氨磺必利致迟发性肌张力障碍之动眼危象1例

柴燕琼李名立刘协和王强

·病例报告·

氨磺必利致迟发性肌张力障碍之动眼危象1例

柴燕琼*李名立△刘协和△王强△

抗精神病药 肌张力障碍 动眼危象

迟发性肌张力障碍（tardive dystonia，TDt）是由抗精神病药物所致的一组慢性持久的锥体外系症状，主要表现为单个或多个随意肌自主运动困难或因自主运动困难所致姿势异常。TDt可累及身体的任何部位，如颈部肌肉向各个方向扭转，睑痉挛，口周及下颌肌群、喉部、上肢、躯干及下肢肌张力障碍，以及动眼危象［1］。一般迟发性肌张力障碍多影响躯干和肢体，单独影响动眼肌者少见，FITZGERAD等［2］在1989年曾对此有报道。既往有研究表明，氯氮平可引起迟发性运动障碍，氨磺必利可引起动眼危象［3-4］。本文报道1例精神分裂症患者使用氯氮平联合氨磺必利后出现动眼危象，在减量氨磺必利同时加用氯硝安定后动眼危象症状消失，以供临床参考。

1　病例资料

患者男，22岁，学生。因“自笑少语5年，凭空闻声、感被害3年，间断双眼上翻、凝视1年余”于2015年10月第三次入四川大学华西医院心理卫生中心住院治疗。患者5年前开始出现失眠、自笑、少语，病情逐渐加重，并出现注意力不集中、性格改变、对人冷淡等情况，但一直未接受任何治疗，期间人际交往减少，学习能力稍下降，生活自理能力尚可。3年前患者开始出现自语，凭空闻声，疑人害己，言语杂乱，诉有女孩子喜欢自己。遂至当地精神病院接受治疗，诊断为“精神分裂症”，给予“奥氮平10 mg/d、阿立哌唑25 mg/d及改良电休克治疗12次”等治疗。患者经治疗症状缓解后出院，出院后坚持用药，期间患者病情稳定，生活、学习、人际交往等社会功能保持良好。服药一段时间后（具体不详），患者因担心长期用药副反应，遂自行停药，停药后再次出现上述症状，经治疗后缓解。后患者多次因症状波动，反复于当地医院及四川大学华西医院心理卫生中心住院治疗，均诊断为“精神分裂症”，先后服用过“奥氮平、阿立哌唑、利培酮、氯氮平”等药物及进行电休克治疗，一直坚持用药，病情时好时坏，尚能坚持上学。1年余前患者在四川大学华西医院心理卫生中心门诊将药物调为“氯氮平500 mg/d，氨磺必利900 mg/d”，幻觉、妄想等症状基本好转，但仍偶有自笑。坚持此治疗方案半年后患者开始出现发作性双眼上翻、凝视、问话不答，发作时对疼痛刺激有反应，无肌张力增高或减低，无四肢抽搐、大小便失禁及口吐白沫等表现，事后能回忆发作经过。发作时间可持续数分钟至1 h，一日内集中发作在30 min至8 h内，期间可有数分钟至半小时的间歇期，间歇期时会反复上厕所并能正常进食，上述发作每隔约2～3 d出现，且多在17：00～18：00左右开始发作。遂至四川大学华西医院心理卫生中心门诊就诊，考虑癫痫发作，遂加用“丙戊酸钠缓释片500 mg/d”治疗，服药4+月后上述发作无明显缓解，遂入院住院治疗。既往史、个人史无特殊，否认两系三代有精神病史。诊断“1、精神分裂症；2、癫痫待排”。入院精神检查未见明显幻觉、妄想等精神病性症状，体格检查时患者未出现病史中类似发作，心、肺、腹及神经系统查体未发现异常。入院后完善血常规、生化、心电图、头颅MRI、激素水平等检查未见明显异常。入院后拟行24 h视频脑电图检查，遂停用丙戊酸钠缓释片治疗，维持门诊氯氮平450 mg/d，氨磺必利900 mg/d，心得安60 mg/d，安坦6 mg/d等治疗。24 h视频脑电图结果提示发作时及发作间期脑电波均未见异常放电现象。住院期间患者仍反复出现上述发作性双眼上翻、凝视表现，发作时查体双侧瞳孔等大等圆约4 mm，对光反射灵敏，无肌张力增高或减低、无四肢抽搐、大小便失禁及口吐白沫等表现，无意识障碍，过后能回忆发作的情形。遂考虑患者上述发作系药物所致迟发性肌张力障碍（动眼危象），尝试将氨磺必利逐渐减量，直至停用，加用氯硝安定6 mg/d对症治疗其双眼上翻、凝视等症状，同时将氯氮平加至500 mg/d以稳定精神症状，上述用药方案调整后4 d患者双眼上翻、凝视等症状消失，精神症状控制良好，遂于1周后出院至门诊随访治疗。门诊随访2月，未诉有上述发作。

2　讨论

在抗精神病药的使用过程中，迟发性肌张力障碍——动眼危象的发生在临床工作中较为少见，且需要与转换障碍及其他肌张力障碍疾病相鉴别，如特发性肌张力障碍、继发性肌张力障碍等。动眼危象是抗精神病药物所致迟发性肌张力障碍（tardive dystonia，TDt）中的少见类型，是阵发性双眼上直肌强直痉挛所致，可持续数秒至数小时，最常见者为固定上视，瞳孔可以散大和固定，并可伴有颈后仰、强直性奔跑、幻觉和其他精神异常。在本病例中，患者长期服用氯氮平稳定其精神症状，未见明显药物副反应，在合并使用进口氨磺必利半年后开始出现双眼上翻、凝视表现。但在停用氨磺必利，氯氮平没有减量或停用甚至加量的情况下，经氯硝西泮对症治疗后TDt消失。在排除其他可能的神经系统疾病情况下，还是应该考虑此患者表现系氨磺必利引起。且各项研究证实氯氮平系抗精神病药物中引起迟发性运动障碍（tardive dyskinesia，TD）风险较小的药物［5］。但本例中无法排除药物的相互作用，是否氨磺必利联合使用氯氮平更易导致TDt发生尚待研究探索。所有阻断中枢神经系统多巴胺的抗精神病药物都与TDt的发生有关，典型抗精神病药物较非典型抗精神病药物更易引起［6］，既往曾有关于患者使用舒必利、利培酮、齐拉西酮、阿立哌唑、奥氮平、氯氮平、五氟利多、氟哌利多（用于镇痛）、氯丙嗪、氟哌啶醇、胃复安等药物引起TDt的报道，且TDt可发生于用药的任何时期，没有“安全期”［7-9］。

迟发性运动障碍——动眼危象像其他迟发性肌张力障碍一样难以治疗，目前仍以预防为主，对抑郁、焦虑和睡眠障碍等疾病，如有其他可替代的治疗，应尽量避免使用多巴胺受体阻断剂，对必须使用多巴胺受体阻断剂的患者，应尽量采用最低有效剂量，定期监测药物不良反应［9-10］。患者已发生TDt时，可将药物剂量减至最低或换用另一种非典型抗精神病药物（如氯氮平、喹硫平）［6，11］。研究证实银杏叶提取物、氯硝西泮对TDt症状改善有效［6］，而其他如多巴胺耗竭剂（如四苯喹嗪、利血平）、抗胆碱能药物（安坦应大于20 mg/d）、普萘洛尔、脊髓部位肌肉松弛剂（如巴氯芬）及脑深部电刺激等对TDt的治疗作用有待进一步研究证实［6，12］。

综上，在临床实践过程中，需要警惕抗精神病药物可能带来的迟发性肌张力障碍及其它副反应，并需慎重考虑合并用药问题。对迟发性肌张力障碍应做到早识别、早处理，提高患者对药物的依从性及患者的生活质量。

［1］孙振晓，于相芬.抗精神病药物引起的迟发性肌张力障碍研究进展［J］.药物不良反应杂志，2012，14（1）：34-38.

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［7］方向明.奥氮平引起动眼危象1例［J］.中国药物滥用防治杂志，2015，21（2）：105.

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［11］韩启坤，阮俊.氯氮平治疗迟发性运动障碍疗效分析［J］.临床精神医学杂志，2003，13（1）：30-31.

［12］ANDREWS C，AVILES-OLMOS I，HARIZ M，et al.Which pa⁃tients with dystonia benefit from deep brain stimulation？A metaregression of individual patient outcomes［J］.J Neurol Neuro⁃surg Psychiatry，2010，81（12）：1383-1389.

（责任编辑：肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.07.015

*四川省宜宾县精神病医院，现为四川大学华西医院心理卫生中心进修生（宜宾 644600）

△四川大学华西医院心理卫生中心

（E-mail：wangqiang130@scu.edu.cn）

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2016-01-08）

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