糖尿病合并重度颈动脉狭窄患者支架植入后认知功能改变和血清S100B蛋白水平的关系

安天志　王黎洲　李　兴　宋　杰　蒋天鹏　吴晓萍　周　石

(贵阳医学院附属医院介入科，贵州　贵阳　550004)



糖尿病合并重度颈动脉狭窄患者支架植入后认知功能改变和血清S100B蛋白水平的关系

安天志王黎洲李兴宋杰蒋天鹏吴晓萍周石

(贵阳医学院附属医院介入科，贵州贵阳550004)

〔摘要〕目的探讨颈动脉支架成形术(CAS)治疗严重颈动脉狭窄合并糖尿病患者及认知功能的改变及与血清S100B蛋白水平的关系。方法128例重度颈内动脉狭窄的患者分为合并糖尿病与无糖尿病两个亚组，对患者CAS术前及术后3个月的S100B血清蛋白水平及MMSE、MoCA、ADAS-Cog、CDT量表评分等数据进行分析比较。结果非糖尿病组CAS术后血清S100B蛋白水平较术前明显降低(P=0.000)，认知功能相关的MMSE(P=0.003),MoCA(P=0.000),CDT(P=0.034)评分均较术前有明显改善。但在糖尿病组手术后患者血清S100B蛋白水平及认知功能评分与术前比较并无明显差异。此外，S100B 蛋白水平的递减与MMSE(r=0.38,P<0.01)、MoCA(r=0.39,P<0.01)评分的增加和ADAS-Cog(r=0.19,P<0.05)评分的递减呈正相关。结论CAS术后对患者认知功能影响的机制可能是由于改善了脑组织的血流灌注，认知功能的改善程度与血清S100B蛋白水平降低有关。糖尿病和非糖尿病患者导致认知功能障碍的机制可能不同，单纯改善缺血情况不能改善糖尿病患者的认知功能障碍。

〔关键词〕S100B蛋白质;颈动脉狭窄;颈动脉支架植成形;认知功能;糖尿病

第一作者：安天志(1982-)，男，博士，主治医师，主要从事介入放射学研究。

脑组织低灌注是导致颈动脉狭窄患者认知功能降低的一个主要原因〔1〕。颈动脉支架成形术(CAS)能改善颈动脉狭窄患者脑组织的血流灌注，因此可能是预防认知功能障碍的一个合理手段〔2〕。CAS术后患者神经功能、认知能力及心理因素等方面的改善逐渐减弱，甚至无效〔3〕。 Chen等〔4〕最近的报告又指出，CAS治疗能显著改善狭窄程度为80%以上的无症状颈动脉狭窄患者的认知功能。血清S100B蛋白与缺血性脑损伤密切相关〔5〕，其水平可能是显示缺血性脑损伤在CAS术后是否能得到改善一个有用的指标〔6〕。本文探讨重度颈动脉狭窄患者CAS术后对认知功能的改善。

1资料与方法

1.1对象本研究遵循赫尔辛基宣言，研究方案获得医院伦理委员会批准。所有入组患者CAS治疗前均签署知情同意书。收集2010年9月至2013年4月在贵阳医学院附属医院、贵州省肿瘤医院、贵阳医学院附属白云医院接受CAS治疗的128例颈动脉狭窄患者的临床资料，所有患者均为狭窄率>80%的重度颈动脉狭窄；入组患者术前2 w均未发生过任何程度的脑梗死或术前2 w接受过与脑梗死相关的治疗〔7〕。CAS之前接受过颈动脉内膜剥脱术的患者被排除在本研究之外。糖尿病和非糖尿病两组性别、年龄、吸烟等基础参数和体重指数(BMI)、合并血脂异常、合并高血压等临床特征无明显差异。见表1。

1.2CAS手术

1.2.1术前准备术前了解患者心肺功能、肝功能、凝血功能，排除手术禁忌证。尽可能完善颈部血管彩超及头颈部血管增强CT等影像检查以了解颈动脉狭窄程度及颅内分支情况。

1.2.2手术方法CAS手术由两名介入科和两名神经外科专业医生进行；其他如认知功能的评估及血清S100B蛋白测定等实验由两名神经内科医生进行，颈动脉支架使用的有Smart carotid stent system(Cordis公司，美国)和Wallstent carotid stent system(Boston Scientific公司，美国)。CAS成功的标准为术后靶血管的残余狭窄率<20%且远端血流改善达到心肌缺血溶栓试验(TIMI)分级(TIMI)3级标准〔8〕。

表1　病人的基本特征参数±s)

1.2.3术后处理所有患者常规进行3 d生命体征及神经系统体征的监测，为预防高灌注脑出血，收缩压均控制在100～140 mmHg水平；术后均未予肝素抗凝治疗，所有患者要求每日口服氯吡格雷75 mg及阿司匹林 100 mg行抗血小板治疗3个月以上,用药期间每3～6个月复查一次血小板及凝血功能。术后临床随访由2名介入科及2名神经内科医师组成的一个独立小组进行、包括术后药物治疗情况、认知功能的评估、血清S100B蛋白检测及颈部血管彩超了解支架通畅率等情况。

1.3认知功能的评估通过双盲法分组，对于同一名患者由同一神经内科医生在CAS术前1～3 d及术后3个月进行。认知功能的测试包括迷你精神状态检查(MMSE)，蒙特利尔认知评估量表(MoCA)，阿尔茨海默病评估量表认知分量表(ADAS-COG)，画钟测验(CDT)和长谷川痴呆量表修订版(HDS-R)。

1.4血清S100B蛋白水平测定所有患者进行CAS治疗前1～3 d和CAS术后3个月采集血液标本，血清S100B蛋白水平通过ELISA试剂盒进行测定。

1.5统计学方法应用SPSS16.0软件进行χ2检验、t检验、WilcoxonMann-Whitney检验和Spearman相关系数分析。

2结果

2.1两组治疗前后认知功能比较接受CAS治疗前两组患者的基础认知功能无明显差异。在非糖尿病组，CAS术后3个月MMSE、MoCA、ADAS-Cog、CDT等均较术前显著改善(均P<0.05)；但HDS-R评分较术前无变化(P>0.05)。与此相反的是，CAS术后3个月所有认知功能测试量表在糖尿病组患者中均无明显改善。CAS术后3个月，非糖尿病组MMSE、MoCA、ADAS-COG与糖尿病组相比均得到显著改善；CDT和HDS-R评分在两组之间无明显。见表2。

表2　CAS手术前后两组患者的认知功能评分±s)

2.2两组治疗前后血清S100B蛋白水平比较术前两组血清S100B蛋白水平无明显区别。CAS术后非糖尿病组患者血清S100B蛋白水平显著下降〔(0.11 ±0.04)ng/ml vs (0.10 ±0.04)ng/ml，P= 0.000〕，但对于糖尿病组〔(0.12 ±0.04)ng/ml vs(0.12 ± 0.04)ng/ml，P= 0.159〕却无明显变化。血清S100B蛋白的下降水平与MMSE(r= 0.38，P<0.01)和MoCA(r=0.39，P<0.01)量表评分的增加呈正相关，与ADAS-COG量表评分的递减呈正相关(r=0.19，P<0.05)。

3讨论

有研究〔8〕认为严重颈动脉狭窄的患者接受CAS，其认知功能会发生改变。然而不同的研究得出的结论却有很大的差异〔3，9，10〕。Gaudet等〔3〕报道了颈动脉支架植入后不到1 d患者却出现了认知功能下降，其考虑可能与支架的植入直接相关。不过，Grunwald 等〔9〕的研究表明，对于严重颈动脉狭窄合并认知功能障碍的患者颈动脉支架植入后，其涉及的认知功能均较术前有显著改善。因此，颈动脉狭窄合并认知功能障碍的患者接受CAS治疗产生的认知功能改善可能只限于某些特定的病人。Chen等〔4〕研究表明，对于狭窄程度为80%以上的无症状颈动脉狭窄患者行CAS治疗，能显著改善其认知功能。本研究表明，颈动脉支架的成功植入可以显著改善合并严重颈动脉狭窄非糖尿病患者的认知功能。

认知功能障碍的预防和治疗应当合理地聚焦于导致颈动脉狭窄患者认知功能障碍的可能机制〔10〕。CAS治疗对于合并颈动脉狭窄和微血管功能障碍两种情况的糖尿病患者可能是有益的，本研究认为：①颈动脉支架植入术能显著地改善合并严重颈动脉狭窄的非糖尿病患者的认知功能，但对于糖尿病患者的疗效却不那么明显；②CAS术后能诱导非糖尿病患者的血清S-100B蛋白浓度显著下降，但在糖尿病患者中该趋势却未观察到；③认知功能的改善可能与血清S100B蛋白水平的减少呈正相关。

本研究也有一定的局限性，首先将接受过动脉内膜切除术的颈动脉狭窄患者排除在研究对象之外，可能该类患者不失为一个较好的对照组。虽然糖尿病和非糖尿病组之间存在有统计学意义的差异，但样本量较小，对认知功能及血清S100B蛋白水平的变化评估仍然不够广泛。另外，在颈动脉支架植入后对研究结果可能会产生影响的如支架植入后的残余狭窄率、术前是否有过短暂性脑缺血发作或中风、症状与无症状狭窄等一些因素未纳入分析。

4参考文献

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4Chen YH,Lin MS,Lee JK,etal.Carotid stenting improves cognitive function in asymptomatic cerebral ischemia〔J〕.Int J Cardiol,2012；157(1):104-7.

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9Grunwald IQ,Papanagiotou P,Reith W,etal.Influence of carotid artery stenting on cognitive function〔J〕.Neuroradiology,2010；52(1):61-6.

10Murata K,Fujiki M,Ooba H,etal.Cognitive alteration after carotid revascularization is correlated with cortical GABA(B)-ergic modulations〔J〕.Neurosci Lett,2011；500(3):151-6.

〔2014-10-13修回〕

(编辑袁左鸣)

通讯作者：周石(1963-)，男，主任医师，主要从事外周及神经介入的治疗与临床研究。

〔中图分类号〕R587

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015)22-6425-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.051