急查头颅CT，诊断为颅内感染，急诊行清创手术，术后卧床，避免剧烈活动，物理降温，给予美平2 g，q12 h，甲硝唑0.5 g，2次/d，静脉输液抗炎治疗，0.02%醋酸氯已定溶液口腔护理，2次/d。1例咽后壁切口感染，患者四肢肌力差，无自主活动，经二次寰枢椎后路探查清创手术，留置胃管2周，口腔护理及口腔喷雾2周，常规抗生素治疗后，血常规正常，肌力恢复同术前。1例体温37.7 ℃，切口上端有隆起，有积液渗出，诊断为后路切口感染，每日切口局部清创、换药，3 d后切口新鲜，体温降至正常。209例均顺利康复并痊愈出院，住院时间8～18 d，平均12 d。

3 讨论

经口咽寰枢椎手术与脊柱外科其他部位手术不同，手术区域位于高位脊髓水平，手术风险大，若损伤延髓可能引起呼吸肌麻痹，也可造成中枢性呼吸功能障碍而危及生命。由于经口腔入路手术视野狭小，且为Ⅱ类手术切口，手术难度大, 容易感染，围术期护理比较复杂。术前进行有效心理疏导解除患者紧张、焦虑情绪，并鼓励患者积极配合护理工作做好术前准备，包括：鼓励患者深呼吸及有效咳嗽锻炼，若呼吸动作无力者，做动脉血气分析，戒烟等呼吸道准备；术前5 d开始应用0.02%醋酸氯已定漱口，若发现门齿松动或有残缺，请口腔科做牙套保护，并剪去较长的鼻毛及刮干净胡须等口鼻腔准备。10例门齿有缺陷应用牙套保护后牙齿没有受损。术中注意观察生命体征，有效预防压疮，本组术中无压疮发生。术后密切观察患者生命体征,特别是呼吸频率、节律及血氧饱和度，并进行呼吸道管理，包括保持呼吸道通畅、气道湿化、呼吸道梗阻的护理。本组2例痰液阻塞呼吸道致呼吸困难，我们护理经验：严密观察患者呼吸、血氧饱和度以及精神状态，鼓励患者床上翻身拍背，有效咳痰和深呼吸锻炼，对咳痰黏稠咳出困难者，可以用雾化吸入稀释痰液便于咳出，鼓励患者尽早抬高床头或下地活动；因咽后壁切口术后不能用敷料覆盖，也不能放置引流管，切口容易出问题，所以术后预防咽后壁伤口感染非常重要，给予床旁放置负压吸引装置体位引流，0.9%生理盐水+庆大霉素160 000 U口腔喷雾，保证均衡营养摄入及妥善留置胃管5 d并做好胃管护理，严密观察患者神志情况。本组1例咽后壁感染，我们的护理经验：术前做好有效口腔准备，患者术后回病房，病情稳定后，应尽早将床头调高，手术次日应尽量坐起，使咽后壁切口处于高位，便于切口消肿，还可减少口咽腔分泌液对切口的浸泡，有利于切口愈合；同时注意观察咽后壁肿胀情况，及时发现咽后壁脓肿，特别是病人体温异常增高时，张大嘴用压舌板可以看到咽后壁的肿胀情况，如有异常及时通知医生做相应处理；在后路切口与引流管护理方面，做到严密观察切口有无红肿、渗液、渗血,检查切口周围皮肤张力有无增高,保持负压引流通畅，记录引流量。本组1例发生颅内感染，我们的护理经验：术后应严格遵医嘱应用抗生素，及时观察患者神志、体温变化及后路切口引流情况，尤其对术中发生硬膜破裂者，易并发颅内感染，严密观察脑脊液漏情况，如发生头痛、呕吐、意识障碍、体温增高等不适主诉，及时通知医生，尽早处理，以免延误患者病情。本组1例后路切口感染，我们的护理经验：术后注意倾听患者有无切口异常疼痛等主诉，并严密观察切口有无红肿、渗液、渗血,检查切口周围皮肤张力有无增高,妥善固定引流管并保持负压引流通畅，记录引流量、颜色和性状,关注术后血常规结果及体温情况，若体温增高或血白细胞及中性粒细胞百分比增高，切口张力增高时应通知医生。

1 王 超,闫 明,周海涛，等.难复性寰枢关节脱位的手术治疗.中华骨科杂志,2004,24(5):290-294.

2 赵 楠,许蕊凤.经口腔插管麻醉下治疗难复性寰枢椎脱位的呼吸道管理.中国实用护理杂志,2010,26(35):29-30.

3 王 静,张芳钧,李惠云，等.难复性寰枢椎陈旧性骨折脱位经口咽前后路联合复位固定术的护理.护士进修杂志,2012,27(19):1785-1786.

(修回日期：2016-04-19)

(责任编辑：李贺琼)

Perioperative Nursing of Atlantoaxial Release Surgery Under Oral Intubation Anesthesia

ZhaoNan,XuRuifeng,JinJiyan.

DepartmentofOrthopedics,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

XuRuifeng,E-mail:xuruifeng0502@sina.com

Irreducible atlantoaxial dislocation; Perioperative nursing

B

1009-6604(2016)06-0573-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.027

2016-01-15)

*通讯作者，E-mail：xuruifeng0502@sina.com

【Summary】 A total of 209 patients received anterior transoral atlantoaxial release surgery under oral intubation anesthesia from August 2009 to April 2015. An incision on the wall of the posterior pharynx was made. The bilateral longus colli muscles, longus capitis muscles,and anterior longitudinal ligament were dissected sharply in order to anatomical reduction of atlantoaxial joint. Incisor defects were found in 10 cases, which were given dental braces protection. Postoperatively, 2 patients got airway obstruction caused by postoperative sputum dyspnea, and they received successful rehabilitation after nursing intervention. There were 1 case of intracranial infection, 1 case of pharyngeal infection, and 1 case of posterior wound infection, all of which received debridement and anti-infection treatment. All the patients were cured and discharged. The length of hospital stay was 8-18 d (mean, 12 d). We think that preoperative psychological nursing, respiratory and oral preparations, intraoperative monitoring of patient’s vital signs and bleeding status, effective prevention of pressure ulcers, postoperative close observation of vital signs, good management of respiratory tract, prevention of pharynx posterior wall incision infection, and incision and drainage tube nursing are key elements.