2型糖尿病防治指南的介绍与比较

孙鑫 袁景 单玲 鲁丽

作者单位：110016 沈阳，辽宁省人民医院内分泌三科

讲座

2型糖尿病防治指南的介绍与比较

孙鑫 袁景 单玲 鲁丽

作者单位：110016 沈阳，辽宁省人民医院内分泌三科

编者按：糖尿病是一种严重危害人类生命和健康的常见慢性疾病。近年来，随着人民生活水平的改善、生活方式的改变及年龄构成的日益老龄化等因素的影响，我国糖尿病的患病率逐年上升。根据中国居民营养与慢性病状况报告显示，2012年我国≥18岁居民糖尿病患病率已经高达9.7%，患病人数大概是1亿。≥18岁居民糖尿病知晓率是36.1%，治疗率是33.4%，形式十分严峻。糖尿病对人类的危害很大，可引起许多急、慢性并发症，造成人们生活质量下降，劳动力丧失，寿命缩短；糖尿病又是终身性疾病，一旦患病，难以治愈，常需终身治疗，给国家和个人造成沉重的经济负担。因此，积极预防糖尿病，具有十分重要的社会意义。11月14日为“世界糖尿病日”。我刊编辑部组织相关专家对国内外2型糖尿病的防治指南进行介绍与比较，旨在让更多的基层医务工作者掌握糖尿病的预防措施和治疗手段，提高对糖尿病的认识，更好地为全民健康服务。

（本刊编辑部）

文章对国内外2型糖尿病防治指南进行介绍，并比较其中的差异。

2型糖尿病；防治指南；比较

糖尿病是目前世界上发病率最高的慢性非传染性疾病之一，本文通过介绍与比较国际和我国2型糖尿病指南异同，期望给予临床医生在糖尿病诊治方面新的启示，更加有效地预防和控制糖尿病及各种并发症，提高患者的生存质量。

1 指南的概念和发展

临床实践指南（CPC），是指人们针对某些特定的临床情况，所制定出的帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导意见。指南指导医生结合患者的具体实际病情做出临床诊断和治疗策略，同时规范临床医生的医疗行为，提高医疗工作中的服务质量，并有助于循证医学在实际临床实践中得到更好的贯彻和施行。指南的出现最早可以追溯到60年前，但在最近的20余年发展迅速，目前已经成为临床医疗实践的一个重要组成部分。

早期的临床实践指南多建立在专家意见的基础上，一般是由相关领域的专家开会进行讨论，将一次或者多次开会讨论后达成的共识形成推荐意见，再由相关专业学会或政府机构发布，属于非正式的共识性方法。20世纪90年代以前的指南多采取这种方法制定，其优点为简单、快速和经济，容易为临床所使用。但这种指南文件只包括推荐意见而缺乏形成推荐意见的证据及制定的背景和方法介绍，因此，被称为“全面主观判断”。这种指南存在着显而易见的缺点，专家意见的可靠性不能得到充分保证，同时缺乏达成共识应遵循的客观标准和证据以及明确的方法和程序。另外，受到参与会议的专家的能力、专业特长、性格及组织和政治等因素的影响，这种指南的主观性较强，而客观性不足。读者们难以判断是否有足够的科学依据支持或是因专家们的某些偏见而忽略了相关的科学证据。因此，这种指南的质量和可靠性较差。为了克服这种指南的不足，专家们采用正式的共识

性方法制定新的指南，就某一疗法给专家组提供相关的研究证据的综述文章及适应证清单。在专家组开会时，专家们对每一个可能的适应证进行量化打分，并将小组集体打分情况与自己的实际打分相比较，讨论分歧，然后再次重复打分，在会议讨论的基础上进行修改。最后的打分情况反映了专家组成员关于某种治疗方法适应证意见的一致程度。虽然这种制定方法在一定程度上提高了指南的客观性，但其繁琐的打分清单使得临床医生难以在实践临床过程中应用指南。

目前，临床实践的指南多根据循证医学证据进行制定，即将推荐意见与相关的证据质量明确地联系起来，根据对现存的科学证据进行评价的结果来确定推荐意见制定的指南。此种制定方法使得指南的推荐意见有了科学客观的证据基础，令人信服的同时又标注了推荐意见的强度，便于读者根据其证据强度决定是否遵循指南的推荐意见。根据指南的不同制定方法又分为全过程指南的制定方法和次生指南的制定方法。前者是收集证据并对原始数据进行系统评价，随之得出技术报告和综述，在此基础上提出临床建议，即常见到的对证据和推荐强度进行评价定级的指南。这种指南的制定过程繁琐，费时费力，一部指南从最初设计到最终定稿一般需要2年以上的时间。在糖尿病领域，属于这种指南的有加拿大糖尿病指南、英国国家卫生与临床优化研究所糖尿病指南、德国糖尿病指南、美国糖尿病联合会治疗建议等。次生指南则是主要参考既往制定过的循证医学指南，综合考虑这些指南的证据基础和最新发表的试验数据，然后经过众多的专家讨论形成建议。这种指南的制定过程相对简单，国际糖尿病联盟（IDF）也极力推荐采用这种形式的指南。IDF的全球指南、IDF西太区2型糖尿病治疗建议及中国的糖尿病指南均属于这种指南。

2 2型糖尿病防治指南的简介

在2005年欧洲糖尿病研究协会的大会上，IDF颁布了全球2型糖尿病治疗指南《IDF全球糖尿病指南》，该指南由英国著名糖尿病学者Philip Home担任主席的IDF临床指南工作组制定编写。工作组认为，糖尿病患者应该获得有循证医学证据的、费效比良好的治疗。但由于现行指南主要由经济相对富裕的国家制定，在经济不发达地区，一些治疗方案的实施受到限制。因此，工作组在制定指南时更多地考虑到经济和费效比问题。该指南采用可“分级关护”的建议模式。①标准关护：适用于大多数经济条件良好的国家和地区，具备完善的诊疗条件和资金保证，能够提供糖尿病及其并发症诊疗保健所需的医疗资源，应用最为合理有效的治疗方案。②基本关护：适用于医疗条件有限的国家和地区，基本理念是保证诊治效果的前提下，降低成本和提高效价比，目的是利用有限的资源，尽量取得标准关护水平的医疗效果，即所有糖尿病患者均应得到的治疗方案。③全面关护：适用于经济条件较好的的国家和地区，为糖尿病患者提供最佳的治疗方案，然而这种治疗方案的循证医学证据相对较少。不同国家和地区在制定自己的指南时可根据本地的具体情况来推荐不同的关护等级。2012年，IDF发表了最新的全球2型糖尿病指南。该指南是在2005年2型糖尿病指南的基础上修订而成，指南共讨论了17部分的内容，其中分级推荐仍是该指南在全球范围内推广的最大特点。

美国糖尿病协会（ADA）指南实际上是《临床实践建议》，以往是每年1月在《糖尿病治疗》(Diabetes Care)出版一期副刊单行本，包含33～36个专题，从2005年起则改为11～16个专题，将每年的有关建议在副刊仅就以前没有的部分进行增加。并将原来的《糖尿病诊疗标准》专题，改为《糖尿病诊疗标准实施纲要》。另外，在该杂志上每年均有对某一方面的建议结合有关最新的证据进行系统全面更新的综述。ADA指南是目前世界上最具有权威性的糖尿病指南之一，基本上涵盖了糖尿病防治领域中的方方面面，篇幅较长，从糖尿病分类、诊断、特殊类型糖尿病、不同年龄糖尿病、预防、治疗、特殊情况下糖尿病的处理、不同糖尿病慢性并发症及并行症的防治、糖尿病心理异常、糖尿病就业、旅游等方面进行介绍。按不同层次、不同循证可信度进行描述，让读者自己决定取舍。该指南的突出特点是其所涉及有关内容全面，专业程度较深，更新及时，参考文献丰富，比较适合糖尿病专业临床和基础研究人员参考。当前我国大多数高层次的糖尿病专业工作者均参考该指南。除ADA指南之外，美国内分泌医师协会与美国

内分泌学会(AACE/ACE)也联合颁布了2015年糖尿病临床实践指南。这一指南是在2011年AACE/ ACE指南基础上更新完成的。新指南围绕糖尿病的诊断、治疗、随访与患者教育等多方面进行了阐述，并对高血压、血脂异常等心血管危险因素的控制提出了新的推荐建议；也首次将控制肥胖、糖尿病前期和心血管危险因素加入指南。

2015年12月，英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)发布该组织最新版的2型糖尿病指南，对2009版的指南进行更新，共包括六大要点。更新的内容主要包括调整建议、个体化治疗以及重新评估患者需求。指南强调了2型糖尿病成年患者结构化教育和（或）患者家庭成员或护理人员帮助患者建立糖尿病自我管理的知识和技能的重要性。明确降糖药物治疗的顺序以及进一步添加药物的时机，以期达到和维持目标血糖水平。指南的一个关键特点是提供一个算法，帮助临床医生作出药物治疗决定。

2003年，中华医学会糖尿病学分会在中国糖尿病杂志名誉主编，时任中华医学会糖尿病学分会主任委员钱荣立教授的领导下制定了第1版《中国2型糖尿病防治指南》。该指南的出台结束了像中国这样的“糖尿病大国” 依靠国际上的指南来指导中国糖尿病防治的历史，并为中国的糖尿病防治提供了临床证据。限于当时中国糖尿病临床研究基础仍较薄弱，2003版指南所依据的临床证据主要来自于非中国人群。指南从体例上更接近教科书，并借鉴了国际糖尿病联盟西太平洋地区糖尿病指南“2型糖尿病实用目标和治疗”和国际上其他糖尿病指南中的部分内容。2007年、2010年和2013年对指南进行修订时更注重系统收集在中国人群中产生的临床证据，并使指南的体例更符合临床指南要求，即主要以基于临床证据的建议作为指南主体并辅以对证据的概括性总结。2013年《中国糖尿病防治指南》主要循证来源是国内及国外研究成果以及符合我国国情的临床实践，从糖尿病流行趋势、危害性，糖尿病诊断、发病机制及自然病程、治疗，特护情况下糖尿病管理，糖尿病急、慢性并发症和并行症防治，糖尿病心理障碍及治疗，戒烟，以及糖尿病患者旅游、婚姻、驾驶、就学和就业等方面进行了详细的描述。其突出特点是从基础到临床方面系统地介绍了糖尿病防治知识。并结合表格、流程图等方式，使之更加通俗易懂。虽然整体篇幅不大，但指导性很强，可以说是一本较为实用的手册，广泛适用于各个层次的医生进行临床实践。

除了上文提到的具有较大影响力的IDF、ADA、AACE/ACE、NICE和中国的2型糖尿病指南之外，与我国种族相似、地域相近的邻国新加坡，其糖尿病的临床特点也与我国相似，新加坡第1版糖尿病卫生部临床实践指南于1999年出版。指南由新加坡内分泌学专家、家庭医生、初级保健专家、眼科医生、营养师、社会工作者和病人代表组成的委员会所制定。第2版糖尿病指南在2014年出版，试图利用循证医学证据，并考虑新加坡的实际情况，进一步解决关于糖尿病的诊治难题。主要目的是帮助医生制定合理的临床决策，对糖尿病提供最新的诊断信息、分类、治疗、预后及随访。另外，针对中国的现状，在最后也将中国2型糖尿病防治指南（基层版）作以简单比较。

3 2型糖尿病的筛查

3.1 2型糖尿病的筛查策略 尽管目前缺乏直接的循证医学证据证明在普通人群中筛查糖尿病的益处，但2型糖尿病患者在出现临床症状以前大都有较长时间的临床前期阶段，而一经诊断为糖尿病，部分患者已合并了糖尿病慢性并发症。因此，IDF指南推荐，是否需要建立糖尿病的筛查要结合本地区的流行病学、医疗卫生资源、人口规模及经济学的角度综合考虑。每个医疗机构应对是否建立糖尿病筛查项目作出决策。此决策需综合考虑该地区糖尿病的患病率及筛查、诊治糖尿病患者的医疗资源。并建议应用高危量表来筛查出高风险人群，如FINDRISK评分和在高风险人群进行血糖监测。ADA认为无症状的成人，如超重或肥胖（BMI≥25 kg/m2或亚裔美国人≥23 kg/m2）并有一个或以上其他糖尿病危险因素，应该考虑立即开始检测评估未来糖尿病的风险。对所有病人，尤其是对于超重或肥胖者，应从45岁开始筛查。如果检查结果正常，至少每3年复查一次是合理的。可使用糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）或糖耐量试验（OGTT）2 h血糖筛查糖尿病前期。对于糖尿病前期的人群，应该评估并治疗其他心血管疾

病（CVD）危险因素。AACE/ACE指南也建议从45岁开始筛查糖尿病。我国的糖尿病指南同样强调对于糖尿病的早期筛查，并详细介绍了高危人群的危险因素和筛查策略。由于我国人口众多，在所有人群中进行血糖监测以筛查糖尿病显然不具有可行性，所以高危人群的发现主要依靠机会性检查，糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病，在成年人（≥18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者，属于糖尿病的高危人群：①年龄≥40岁；②有糖调节受损史；③超重(BMI≥24 kg/m2)或者肥胖(BMI≥28 kg/m2)和（或）中心性肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）；④静坐的生活方式；⑤一级亲属中有2型糖尿病家族史；⑥有巨大儿(出生体重≥4 kg)生产史，妊娠期显性糖尿病或妊娠糖尿病病史的妇女；⑦高血压[收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg]或正在接受降压治疗；⑧血脂异常[高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91 mmol/L及甘油三酯≥2.22 mmol/L]或正在接受调脂治疗；⑨动脉粥样硬化性慢性脑血管疾病患者；⑩有一过性类固醇性糖尿病病史者；多囊卵巢综合征患者；严重精神病和(或)长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。

3.2 2型糖尿病前期的干预 几大指南都强调在糖尿病前期进行有效干预，以预防糖尿病的发生。生活方式改变、适度减肥(5%～10%的体重)和中等强度体力活动(30 min/d)是空腹血糖受损（IFG）/葡萄糖耐量异常者（IGT）的选择。以ADA指南为例，对于IFG、IGT或 HbA1c在5.7%～6.4%之间的患者，应转诊到强化饮食和体力活动行为咨询计划单位，目标是减轻体重的7%，中等强度的体力活动（如快步走）增加到≥150 min/周。定期随访咨询非常重要。基于糖尿病预防的成本效益，这些支持计划的费用应由第三方支付。对于IGT、IFG或HbA1c在5.7%～6.4%之间，特别是那些BMI＞35 kg/m2、年龄＜60岁和有妊娠期糖尿病史的妇女，可以考虑使用二甲双胍治疗预防2型糖尿病。建议糖尿病前期患者应该每年进行监测以观察是否进展为糖尿病。中国糖尿病指南中不推荐药物干预预防糖尿病。而新加坡糖尿病指南则建议高风险人群与IFG/IGT的年龄＜60岁和BMI≥35 kg/m2的人群，可以考虑二甲双胍预防治疗。

4 2型糖尿病的诊断

关于糖尿病的诊断，我国指南仍采用世界卫生组织（1999年）的诊断标准。①有糖尿病症状，且随机血糖≥11.1 mmol/L。随机血糖是指任意时间的血糖值。典型的糖尿病症状包括多尿、烦渴和无其他诱因的体重下降。②FPG≥7.0 mmol/L，空腹状态定义为≥8 h无热量摄入。③OGTT时2 h血糖≥11.1 mmol/L，无糖尿病症状者，需改日重复检查。而最新版的IDF，ADF、NICE、AACE/ACE均建议使用将HbA1c作为糖尿病的诊断标准之一，即HbA1c≥6.5%。但鉴于我国HbA1c的检测尚不普遍，并且检测方法的标准化程度不够，测定HbA1c的仪器和质量控制不能达到相关要求，我国糖尿病指南仍不推荐使用HbA1c作为糖尿病的诊断标准。但对于部分采用标准化的HbA1c检测方法并具有良好的质量控制的医院，可以参考HbA1c进行糖尿病的诊断。另外，IDF也提到若在医疗资源匮乏的情况下，只针对高危人群行糖尿病筛查，在典型临床表现的前提下尿糖阳性，也可作为诊断标准。新加坡的糖尿病指南也不建议使用HbA1c作为糖尿病的诊断标准之一。

5 2型糖尿病血糖控制目标和日常管理

血糖控制对于2型糖尿病患者预防并发症非常重要，虽然HbA1c不是我国指南中的糖尿病诊断标准之一，但鉴于HbA1c的特点，其仍然被我国指南认为是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据。目前没有充分的证据证明，HbA1c＜7%的严格血糖管理比HbA1c=7%的管理对患者更有益处。因此，IDF指南将目标HbA1c制定为7%。在安全和方便的前提下，可以要求更严格的HbA1c目标。若患者合并其他疾病或曾经历过严重低血糖事件，建议放宽HbA1c目标。ADA标准指出，对于治疗达标（和血糖控制稳定）的患者，每年应至少检测2次HbAlc。对更改治疗方案或血糖控制未达标患者，每年应检测4次HbAlc。对多数非妊娠成人，合理的HbAlc控制目标是＜7%。对于糖尿病病程较短、仅采用生活方式干预或二甲双胍治疗的2型糖尿病患者以及预期寿命较长或无明显心血管疾病的患者，在治疗过程中如无明显低血糖反应，建议更严格

的HbAlc目标（如＜6.5%）。对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管并发症、有较多的伴发疾病以及尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当的血糖检测或应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标的病程较长的糖尿病患者，应给予适当宽松的HbAlc目标（如＜8%）。各大指南在HbA1c的控制目标基本相同。

使用自我血糖监测（S M B G），对于降低HbA1c、发现低血糖以及持续的血糖教育与自我管理至关重要。既往针对使用胰岛素的糖尿病患者的大型临床试验显示，SMBG有益于减少糖尿病并发症的发生。但在2型糖尿病中，非胰岛素治疗的患者使用SMBG的益处仍不明确。中国糖尿病指南认为，SMBG适合所有糖尿病患者，但IDF推荐使用胰岛素治疗的患者建议长期进行SMBG，而患者单独使用饮食控制或口服降糖药治疗时，不推荐常规使用SMBG。同时IDF也在最优推荐中提到无论2型糖尿病患者的治疗方案如何，SMBG应作为全面、持续的血糖教育及治疗项目中的一部分。对于胰岛素注射次数少、非胰岛素治疗的患者，SMBG作为教育内容的一部分或许有助于指导治疗和（或）患者自我管理。采用每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的患者，应该进行SMBG，至少在每餐前均检测，偶尔在餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、关键任务前（如驾驶操作）检测。NICE指南认为只有在下列情况下，才常规应用SMBG：①使用胰岛素；②低血糖发作；③口服降糖药可能增加其在开车或是操作机器时出现低血糖风险；④妊娠或计划妊娠的患者。口服或静脉使用类固醇激素，确诊低血糖时也可进行短期SMBG。另外，在使用SMBG的患者，应该定期评估其能力、检测频率、对不同血糖的处理、对于生活的影响、持续受益和设备的稳定性。

另外，针对糖尿病患者的特点，ADA建议糖尿病患者应和普通人群一样常规接种疫苗。年龄≥6个月的糖尿病患者每年都要接种流感疫苗。所有≥2岁的糖尿病患者须接种肺炎球菌多糖疫苗23(PPSV23)。年龄≥65岁的患者，以前没有接种，应该接种肺炎球菌结合疫苗13(PCV13)，初次接种后6～12个月再接种PPSV23。年龄≥65岁的患者，如果以前接种过PPSV23，应该在≥12个月后接种PCV13。19～59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，应该接种。年龄≥60岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。

6 2型糖尿病的降糖治疗

6.1 2型糖尿病的降糖策略 在降糖治疗方面各种指南原则上基本一致，均建议首先进行生活方式干预，当生活方式干预无法控制血糖在目标水平时，需要启动口服降糖药治疗，同时还需进行生活方式干预。除了存在肾功能损害或者其他禁忌证，二甲双胍是2型糖尿病患者的第一线用药。若二甲双胍不宜使用时，其他的替代方案包括磺脲类药物（或格列奈类药物）或者α糖苷酶抑制剂。当血糖未达到控制目标时，加用磺脲类药物，其他替代方案包括二甲双胍、二肽基肽酶（DPP-4）抑制剂、噻唑烷二酮类药物或速效胰岛素类似物。当血糖仍未达到控制目标时，启动胰岛素治疗（基础胰岛素或者预混胰岛素）或加用第三种口服药物[α糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、噻唑烷二酮类药物或胰高血糖素样肽-1（GLP-1)类似物]。当口服降糖药物失效时，启动胰岛素治疗。在使用胰岛素治疗的同时可以继续使用二甲双胍。其他口服降糖药也可与胰岛素联用。但我国指南中提到，若采用预混胰岛素和多次胰岛素治疗时，应停用胰岛素促分泌剂。ADA指南推荐降糖药物的选择应以病人为中心的方案。考虑的因素包括有效性、花费、潜在的副作用、对体重的影响、伴发病、低血糖风险和患者的意愿。如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和（或）血糖或HbAlc水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物。如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持HbAlc目标，加第二种口服药物、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素。NICE提到，当使用二甲双胍时，应缓慢加量以减少胃肠道反应，或使用缓释剂型。二甲双胍在肾小球滤过率（GFR）＜30 mL/（min・1.73 m2）不能使用，GFR＜45 mL/（min・1.73 m2）或存在肾功能急剧恶化时谨慎使用，若不耐受，则使用DDP-4抑制剂、吡格列酮或磺脲类。但是，作为二线用药的吡格列

酮，具有导致膀胱癌发生率上升的风险。若存在心衰病史、肝功能损伤、膀胱癌、酮症酸中毒、肉眼血尿时禁忌使用吡格列酮。NICE指南将瑞格列奈作为一线治疗中二甲双胍的替代药。但是很多学者认为，应用瑞格列奈将极大增加低血糖的发生风险。NICE指南中没有提及α糖苷酶抑制剂。AACE/ACE则推荐根据不同病情选择药物，若初始HbA1c＜7.5%时，起始用药可选择二甲双胍、GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂、钠-葡萄糖共转运体-2（SGLT2）抑制剂或α糖苷酶抑制剂单药治疗；若初始HbA1c＞7.5%时，可采用联合治疗，推荐二甲双胍联合另一种药物。优先选择低血糖风险小和不增加体重的降糖药，如GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂和SGLT2抑制剂。磺脲类和格列奈类因低血糖风险仅作为排在最后的选择。一些在我国很少应用但已被美国食品和药物管理局（FDA）批准的药物，如考来维仑和溴隐亭，也被AACE/ACE纳入联合治疗的备选药物。在血糖控制不佳（HbA1c≥7.5%）时可考虑胰岛素作为药物之一，或在两药或三药联合治疗方案中合用，也可作为HbA1c≥9.0%患者的起始治疗。

6.2 减胃手术 ADA认为BMI＞35 kg/m2的成人2型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相关伴发病通过生活方式和药物治疗难以控制者，可以考虑进行减肥手术治疗。已经接受减重手术的2型糖尿病患者需要长期生活方式支持与医学监测。尽管小型研究表明，BMI在30～35 kg/m2的2型糖尿病患者接受减肥手术也可更好控制血糖，但目前缺乏充足的证据推荐对BMI＜35 kg/m2的患者进行手术。AACE/ACE建议合并严重肥胖相关并发症或BMI＞35 kg/m2的2型糖尿病患者应考虑减重手术，并发症包括代谢综合征、睡眠呼吸暂停、骨关节炎等。2011年我国糖尿病协会和中华医学会外科学分会就减重手术治疗2型糖尿病达成共识，适应证为18～60岁之间、一般状况较好、手术风险较低、经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病或伴发疾病（HbA1c＞7%)，并符合以下条件的2型糖尿病患者，考虑手术治疗。可选适应证：BMI≥32 kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病患者。慎选适应证：BMI 28～32 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在心血管风险因素时，慎重选择。

7 2型糖尿病患者心脑血管疾病的防治

7.1 2型糖尿病患者的降压治疗 2型糖尿病如合并高血压病，可导致许多不良临床后果，如心血管事件、肾脏及眼底损害等。我国糖尿病指南认为，若糖尿病患者的血压＞120/80 mm Hg时，即应该开始生活方式干预以降低血压和预防高血压的发生，生活方式干预主要包括健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟、限盐、控制体重、限制饮酒、心理平衡等。血压达到140/80 mm Hg者可以考虑服用降压药物，若收缩压达到160 mm Hg时必须启动降压治疗。与之略有不同，IDF推荐，若患者血压持续在130/80 mm Hg以上时，需考虑降压治疗。ADA、新加坡指南与中国指南降压药物的起始标准相同。NICE建议，如果生活方式干预不能使血压降到140/80 mm Hg，则应该增加降压药物，若伴有肾、眼、心血管并发症时，药物干预的起始血压为130/80 mm Hg。

中国指南建议糖尿病合并高血压患者收缩压控制目标应＜140 mm Hg、舒张压＜80 mm Hg。部分患者（如年轻无并发症）在未明显增加治疗负担的情况下可将收缩压控制为＜130 mm Hg，以求更好的远期结果。IDF和AACE/ACE推荐2型糖尿病患者血压的控制目标为≤130/80 mm Hg。若患者有明显的体位性低血压发生，可适当放宽血压目标。对一些患者可考虑进一步强化降压，如120/80 mm Hg。ADA 标准则建议糖尿病合并高血压患者收缩压控制目标应＜140 mm Hg、舒张压＜90 mm Hg。在2014年ADA标准中糖尿病合并高血压患者血压控制目标应＜140/80 mm Hg。这一较低的舒张压目标主要基于高血压更佳治疗（HOT）研究，尽管HOT研究认为，糖尿病合并高血压患者舒张压≤80 mm Hg时具有显著的心血管获益，其实际舒张压水平及平均血压值也并未达到2014年ADA标准所建议的降压目标。结合最新的循证医学证据及荟萃分析结果，2015年ADA标准对血压控制标准作了新的更正，指出较低的血压控制水平可能更适合于较年轻或伴慢性肾脏病尿白蛋白排泄率增高的患者。NICE指南关于血压的控制目标与我国指南相似。

在具体药物选择方面，中国、IDF、ADA、NICE等标准均建议应以血管紧张素转换酶抑制剂

(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)为主，通常可能需要与钙拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂多种降压药物联合应用。药物选择应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性等因素，如应用ACEI、ARB类药物及利尿剂时应注意监测血肌酐及血钾水平。IDF建议谨慎联用噻嗪类药物和β受体阻滞剂。

7.2 2型糖尿病患者的降脂治疗 降脂治疗是防止2型糖尿病患者出现心血管并发症的重要因素。对于血脂控制的具体目标，中国指南建议在进行调脂药物治疗时，应将降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平作为首要目标，并针对不同人群设定具体的LDL-C达标数值：对于合并心血管疾病的糖尿病患者，LDL-C目标值＜1.8 mmol/L；对于无心血管疾病的糖尿病患者并发一项或多项心血管疾病危险因素者，LDL-C目标值应＜2.6 mmol/L。其他降脂目标为：甘油三酯＜1.7 mmol/L，男性HDL-C＞1.3 mmol/L，女性HDL-C＞1.0 mmol/L。IDF推荐降脂目标为：LDL-C＜2.0 mmol/L，甘油三酯＜2.3 mmol/L，HDL-C＞1.0 mmol/L。ADA标准取消了对于降脂目标的具体要求，指出降脂类药物的使用应基于对风险因素的评估而非LDL-C的检测结果。AACE/ACE指南则依然沿用根据心血管事件发生风险进行危险分层并制定个体化的血脂控制目标，将降低LDL-C作为首要目标，控制目标及分级标准与中国指南基本一致。新加坡的指南中，2型糖尿病患者LDL-C＞2.6 mmol/L时，应接受医学营养和药物治疗。有明显心血管或慢性肾脏疾病的糖尿病患者，不应该依赖血液透析，应该利用膳食和药物手段保持LDL-C＜2.1 mmol/L。

与中国指南推荐的基于LDL-C水平的用药原则不同，ADA标准推荐几乎所有糖尿病患者均应使用他汀类药物，针对不同的危险分层引入了他汀强度治疗的概念，并将糖尿病患者按年龄分为3类。①年龄＜40岁者，如无除糖尿病外的心血管危险因素无需使用他汀类药物；如存在额外的心血管危险因素（如基线LDL-C水平≥2.6 mmol/L、高血压、吸烟、超重/肥胖）应使用中等强度或高强度他汀治疗；如存在明确的心血管疾病（既往发生过心血管事件或急性冠状动脉综合征）应使用高强度他汀治疗。②年龄为40～75岁者，如无额外心血管危险因素应使用中等强度他汀治疗；如存在心血管危险因素或明确的心血管疾病应使用高强度他汀治疗。③年龄＞75岁者如无额外心血管危险因素应使用中等强度他汀治疗；如存在心血管危险因素应使用中等强度或高强度他汀治疗；如存在明确的心血管疾病应使用高强度他汀治疗。中国指南与ADA标准均提出2型糖尿病患者对他汀类药物无法耐受或为了达到HDL-C及甘油三酯的目标，可考虑使用其他种类的调脂药物。但对存在心血管疾病高危险性的2型糖尿病患者，在他汀类药物治疗基础上联用其他调脂药物不能够进一步降低糖尿病患者发生心脑血管疾病和死亡的风险，因此，中国指南与ADA标准均不推荐联合治疗。对妊娠期女性禁用他汀类药物治疗。另外，我国指南中提到，若甘油三酯＞11.0 mmol/L，可先在生活方式干预的基础上使用贝特类降低甘油三酯的药物。而IDF则认为，当甘油三酯＞2.3 mmol/L时，尤其是合并有视网膜病变时，开始使用贝特类药物。并且当超敏C反应蛋白＞2 mg/L时，应该采取更积极的他汀类药物治疗。

7.3 2型糖尿病患者的抗血小板治疗 对于抗血小板治疗，IDF推荐既往患有心血管疾病的患者应该在排除禁忌的前提下联合进行生活方式改变和（或）口服小剂量阿司匹林（或氯吡格雷）。不常规推荐在既往未患有心血管疾病的高危患者中使用抗血小板药物。ADA标准与中国指南对糖尿病患者抗血小板治疗相似的共同建议：2型糖尿病患者处于心血管疾病高风险状态，一级预防考虑用阿司匹林治疗；既往有心血管疾病病史的糖尿病患者，阿司匹林用于二级预防治疗；心血管疾病低危的成年糖尿病患者（如男性＜50岁或女性＜60岁，且无主要其他危险因素者）不建议阿司匹林用于心血管疾病的预防，因为出血的潜在不良反应可能抵消了其潜在的益处。NICE则提出对于没有心血管疾病的2型糖尿病患者，不给于阿司匹林和氯吡格雷。AACE/ACE则认为，对于已经确诊冠心病者，均应使用阿司匹林进行二级预防；未确诊冠心病，但合并其他动脉粥样硬化性心血管病的患者，亦应使用阿司匹林进行冠状动脉事件的一级预防。

8 2型糖尿病慢性并发症

8.1 2型糖尿病视网膜病变 对糖尿病患者视

网膜病变的眼部筛查内容及随访周期，各大指南相似，仅在需紧急处理的眼科并发症指征略有不同，IDF建议发生以下情况时需转诊至眼科医师：突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；新生血管活跃、虹膜红变或玻璃体积血需在1周内转诊眼科；视力减退或其他视网膜疾病需在1～2个月内转诊眼科。而我国指南对于转诊指征除了失明或视网膜脱离外，伴有任何程度的黄斑水肿、重度非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）或任何增殖性糖尿病视网膜病变（PDR），均应转至眼科治疗，与ADA指南相同。NICE认为，若出现突然失明、视网膜或眼底出血、视网膜脱离、虹膜发红，应及时转至眼科治疗。除此之外，ADA指南认为，高危PDR、临床明显的黄斑水肿和部分严重NPDR患者，进行激光光凝治疗可以降低失明的风险。糖尿病黄斑水肿是抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗的指征。由于阿司匹林不增加视网膜出血的风险，视网膜病变的存在不是阿司匹林治疗的禁忌证。AACE/ACE提到，有证据表明，某些药物可能在糖尿病性视网膜病变有特定的效果，包括ACEI、ARB、非诺贝特降脂剂。而我国只提及非诺贝特可减缓糖尿病视网膜病变进展，未提及ACEI、ARB。

8.2 2型糖尿病神经病变 糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经系统及周围神经系统，尤以后者为甚。由于缺乏统一的诊断标准和灵敏准确的检测方法，其患病率存在较大差异，我国指南中表明其患病率为10%～96%，AACE/ACE则认为是5%～100%。各大指南都建议根据病史和临床表现及时确诊糖尿病神经病变，以ADA为例，ADA建议所有2型糖尿病确诊时和确诊5年后应该筛查糖尿病周围神经病变（DPN），使用简单的临床检查手段（如10 g尼龙丝）进行筛查，以后至少每年筛查一次。在晚期疾病患者应该考虑筛查心血管自主神经病变（CAN）的症状和体征（体位性血压变化测定、心率变异性）。严格控制血糖是唯一有确切疗效的预防或延缓2型糖尿病患者DPN和CAN的策略，并可延缓某些糖尿病神经病变的进展。

8.3 2型糖尿病肾病 糖尿病肾病是慢性肾脏病最常见的原因之一。2型糖尿病患者中慢性肾脏病的患病率大约在25%～50%。IDF指南推荐每年需检查尿常规看有无蛋白尿，测血肌酐并计算GFR。推荐晨尿检查尿白蛋白与肌酐比值（ACR）。若ACR升高，推荐患者在4个月内随访。如3次ACR中有2次升高，排除感染等其他因素时，可诊断为微量白蛋白尿。我国指南中则将这一随访周期定为3个月。ADA认为所有2型糖尿病患者从诊断开始，应该至少每年定量评估尿白蛋白[如ACR、微量白蛋白肌酐比值（UACR）]和估算肾小球滤过率。糖尿病患者如果血压和UACR正常（＜30 mg/g），不建议应用ACEI或ARB作为糖尿病肾病的一级预防。除妊娠期间外，推荐使用ACEI或ARB治疗中度升高（30～299 mg/d）或尿白蛋白排泄率≥300 mg/d的患者。应用ACEI、ARB、利尿剂者，监测血清肌酐及血钾水平观察是否发生肌酐升高和血钾变化。对于糖尿病肾病患者，不建议减少蛋白质摄入低于建议摄入量[0.8 g/(kg・d)]，因为这并不能改变血糖控制、心血管危险因素控制或 GFR下降的过程。

8.4 2型糖尿病足病 糖尿病足病容易识别和预防，但治疗相对较难。IDF指南推荐2型糖尿病患者每年定期检查有无以下糖尿病足发生的危险因素：①询问过去有无足部溃疡或截肢病史；②有无足部畸形；③周围神经病变的表现；④足背动脉搏动是否良好，必要时超声检查有无血管闭塞。根据上述4个危险因素，将患者分为：低风险患者，无上述危险因素；有风险患者，有1项危险因素；高风险患者，＞2项危险因素。对于低风险患者，提供足部护理的教育，与患者沟通足部护理的重要性；对于有风险患者，定期由足部专业护理人员至少半年检查1次；高风险患者，定期由足部专业护理人员至少3～6个月检查1次。ADA建议对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，以确定溃疡和截肢的危险因素。足部检查应该包括视诊和评估足动脉搏动。对足部感觉缺失、足部畸形和溃疡的患者，应在每次就诊时进行足部检查。对所有糖尿病患者都应给予糖尿病足自我保护的教育。对于足溃疡及高危足患者（如透析患者、Charcot足、有足溃疡或截肢病史者），推荐多学科管理。对吸烟、畸形或既往有下肢并发症者，应该转诊至足病专家进行持续性预防治疗和终身监护。首次筛查外周动脉病变时，应该包括跛行病史并评估足动脉搏动。

9 老年2型糖尿病患者的管理

对于＞70岁的老年糖尿病患者，IDF指南特别提出了以下几点：①HbA1c在老年人的目标为7.0%～7.5%，若合并有其他疾病可进一步放宽； ②为防止低血糖发生，避免FPG＜6 mmol/L；③针对以下几方面对老年糖尿病患者进行评估，基本生活自理及行走情况、记忆情况、营养评估、心血管风险评估；④基础胰岛素在防止低血糖风险方面较预混胰岛素更佳；⑤70～80岁患者的血压目标为＜140/90 mm Hg，＞80岁患者＜150/90 mm Hg。

我国糖尿病指南中提到：①根据患者情况确定个体血糖控制目标，HbA1c控制目标可以适当放宽；②生活方式干预仍然是重要的治疗手段，部分老年患者可以在生活方式干预中获得相对满意的血糖控制；③老年患者可能罹患多种疾病，服用多种药物，要注意药物间的相互作用，以及肝肾功能减退所导致的不良反应发生率增加；④在进行降糖治疗过程中，注意血脂、血压、凝血机制等异常。ADA提出对于身体良好、无认知障碍、预期寿命较长的患者，应该制定与年轻成人糖尿病患者相同的治疗目标。对一些老年糖尿病患者放宽血糖控制目标是合理的，制定个体化的标准，但所有患者都应避免导致症状或急性高血糖并发症的高血糖。考虑患者获益时间表及具体患者，老年患者的其他心血管危险因素应该予以治疗。对于所有老年患者都应该治疗高血压。调节血脂和阿司匹林治疗在预期寿命不少于一级和二级预防试验时间段的患者或许有益。老年患者进行糖尿病并发症筛查应该个体化，但应该特别注意导致功能障碍的并发症。老年糖尿病患者（年龄≥65岁）应该考虑优先进行抑郁症的筛查和治疗。

10 中国2型糖尿病防治指南（基层版）

中国2型糖尿病防治指南（基层版）是我国首部糖尿病防治的基层指南，适用范围为二级及二级以下医院，分为十节：①高血糖的检出；②糖尿病诊断与分型；③初次诊断糖尿病的简要处理方案(初诊时的病史和检查、制定最初需要达到的血糖控制目标、随诊、饮食计划的制定、运动治疗)；④糖尿病标准治疗(综合控制目标，高血糖治疗路径，降脂、降压、抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径)；⑤糖尿病的慢性并发症；⑥糖尿病昏迷；⑦老年糖尿病；⑧糖尿病的管理(建立糖尿病档案、标准随访方案、自我监测)；⑨糖尿病的预防；⑩糖尿病患者的双向转诊(转诊目的、指征和流程)。另外，指南中还包含28项基层医生应该掌握的糖尿病治疗及随访过程中的具体问题和注意事项，如指血血糖的检测方法、尿糖的检测方法、OGTT方法等。其特点体现在结合现有诊治条件，强调实用性和可操作性，以诊疗流程为主线，简明扼要、通俗易懂，方便基层医生学习使用，使基层医生在实际工作中有证可循。与全国2型糖尿病指南相比，在高血糖的筛查、管理以及糖尿病患者在基层医疗机构和上级医疗机构之间的双向转诊等方面介绍更为详细。

基层版指南将高血糖的检出列为第一章，意在强调糖尿病的早期筛查在基层医疗机构中的重要性。由于高血糖带来的微血管和大血管并发症，将导致患者继发心血管疾病、卒中、失明、肾功能衰竭和截肢等严重并发症，严重危害患者的健康和生命，给个人及家庭带来沉重的经济负担。特别是对于高危人群的早期发现，基层版指南将高危人群定义为有糖调节受损史、年龄＞45岁、超重或肥胖、2型糖尿病患者的一级亲属、高危种族、有巨大儿生产史、妊娠糖尿病病史、高血压或正在接受降压治疗、血脂异常或正在接受调脂治疗、心脑血管疾病患者、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者、多囊卵巢综合征患者、严重精神病和(或)长期接受抗抑郁症药物治疗的患者、静坐生活方式者。值得注意的是，2013版的全国2型糖尿病指南将高危人群的年龄设置为＞40岁。社区基层医生在认识到血糖早期筛查的重要性后，选择筛查方法也同样重要。在现有的常规体检中，我们大多只看到空腹血糖检测这一项，然而，单纯空腹血糖正常并不意味着远离了糖尿病的威胁。与西方人相比，华裔人胰岛β细胞功能低于白种人，即进餐后胰岛素的分泌能力较差，而饮食习惯以碳水化合物为主，因此，中国人以餐后血糖增高为糖代谢紊乱的最早表现。我国＞70%的糖尿病前期人群空腹血糖正常，而餐后血糖升高明显。因此，不能仅凭空腹血糖诊断糖尿病。

除了糖尿病的筛查，针对基层临床机构的实际临床工作，指南中着重强调了糖尿病的管理，

特别是建立糖尿病档案和标准随访，初诊糖尿病患者要详细询问糖尿病病情，是否存在糖尿病并发症和糖尿病家族史。对已经诊断的糖尿病患者，复习以往的治疗方案和血糖控制情况，并进行以下检查：体格检查包括身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动；实验室检查包括FPG、餐后血糖、HbAlc、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、尿常规和肝肾功能；特殊检查包括眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若具备检测条件，应检测尿微量白蛋白及HbAlc。不能满足这些要求的单位应定期介绍患者到有条件的医疗机构检查或与上级中心实验室建立联系，转送标本。HbAlC测定应采用糖尿病并发症预防研究(DCCT)曾使用过的标准化方法进行。并且，糖尿病患者每年至少进行一次肝肾功能、血脂、心电图、眼底、足病和肾病检查。

另外，为了确保患者安全和有效的治疗，最大限度地发挥基层医疗卫生机构和专科医疗机构各自的优势，糖尿病患者应适时地实施双向转诊。当出现下列情形时，应该及时转往上级医院。①初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。②儿童和年轻人(年龄＜25岁)糖尿病患者。③妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。④糖尿病急性并发症：随机血糖≥16.7 mmol/L伴或不伴有意识障碍(确诊的糖尿病酮症，疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒)。⑤反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖。⑥血糖、血压和（或）血脂不达标者：a.血糖(FPG、餐后2 h血糖或HbA1c)控制不达标，调整治疗方案规范治疗3～6个月后HbAlc＞8.0%者；b.血压控制不达标，调整治疗方案并规范治疗3个月后血压＞130/80 mm Hg；c.血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后LDL-C＞2.6 mmoL/L。⑦糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足病或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。⑧糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足病)。⑨血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。⑩出现严重降糖药物不良反应难以处理者。

除了由基层医院向上级医院转诊之外，对于病情稳定的糖尿病患者，也应该由上级医院转至基层医疗卫生机构。①初次发现血糖异常者，已明确诊断和确定治疗方案。②糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。③糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估。④经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标者：血糖达标，HbAlc＜7.0%、FPG＜7.0 mmol/L、餐后2 h血糖＜10.0 mmoL/L；血压达标，＜130/80 mmHg；血脂达标，LDL-C＜2.6 mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。

目前，中国是全球的糖尿病大国。到2035年，中国糖尿病患病人数将达1.43亿。相对而言，中国糖尿病事业起步较晚，积累的循证医学证据较少，且各级临床医师对于指南的理解和遵从程度有限，故在2型糖尿病的诊治规范方面仍有不足，不及欧美发达国家，但我们有理由相信，借助不断发展的《中国2型糖尿病防治指南》，在以内分泌科医师为主的广大医疗工作者的不懈努力下，一定能够有效的预防和控制糖尿病及各种并发症，提高患者的生存质量，为世界糖尿病防治事业贡献中国力量。

R587.1

A

1672-7185（2016）11-0010-10

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.11.008

2016-01-12）