小儿哮喘的治疗现状与进展

李迪

作者单位：114014 辽宁 鞍山，鞍山市妇儿医院儿科

综述

小儿哮喘的治疗现状与进展

李迪

作者单位：114014 辽宁 鞍山，鞍山市妇儿医院儿科

小儿哮喘是临床常见的慢性呼吸道疾病，严重危害儿童的身体健康，影响其学习、生活、活动及生长发育。很多哮喘患儿由于治疗不及时或不适当，最终发展成为迁延不愈的哮喘，导致肺功能受损，甚至完全丧失体力活动能力。哮喘发作程度严重时，若未得到及时有效的治疗，会危害患儿的生命安全。因此，本文对小儿哮喘的西医、中医和中西医结合治疗现状进行综述，以概括小儿哮喘的治疗规律和疗效，为临床选择及时有效的治疗方法提供参考，从而提高小儿哮喘疾病的治疗效果。

哮喘；小儿；治疗；现状；进展

小儿哮喘是临床小儿常见的肺部疾病，可有反复发作性咳嗽、呼吸困难、喘鸣等表现，同时伴有气道高反应性、梗阻性，病因可包括年龄、遗传、种族、环境、气候、生活水平、饮食习惯、室内装修、工业化、城市化等因素[1]。小儿哮喘会严重影响患儿的生活、学习、活动和生长发育，若治疗不及时或方法不适当，可最终发展成为成人哮喘且迁延不愈，损害肺功能，有的患儿甚至会完全丧失体力活动的能力，发作程度严重时，很有可能会致命。因此，探索小儿哮喘的临床治疗方法和效果极其重要。本文通过西医、中医、中西医结合等角度对小儿哮喘临床治疗的现状和进展进行综述，为治疗方式的选择提供参考，从而有效提高治疗效果。

1 小儿哮喘的病因病机

1.1 西医 小儿哮喘的病因和发病机制复杂，西医对其发病机制尚无明确认识。过去，学者们普遍认为哮喘是由变应原刺激引发支气管痉挛，导致气流受阻从而发病的一种功能性疾病，因此，临床首选解痉治疗。但随着β2受体激动剂等支气管解痉剂的广泛应用，哮喘的发病率和病死率并没有明显降低，反而呈现上升的趋势，这一现象导致人们开始重新考虑哮喘的发病机制。国内外有学者分别从感染、遗传、过敏、环境、精神等多因素和角度进行研究，虽然原因诸多，但最终均认为气道慢性炎症是小儿哮喘发作的基本病理基础，嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、肥大细胞、气管上皮细胞、嗜中性粒细胞等多种细胞和细胞成分参与其中[2]。这一学说的提出和建立改变了人们以往对哮喘的认识。治疗方面，在解除平滑肌痉挛、缓解症状的基础上，更加重视消除和减轻气道内的炎症反应，转变为以吸入糖皮质激素（ICS）为主，应用抗过敏药物、茶碱制剂、支气管扩张剂和免疫疗法等为辅的治疗方法。这种治疗方式的转变使得小儿哮喘的临床疗效得到了一定的提高，但哮喘的控制情况仍然与区域或总体目标差距较大。

1.2 中医 哮喘在传统的中医理论中属于“哮”“喘”“哮喘”“上气”“痰饮”等范畴，认为其基本病因为痰饮内停，气机升降出纳异常，导致气痰阻于气道所致[3]。总结众多医家对哮喘病因病机的观点，主要为以下几个方面。①痰饮内伏致哮：人体津液调节异常导致痰饮内伏是哮喘发病的主要原因，而肺、脾、肾功能异常则与津液的调节密切相关。人体津液正常调节的根本在于肺宣发肃降、脾运化转、肾温煦气化三者功能的正常。若肺气不足，津液则会流滞于肺络，无法正常分布于体内，则会形成痰饮；脾气不足，运化功能异常，湿在体内聚集生痰；肾气不足，无法温煦气化水液，导致水湿停聚成痰。在小儿时期，若其肺、脾、肾功能不足，则会导致体内产生“伏痰”，在外邪的刺激下则会诱发哮喘。②哮喘之“夙根”：历代医家认为寒邪内伏、气滞内伏、痰浊内伏、痰饮留伏均是哮喘的“夙根”。今人则提出“肺、脾、肾不足”“痰瘀内伏”“气道高反应性”也是哮喘的“夙根”。虽然古今对于“夙根”的认识未取得统一的结论，但多倾向于“宿痰内伏”。③家族遗传因素：宋代许叔微在《普济本事方·卷一》中明确指出哮喘具有遗传倾向，元代王洼也在其《泰定养生术论·卷十四》中提出父母某些机能失调或代谢异常素质遗传后代，会导致其获得先天性痰病体质，与常人相比更易出现痰饮内伏并发生哮喘。④诱发因素：诱发因素为外因，包括外邪侵袭诱发；饮食失调诱发；忧思郁怒、精神刺激等诱发；劳倦过度诱发；气郁血瘀诱发等[4]。

综上所述，中西医对于小儿哮喘的认识随着研究的不断深入而加深，二者虽有差异，但在以下几个方面达到了共识：①小儿哮喘是在内因的基础上由外因诱导而发病；②疾病的临床特征在于呼吸道的不通畅，在症状的描述方面二者基本一致；③二者均强调从整体的角度进行探讨和阐述；④二者均承认哮喘的反复性、危害性和难治性。

2 小儿哮喘的临床治疗

西医和中医在小儿哮喘疾病的治疗难度上达到了共识，多数学者均赞同在临床上采取中西医结合的治疗方式，并不断寻找出具有规范化、科学化和标准化的中西医结合治疗方法。中西医结合治疗小儿哮喘的重点在于标本兼治，主要为中医药联合西医抗炎治疗，包括化痰与消除气道慢性炎症，祛风与抗过敏，补虚与免疫调节，祛瘀与抗黏附因子，治气与降低气道高反应性治疗等。

2.1 西医治疗 临床西医治疗小儿哮喘的一线药物为吸入性糖皮质激素，常用药物为泼尼松、丙酸倍氯米松、泼尼松龙，联合茶碱、β2受体激动剂等支气管扩张剂；抗胆碱药物；色甘酸钠；白三烯受体拮抗剂等。治疗方式：及时治疗以缓解急性发作；继续治疗；减少药物长期控制。西医提倡吸入糖皮质激素联合白三烯受体拮抗剂，或联合长效β2受体激动剂等联合用药治疗方式[5]。尽管激素的治疗效果确切，但由于长期应用糖皮质激素会导致患儿出现满月脸、腹大、水牛背、腿细等体征，对其生长发育带来不利影响，预后较差，且治疗也较为困难，因此，其在小儿哮喘治疗中的安全性仍需要进一步研究论证。

2.2 中医治疗

2.2.1 萌芽期 小儿哮喘的发作从临床病因分析来看，主要为外邪入侵、劳倦、饮食等外因引动

伏痰诱发而致。因此，在患儿感受外邪时，积极采取有效措施截断或阻止哮喘的发作则具有重要意义。洪氏提出根据患儿的体质和病史，在解表的同时提前应用半夏、白芥子、天南星等温化寒痰，或贝母、竹茹、前胡、葶苈子等清热化痰平喘的药物，可有效减少哮喘的发作；王烈等则提出患儿在早期出现喘息但未发哮喘时，会出现特定的表现，此时需要采取措施进行“早期治疗”，切勿等到出现典型症状后辨证论治。

2.2.2 发作期 发作期的治疗重点在于调气化痰祛瘀，同时注意肝肺相关治疗。

2.2.2.1 化痰 ①行气化痰：气阻和痰壅虽然均为哮喘发作的中间环节，但二者密切相关。气滞可生痰，痰壅可阻气，痰为气阻，气为痰壅，哮喘遂发。因此，治疗时应当联合应用化痰和行气药物，尤其是降气，包括四磨饮、苏子降气汤，通过降气以清痰浊，进而治疗哮喘。②清肺化痰：痰热壅肺也是导致哮喘发作的主要病机，无论是风温痰热壅肺，或是风寒外束、痰火内郁，或痰浊内生，久而郁热，因此，应以清热药和化痰药组方的清肺化痰法来治疗。例如包含麻黄、石膏、杏仁、甘草、苏子、瓜蒌、枳壳、桑皮等药物的麻杏石甘汤、桑白皮汤，以及白虎汤加枳壳、瓜蒌霜、芩等中药组方以降气、消痰、清火。③攻下顽痰、温化寒痰、祛湿化痰、消积化痰、涌吐导痰等其他化痰疗法。

2.2.2.2 渴饮 哮喘发作时饮邪阻肺络是造成肺气失宣的重要原因，因此，饮邪被认为是哮喘患儿体内的夙根。①逐水祛饮：是最迅速和有效地祛除饮邪方法，常用药物包括大黄、枇杷或金钱草、白僵蚕，配伍商陆、泽泻等药物，疗效显著，但药性峻烈，需要合理运用。②温肺化饮：温肺化饮是消除饮邪最为古老的方法。饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行。治疗方药可选射干麻黄汤或小青龙汤，二者均为温肺化饮之代表方。③补阳化饮：小儿哮喘与小儿肺、脾、肾三脏虚弱密切相关，其中肾阳虚为主要原因。水为阴类，若肾阳虚，则水泛为痰，气不化津，水液不得常道而出，因此，可用温阳补肾之品振奋肾阳。

2.2.2.3 调气 调气与胃、肺、脾、肝、肾等器官均密切相关，应根据不同患儿的病机和不同脏腑特点进行调节。例如调胃气可采用消食之品；调肺气可采用宣肺降气之法；调肝气需注意清肝热、平肝阳；调肾气则应补肾气和肾阳。

2.2.2.4 化瘀 气滞痰凝，日久则成瘀。随着瘀证在哮喘病因中越来越受到重视，活血化瘀的方法也成为近年来哮喘治疗的热点。有学者指出，痰和瘀是哮喘发病的关键，且二者经常互相影响，互相为患，治疗时应当将其融为一体，尽早根据患儿病情寒热属性的不同选择相应的活血化瘀药物，可预防病情的进一步转化和迁延，促进血流通畅，平调脏气。

2.2.2.5 祛风解痉 哮喘的发作具有阵发性、突发性、反复性等特征，符合中医中“风邪”的致病特点，因此，常采用祛风解痉的方法进行治疗[6]。

2.2.3 缓解期 哮喘属本虚标实，缓解期的治疗应以正虚为主，调补肺、脾、肾，培根固本。肺气亏虚，则可选择玉屏风散加减以益气固表；脾气亏虚则可选六君子汤以健脾益气化痰；肾气亏虚则可选金匮肾气丸以补肾固本[7]。在此阶段，培补脾肾为治疗的重中之重，不仅可以阻断痰饮的生化之源，还可温运气血，去除瘀血形成的基础。同时，还可使肺气卫外，抵御外邪的侵入，从而减少哮喘的发病。

3 中西医结合治疗

由于中医药治疗哮喘具有独特的优势：整体观念，可调理肺、脾、胃、肾、肝、大肠等多脏腑功能；对症治疗，尤其是在化痰止咳上具有良好的效果，在婴幼儿哮喘的治疗上表现最为突出；治疗难治性哮喘疗效好、副作用小、复发率低。但也存在若干不足：①中医对小儿哮喘的病因病机认识不足；②中医对小儿哮喘的研究缺乏客观的临床试验数据支持，现有的临床报道多缺乏对照研究；③缺乏有效且统一的疗效观察标准，对其治疗效果难以进行评价；④对于小儿，中药存在服用不便、口感不好等问题。因此，在西医治疗基础上联合中药治疗受到越来越多临床专家的重视。姚联珠等[8]比较了应用西医治疗和中西医结合治疗哮喘患者治疗前后临床症状评分、实验室指标和肺功能变化情况。结果显示，研究组的临床治疗总有效率高达90.48%，明显高于对照组的69.05%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；同时，治疗后研究组患儿咳嗽和喘息症状的临床治愈率明显高于对照组患儿，白细胞介素-12（IL-12）、白细胞介素-4（IL-4）、

IgE、肺功能等指标与治疗前相比明显改善，且与对照组患者具有显著差异（P＜0.05）。提示中西医结合治疗小儿哮喘效果显著，可明显改善患儿的临床症状，提高临床治愈率。张义美[9]则比较了单纯接受西医治疗哮喘患儿和接受中西医结合治疗哮喘患儿的治疗总有效率及药物不良反应发生率，结果显示，结合组治疗后治疗总有效率为93.94%，对照组为75.75%，两组比较差异显著（P＜0.05）；同时，结合组患儿治疗期间药物不良反应发生率（15.15%）略低于对照组患儿（21.21%），两组比较无统计学意义（P＞0.05）。提示在小儿哮喘的治疗中，中西医结合的治疗方式可有效提高患儿的临床治疗效果，且能够在一定程度上降低药物不良反应发生率。

4 小结

综上所述，中西医结合治疗小儿哮喘有其特点与优势，与单纯的西医治疗相比，中西医结合治疗的临床效果更为显著，哮喘患儿进行中西医结合治疗是有效、可行且必要的。但目前，有关于临床中西医治疗的方法复杂多样，不尽相同，尚未取得共识，且临床治疗效果也缺乏统一的标准，这使其临床推广受到了限制。因此，如何在中医辨证分型的基础上，建立合理、易于操作、重复性强的小儿哮喘规范性辨证治疗方案和标准将是以后临床进一步研究的重点。

[1] 全国儿童哮喘防治协作组．中国城区儿童哮喘患病率调查[J]．中华儿科杂志，2003，41(2)：123-127．

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[3] 袁海霞，韩新民．中医药治疗小儿哮喘气道炎症机制研究[J]．中医学报，2015，30(5)：639-641．

[4] 刘苹．小儿哮喘的发病机制与治疗探讨[J]．基层医学论坛，2016，20(12)：1643-1644．

[5] 王树立．小儿哮喘的西医及中西医治疗分析[J]．中国社区医师(医学专业)，2011，13(36)：180．

[6] 刘苗芳．中医辨证施护对小儿哮喘患者生存质量的影响[J]．河南中医，2015，35(5)：1194-1196．

[7] 汪晴，谌丹．小儿哮喘缓解期肺脾气虚型中西医结合治疗临床体会[J]．中国中医药现代远程教育，2015，13(21)：82-83．

[8] 姚联珠，王跃飞，董友金．中西医结合治疗小儿支气管哮喘的临床研究[J]．中华中医药学刊，2015，33(6)：1464-1467．

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R725

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1672-7185（2016）11-0040-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.11.014

2016-08-09）