床旁即时检验在重症创伤患者围术期凝血功能监测中的应用

曲音音 综述 韩 彬 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100083)

·文献综述·

床旁即时检验在重症创伤患者围术期凝血功能监测中的应用

曲音音 综述 韩 彬*审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100083)

重症创伤患者往往伤情复杂，病情较重，可能引起大出血，大量输血可能导致凝血功能紊乱等并发症。床旁即时检验包括血小板功能和血栓弹力图检验，可以迅速地监测凝血功能动态变化，从而指导精确输注各种血制品，纠正凝血障碍，减少盲目大量输血和相关并发症。本文对床旁即时检验在重症创伤外科患者围术期的应用进展，及与传统凝血功能监测相比在早期诊断和减少死亡率等方面的优势进行文献综述。

床旁即时检验； 血栓弹力图； 重症创伤； 凝血功能监测

重症创伤患者常伴有大量出血，甚至出血性休克。因此，大部分患者面临大量输血以及由此带来的并发症的风险。创伤和出血可能引发内源性凝血病，增加病死率[1,2]。另外，复苏过程中使用大量不含凝血物质的液体如晶体、胶体等可能引起复苏相关凝血病，进而造成更大量输血，甚至死亡。微创外科固定技术近年来应用广泛，尤其对于多发伤患者。与开放技术相比，微创外科固定技术在达到相同效果的基础上可明显缩短手术时间，减少出血，进而降低并发症的风险[3,4]。在此基础上如何制定复苏策略，进一步提高围术期安全性成为一个关键问题。目前的输血策略主要有三：一是按一定比例补充血液成分，但患者可能面临大量输血，进而带来并发症发生率和病死率的增加[5,6]；二是根据传统的凝血功能实验室检查进行治疗，但并不能识别具体哪种血液成分缺乏；三是床旁即时检验(point-of-care technique, POCT)指导下输血，POCT包括血小板功能和血栓弹力图(thrombelastograhy，TEG)检验，可以准确识别凝血因子缺乏及过度纤溶等情况，从而指导目标靶向的输血治疗，减少输血相关副反应，节省费用。本文对POCT在重症创伤患者围术期凝血功能监测中的各项应用进行综述，旨在为凝血功能监测提供参考，在微创外科固定技术基础上制定更合理的复苏策略，进一步提高围术期的安全性。

1 POCT简介

POCT是指在患者床旁或诊治现场进行的一种快速检测分析技术，包括全血血小板功能检测、TEG、改良血栓弹力图(rotational thromboelastometry，ROTEM)和快速血栓弹力图(rapid thromboelastography， r-TEG)。

1.1 全血血小板功能检测

POCT体系下的全血血小板功能检测要求快速、准确，常用方法包括多电极血小板聚集仪(multiple electrode aggregometry，MEA)、Plateletworks血小板分析仪、血小板功能分析仪(platelet function analyzer, PFA-100/200)、血栓弹力图血小板图(TEG platelet mapping)和ROTEM血小板监测等。标准的凝血检验如凝血酶原时间(prothrombintime，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，aPTT)取样患者血浆，而忽略其他凝血成分如血小板、凝血因子。血小板数量和纤维蛋白原浓度也并不能反映它们的功能。POCT多基于全血标本，最大限度地反映了生理条件下多种因素共同参与、彼此交互的真实过程，且可筛查出如von Willebrand综合征等原发性凝血病，还可定量评价抗血小板药物的疗效。因此，对于重症创伤患者，尤其合并凝血病或正在服用抗血小板药物者，血小板功能检测可预测出血风险，精确调整围术期抗血小板药物剂量。

1.2 TEG、ROTEM和r-TEG

TEG是由血栓弹性描记仪描记凝血动态过程曲线，动态分析凝血形成和纤维蛋白溶解全过程，能够测定到凝血块开始形成的时间，以及随时间推移凝血块的稳定度和坚固度，并可直接检测出过度纤溶的状态。ROTEM是传统血栓弹力图的改良版本，检验中传感器轴进行旋转(TEG中是样本杯旋转)，允许样本中含有治疗浓度的肝素，可提供一定的鉴别诊断信息。r-TEG用组织因子代替传统TEG中的高岭土，使检测用时进一步缩短。

TEG和ROTEM最快能在20～25 min内[7]提供血液凝块形成和维持能力的结果，从而将“出血到治疗时间”缩短至20～30 min。现已广泛应用于心脏外科[8]、肝移植、肾移植、创伤外科等诸多领域，指导术中精确输血、溶栓及抗凝治疗等。

2 POCT在重症创伤患者围术期的应用

2.1 大量失血时指导目标靶向输血治疗

重症创伤患者往往伴随大量失血。英国血液学标准委员会2006年颁布的大量失血处理指南[9]指出，当失血量达到150%血容量时，纤维蛋白原的浓度通常会降低到参考值低线以下；当失血量达到200%血容量时，凝血因子的活性会降低到原来的25%。如果给予足够的新鲜冰冻血浆(>15～20 ml/kg)，可以纠正纤维蛋白原和大部分凝血因子的缺乏,但大量的新鲜冰冻血浆输注可能带来感染[6]及多器官衰竭[10]等并发症。

Tapia等[11]比较TEG指导下与接受传统大量输血规范(红细胞∶血浆∶血小板为1∶1∶1)指导下患者输血后24 h输血量和30 d死亡率,结果显示对于输注红细胞10 U以上的贯穿伤患者，接受传统大量输血规范指导病死率达54.1%，显著高于TEG指导输血组(33.3%，P=0.04)。因此，TEG指导输血可能会有效降低重症创伤患者病死率。另外，TEG的应用可实现成分输血的精确补充，避免大量输血相关并发症。Gorlinger等[12]的多中心研究表明，使用POCT指导的早期精确目标靶向输血治疗可以有效减少新鲜冰冻血浆、红细胞及血小板的输注，同时减少大量输血的发生率，其中新鲜冰冻血浆输注率平均减少90%，红细胞输注率减少8.4%～62%，血小板输注率减少21%～72%。在很多研究[13,14]结果提示TEG指导输血的优越性的基础上，一些创伤中心提出以TEG为基础的输血流程，但目前还缺乏这些流程与传统流程的随机对照研究，对于输血时机的临界值也有待进一步研究确认。

2.2 早期诊断创伤相关凝血病

约30%的重症创伤患者合并凝血病，凝血病是造成高达40%的创伤相关死亡的原因[15]。尽管常规采用新鲜冰冻血浆进行治疗，但其有效性并不明确。新鲜冰冻血浆输注可能导致急性肺损伤、液体过负荷及院内感染[6,10]。因此，早期诊断创伤相关凝血病至关重要。POCT由于其准确快速的特点，在早期诊断创伤性凝血病方面具有独到优势。

另外，创伤相关凝血病也是纤维蛋白原浓度过低的结果。Ostrowski等[16]研究显示纤维蛋白原浓度过低是凝血块强度的独立影响因素。POCT可有效指导纤维蛋白原的补充。Schochl等[17]回顾性分析入院24 h内输注红细胞≥5 U的131例创伤患者，在POCT指导下使用纤维蛋白原浓缩物和复合凝血酶原复合物作为一线止血治疗，病死率24.4%，显著低于使用创伤及损伤严重度评分(trauma injury severity score, TRISS)和改良损伤严重度分级(revised injury severity classification, RISC)得到的预期病死率(分别为33.7%和28.7%)。显然，POCT对于凝血过程的进一步细分和精确检测为早期诊断提供了可能性。Rourke等[18]进行的一项纳入517例的前瞻性队列研究结果显示，TEG可以快速检测到低纤维蛋白原血症，而早期输注纤维蛋白原可以改善存活率。Holcomb等[19]成功利用ROTEM在1974例重症创伤中识别出纤溶风险升高，需要输注红细胞、血浆及血小板的患者。由此可见，POCT在识别纤溶风险和指导纤维蛋白原补充方面的重要意义。Afshari等[20]进行的荟萃分析显示TEG/ROTEM指导下的输血治疗可以显著降低大量输血患者的失血量。原因很可能是由于早期诊断出潜在凝血病后给予相应处理，避免凝血系统的进一步紊乱和继发出血。可见，重症创伤患者，失血量和输血量都较大，且常伴创伤相关凝血病，因而凝血状态处于随时变化状态，POCT可以提供更即时的凝血功能信息，随时调整治疗策略。但目前并无证据证明POCT可以改善大量输血患者的并发症发生率和死亡率。

2.3 早期预测输血

尽管重症创伤患者多伴大量失血，但并非所有患者都需要输血治疗。对于输血时机的选择，很多学者在预测输血评分方面进行了研究[21～23]。随着TEG的广泛应用，其在预测输血方面的优越性越来越突出，有替代传统凝血检查的趋势[24, 25]。对前瞻性多中心严重创伤输血观察性研究(Prospective Observational Multicenter Major Trauma Transfusion, PROMMTT)中的1245例进行分析，结果显示国际标准化比值(international normalized ratio，INR)>1.5，收缩压<90 mm Hg，血红蛋白<110 g/L，心率高于120次/min以及贯穿伤均提示大量输血风险增高，其中INR是预测性最强的单因素[26]。但传统凝血检查往往检验时间过长，测出的INR并不能准确反映即时的凝血情况。Holcomb等[19]完成的一项纳入了1974例的研究显示，TEG在预测输血的准确性上显著优于传统凝血实验，其中α角在预测大量输血上显著优于INR或PT/aPTT。Cotton等[27]在272例重症创伤中比较快速TEG与传统凝血实验(PT, INR, aPTT, 血小板计数)，结果显示快速TEG能在5～15 min内提供结果，而传统凝血需要48 min。

另外，实时TEG中的活化凝血时间(activation hemoglutination time，ACT)测定可在患者到达后2 h内预测红细胞、血浆和血小板的输注。ACT>128提示6 h内需要大量输血(≥10 U)，ACT<105提示24 h内不需要血制品输注。由此可见，无论在检验用时上，还是预测输血的准确性上，POCT都优于传统凝血实验。

2.4 预防深静脉血栓

重症创伤患者的深静脉血栓风险增加，需要更精确地进行抗血小板和抗凝以预防血栓事件发生，但目前对于最佳预防方案仍有争议。Hincker等[28]研究显示ROTEM可预测非心脏手术患者围术期血栓栓塞事件的发生率，提示我们对于重症创伤患者是否也有类似结论。Harr等[29]对创伤患者进行的随机对照研究结果显示，TEG指导下增加低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)剂量，后续加用抗血小板治疗可降低血栓事件发生率，同时血小板数量与血栓强度呈正相关，提示预防深静脉血栓中抗血小板治疗的重要性。因此，在重症创伤患者深静脉血栓预防方案中，TEG应该有其一席之地。

3 小结

重症创伤患者常伴大量失血或凝血病，相比于传统凝血检查，POCT可以早期预测输血，更快速准确地进行凝血病的诊断和指导目标靶向输血治疗，从而减少大量输血的并发症，促进合理用血。重症创伤患者的复苏应遵循在POCT基础上的流程，但目前各个创伤中心所使用的流程不尽一致，对于流程的有效性和合理性还需要多中心的随机对照研究进行进一步验证。另外，近年来也有TEG用于预测术后深静脉血栓的报道，但对于预测的准确性和如何指导抗凝药物使用还需要进一步研究。

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(修回日期：2016-03-31)

(责任编辑：李贺琼)

Research Progress of Perioperative Blood Coagulation Monitoring with Point-of-care Technique in Severe Trauma Patients

QuYinyin,HanBin.

DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

HanBin,E-mail: 13601076527@163.com

Point-of-care technique; Thromboelastography; Severe trauma; Coagulation function monitoring

A

1009-6604(2016)06-0558-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.023

2015-11-15)

*通讯作者，E-mail:13601076527@163.com

【Summary】 Severe trauma patients are usually complicated to deal with. Massive hemorrhage or blood transfusion may lead to following coagulopathy. Point-of-care technique includes platelets function test and thromboelastography. The technique can provide rapid evaluation of blood coagulation status, and then deliver specific transfusion therapy in order to avoid excess transfusion and complications. We reviewed the research progress of perioperative blood coagulation monitoring with point-of-care technique in severe trauma patients, and compared it with traditional coagulation test.