胆囊腺肌增生症的研究进展*

何 潇 综述 徐 智 审校

(北京大学第三医院普外科，北京 100083)

·文献综述·

胆囊腺肌增生症的研究进展*

何 潇 综述 徐 智**审校

(北京大学第三医院普外科，北京 100083)

胆囊腺肌增生症(adenomyomatosis of gallbladder, ADM)是胆囊的一种非炎症性、非肿瘤性增生性疾病，病因及发病机制尚不明确。随着超声的普及，ADM的检出率逐年升高，超声、CT、核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等影像学检查的准确率有差异。ADM恶变倾向尚未明确，一部分学者倾向于预防性胆囊切除，也有一部分学者提出部分ADM可以定期随访观察，目前还未达成统一意见。本文对ADM的病因、发病机制和影像学特点进行文献总结。

胆囊腺肌增生症； 影像学诊断； 腹腔镜胆囊切除术

胆囊腺肌增生症(adenomyomatosis of gallbladder, ADM)是胆囊的一种非炎症性、非肿瘤性增生性疾病[1]，在组织病理学上表现为胆囊黏膜上皮增生，内陷或穿过增生肥厚的肌层形成胆囊壁内憩室(Rokitansky-Aschoff sinuses, R-A窦)，R-A窦与胆囊腔相通，常内含胆汁、胆泥，甚至结石等。ADM在胆囊标本中发现率为2%～8.7%[2]，在女性中更为常见，常见于50～60岁人群，殷雷等[3]统计近30年我国文献报道ADM男∶女为1∶1.43。ADM在形态学上分为局限型、节段型和弥漫型，其中局限型最常见，多位于胆囊底部；节段型多位于胆囊体部，形成一个环形狭窄环，将胆囊分隔为颈部和基底部。25%～95% ADM合并胆囊结石[4～6]，33%合并胆固醇沉积症[7]。ADM无特异性临床症状，常表现为上腹部不适，恶心呕吐，食欲不振等，也有个例表现为不明原因发热[8]。ADM的诊断多依赖于辅助检查，如超声、CT或MRI等，但术前诊断准确率不高。20世纪80年代ADM列入胆囊息肉样病变，曾被认为是癌前病变。本文对ADM的研究进展进行文献总结，旨在提高对ADM的认识，对临床诊断及治疗ADM有所帮助。

1 病因及发病机制

ADM的病因及发病机制尚不明确，一部分学者认同胆囊腔内压力增大学说，即腔内压力增大导致黏膜陷入肌层形成憩室，管腔压力增大有以下几种原因：①胆囊管先天性狭窄及弯曲导致胆囊出口周期性狭窄，在黏膜慢性炎症刺激下形成的胆泥、黏液等间断阻塞胆囊出口，导致胆汁排出受阻而使胆囊内压力升高[9]；②胆囊壁肌肉异常收缩导致管腔压力增大[10]。陈耀新等[11]认为ADM是由于胆囊黏膜上皮及平滑肌增生所致的胆囊肥厚，加上胆囊壁的神经纤维异常增生，以及在胆囊胚芽囊化不全基础上逐渐演变的结果。Bedirli等[9]认为胆囊结石及胆囊慢性炎症的长期刺激是导致ADM的重要因素。虽然ADM常见于中老年人，但在儿童甚至4个月的女婴中也有报道[12]，值得进一步研究和探讨ADM是否存在先天性的病因及发病机制。同时，Kim等[13]提出ADM的发生与上皮向间质转化的现象一致，为上皮向肌层穿透提供动力。Zhou等[14]报道326例慢性胆囊炎中，胆囊黏膜幽门螺旋杆菌阳性的患者合并ADM的比例较高，高达52.24%，推测幽门螺旋杆菌改变细胞动力学以及细胞增生活动从而促进ADM的发展。这些研究提示我们可以从分子生物学机制去研究和探讨ADM的发病机制。

2 是否癌变

ADM既往被认为是一种良性增生性疾病，20世纪80年代以来被报道有恶变倾向[15]，国内外一些学者将ADM视为癌前病变[4, 16, 17]，癌变率为3%～10%[18]，但目前关于ADM与胆囊癌的相关性仍存在争议。20世纪80年代以后，Kawarada等[19]、Aldridge等[16]相继报道1例位于ADM区域的胆囊癌，正式提出个别ADM可能是癌前病变。Ootani等[4]报道6.4%节段型ADM合并胆囊癌，且都发生于环形狭窄基底部区域黏膜，在局限型和弥漫型中无一例胆囊癌，认为节段型与胆囊癌发生有明确相关性。Nabatame等[20]报道节段型ADM中胆囊癌发生率为6.6%，高于非节段型，尤其是>60岁老年人，同时节段型ADM基底部的黏膜上皮化生的比例明显高于颈部黏膜，也提示节段型基底部癌变的相关危险性更高。但也有一部分人不支持这一观点，Kim等[13]回顾分析4704例胆囊切除，2.4%的ADM患者无一例发现癌变。也有报道认为ADM之所以会恶变是因为合并胆囊结石高，而胆囊结石是胆囊癌的高危因素[21]。刘金钢等[22]报道ADM DNA含量与正常黏膜相似，而与胆囊癌有显著差异, 认为ADM不具有潜在恶性。Ki-67、p53、EGFR、Survivin 4种指标在胆囊癌患者体内表达水平较高[23～25]，肖坚[26]采用免疫组织化学染色法检测Ki-67、p53、EGFR、Survivin，4种指标在ADM和慢性胆囊炎患者体内水平较低且无显著性差异，但胆囊癌患者体内水平较高且与ADM患者有显著差异。目前，将ADM作为癌前病变的循证医学证据不充足。

3 影像学特点

随着影像学技术的发展，ADM的诊断准确率较前升高。ADM的影像学检查有口服胆囊造影、超声、内镜超声、CT、MRI等。局限型ADM需要与胆囊息肉样病变、胆囊癌等鉴别，节段型需要与胆囊先天性隔膜，胆囊扭曲、折叠等鉴别，弥漫型需要与慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊癌等鉴别。

3.1 口服胆囊造影

口服胆囊造影曾是诊断ADM的最佳方法之一，ADM在胆囊造影图像上的特征为：①胆囊壁增厚；②胆囊形成狭窄；③胆囊壁内类圆形或串珠样点状致密影(充盈造影剂的R-A窦)与胆囊腔相通[27]。但目前口服胆囊造影因缺乏造影剂已经较少应用于临床，逐渐被超声取代。

3.2 超声

超声因操作方便、价格低、无创，已经成为诊断胆囊疾病的一种常用方式，但超声诊断ADM准确率与诊断者的经验相关，同时也受到肥胖、肠管气体、胆囊结石等干扰。Yoshimitsu等[28]报道传统经腹超声诊断ADM的准确率为66%，高鹏骥等[29]报道ADM患者超声诊断准确率仅为16.2%，张勤勤等[30]报道为53.85%。ADM在超声上表现为：①胆囊壁增厚；②胆囊壁毛糙，可伴胆固醇沉积；③壁内可见类圆形无回声小囊状结构，为R-A窦；④R-A窦内若有胆泥、小结石等存在，表现为点状强回声伴彗星尾征[27, 31, 32]，在彩色多普勒超声上表现为闪烁交替的红蓝色信号。高分辨超声相对于传统超声诊断准确率更高。Joo等[33]报道高分辨超声检测R-A窦的准确率为82.2%，有助于鉴别ADM和早期胆囊癌。Bang等[34]报道高分辨超声在鉴别ADM和早期胆囊癌与MRI(合并MRCP)无显著性差异，灵敏度和准确率明显高于增强CT，且在显示R-A窦内结石方面优于CT和MRI。

ADM在超声造影上表现为动脉期病变呈稍高增强，信号稍低于胆囊壁，增强形态不均匀，典型者呈蜂窝状改变。超声造影对于ADM的诊断准确率明显优于二维超声[35,36]。Tsuji等[37]认为超声造影能协助鉴别胆囊病变的良恶性。张仲一等[38]报道胆囊造影诊断胆囊良恶性病变的准确率为87.75%，与增强CT/MRI无显著差异。时美欣等[39]提出在常规超声为基础的前提下，超声造影能够提高鉴别胆囊息肉样病变良恶性的准确率。超声造影较常规超声能更好地显示病灶的血流灌注特点，实时动态进行微循环灌注观察[40,41]。Liu等[42]认为胆囊良性及恶性疾病超声造影均表现为动脉期高增强，静脉期低增强，但恶性病变静脉期造影剂廓清时间大多早于良性病变。目前，超声造影诊断ADM的价值仍有待探讨。

3.3 内镜超声

经胃(或十二指肠)内镜超声比传统经腹超声具有更高的图像分辨率，能够更清晰地展示胆囊壁的双层结构。Akatsu等[43]报道局限型ADM在内镜超声上特征性表现为：多发小囊，一半合并钙化，一半表现为不均匀的高回声图像。Sugiyama等[44]报道内镜超声诊断胆囊疾病的灵敏度达97%。Kim等[45]报道内镜超声对于鉴别肿瘤性胆囊壁增厚及非肿瘤性胆囊壁增厚，灵敏度为84%，但特异度达100%。Imazu等[46]报道相比于传统内镜超声，谐波内镜超声造影有助于胆囊增厚性疾病的诊断。Choi等[47]提出谐波内镜超声造影在鉴别恶性胆囊息肉样病变方面的灵敏度和特异度更高。尽管灵敏度及特异度很高，但内镜超声应用仍有许多限制，内镜超声有创而且昂贵，一部分患者需要使用镇静药物，且有胃肠道穿孔等风险。

3.4 CT

ADM在CT上表现为胆囊壁增厚，动脉期病变区域黏膜层及黏膜下层明显强化，增厚的胆囊壁内见小囊状低密度无强化区，即R-A窦[1]。Turkvatan等[48]认为多层螺旋CT有助于发现R-A窦。Yoshimitsu等[28]报道薄层CT诊断ADM准确率为75%，优于传统超声的66%，次于增强MRI的93%。薄层CT对于鉴别ADM和胆囊癌具有更高的灵敏度和特异度[34]。但在实际临床中，高鹏骥等[29]报道术前行CT的ADM患者诊断准确率仅为26.5%。Kim等[49]报道CT对于局限型ADM壁内R-A窦的诊断准确率为42.9%。CT诊断ADM的准确率不高，且CT的价格较昂贵且有创，不如高分辨超声及MRI/MRCP在临床上应用广泛。

3.5 MRI

ADM在T2加权相上表现为增厚的胆囊壁以及胆囊壁内点状或小囊状高信号，在MRCP上表现为胆囊壁内多个小圆形高信号，即所谓的“珍珠项链征”[1]。Yoshimitsu等[28]报道MRI无论是T2加权相或者是增强图像均能显示直径3～7 mm的R-A窦(平均3.7mm)。Jung等[50]将MRCP上胆囊壁增厚的图像结合组织病理分层分为四类，这种分类方式下ADM诊断的灵敏度100%，特异度99%，阳性预测值达到91%。高鹏骥等[29]报道术前行MRI的ADM患者诊断准确率仅为43.8%，但仍高于超声的16.2%以及CT的26.5%。因MRI/MRCP诊断ADM的准确率较高，可用于协助超声诊断ADM。

4 治疗及干预

虽然ADM是否具有恶变倾向没有定论，但Nabatame等[20]认为ADM是胆囊癌的一个危险因素，尤其是节段型ADM。Kai等[51]报道合并ADM的胆囊癌分期更晚，预后更差，推测ADM与早期胆囊癌难以鉴别。故一部分学者[4, 51]主张ADM一经诊断即进行手术切除。Akcam等[52]认为虽然ADM是良性的，但继发于ADM的胆囊结石及慢性胆囊炎可能会导致黏膜上皮异型性及胆囊癌。一些学者建议合并结石或有症状的ADM行手术切除。Pellino等[53]则推荐节段型、弥漫型ADM一经诊断行手术切除，而局限型ADM则与胆囊息肉样病变采用相同的处理方式，若无症状、直径<1 cm且无危险因素每3～6个月随访，否则行手术切除。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治疗胆囊良性疾病的金标准[54]，目前大多数选择手术治疗的ADM均采用LC。考虑到胆囊全切术后可能产生的综合征，吴连宝等[55]对406例局限型ADM(位于体部和底部)采用腹腔镜胆囊局部切除术，术后3～24个月随访超声检查无一例复发，而对局限型(位于胆囊颈部)、节段型和弥漫型ADM采取LC。ADM病变区域部分切除术目前还待进一步随访，需要更多大样本数据验证该方法的可行性。

5 小结

随着超声的广泛普及，ADM的检出率逐年升高，ADM在众多影像学检查中都有标志性的图像特点，高分辨超声、MRI/MRCP诊断准确率较高，高分辨超声方便、无创，可用于胆囊疾病的筛查及ADM的随访，MRI/MRCP可协助诊断ADM。因恶变倾向尚未明确，ADM的手术适应证、可随访的人群及随访频率等没有达成统一的共识，还需要进一步进行探讨和研究。考虑到胆囊切除术后诸多临床症状，被挑选出可以随访的患者有可能从中受益。

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(修回日期：2016-04-26)

(责任编辑：李贺琼)

Research Progress of Adenomyomaosis of Gallbladder

HeXiao,XuZhi.

DepartmentofGeneralSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

XuZhi,E-mail:xuzhi123456@sohu.com

Adenomyomatosis of gallbladder; Imaging examination; Laparoscopic cholecystectomy

北京大学第三医院临床重点项目(项目编号：BYSY201207)

A

1009-6604(2016)06-0562-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.024

2016-03-28)

**通讯作者，E-mail:xuzhi123456@sohu.com

【Summary】 Adenomyomatosis of gallbladder(ADM) is a non-inflammatory and non-neoplastic hyperplastic disease with unknown etiology and pathogenesis. With the wide spread use of ultrasonography, detective rate of ADM has increased recently. Ultrasonography, CT, MRI and so on have different correct diagnostic rates of adenomyomatosis. Whether it has malignant potential or not is controversial. Some research scholars recommended preventive cholecystectomy and some recommended a wait-and-see with careful ultrasonography during follow-up for partial ADM, which has not reached a consensus. This literature review focused on the etiology, pathogenesis, and imaging features of ADM.