重度高钾血症致窦室传导一例

2016-01-29史玲俊,郑承红

中国医学科学院学报 2015年6期

关键词：高钾血症心电图

重度高钾血症致窦室传导一例

史玲俊1，郑承红2

1湖北中医药大学13级中西医结合临床，武汉 430061

2武汉市中医医院内分泌科，武汉 430010

关键词：高钾血症；窦室传导；心电图

高钾血症是临床常见的代谢紊乱所致的疾病，严重的高钾血症对患者生命健康具有极大的威胁，尤其是当血钾升高影响心肌传导功能时，心电图可呈现窦室传导[1]改变，早期识别及处理对积极挽救患者生命具有重要意义。本研究主要对1例重度高钾血症致窦室传导病例进行分析。

临床资料

患者，女，62岁，因“胸闷喘气1个月，加重伴恶心、呕吐1 d”入院。半月前因“冠心病急性广泛前壁心肌梗死”入院治疗，行冠状动脉造影术检查示“三支病变，左主干99%狭窄，左前降支开口70%狭窄，回旋支开口80%狭窄，右冠近端99%狭窄”建议行冠脉搭桥手术，患者因故拒绝；既往有高血压病、糖尿病、糖尿病肾病、脑萎缩、胆结石等病史。3 d前出现尿量减少，1 d前出现不明原因恶心、呕吐。入院后查体示：神智清楚，心率35次/min，律齐，血压90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，双肺呼吸音清，肝脾肋下未及，双上肢肌力3级，双下肢肌力3级，四肢肌张力及腱反射正常，双下肢不肿。急查心电图示：交界性逸搏心律合并室内传导阻滞可疑，不排除高血钾、窦室传导可能，陈旧性下壁，前壁心肌梗死可疑，ST-T改变(图1)。入院后予心电监护，建立静脉通道、补液、扩容，维持生命体征平稳，同时急查血常规、电解质、肾功能，并复查心电图。电解质回报：血钾8.6 mmol/L，肾功能：尿素氮42.8 mmol/L，

肌酐323 μmol/L。予葡萄糖酸钙静脉推注，碳酸氢钠静脉滴注，高糖胰岛素泵入，利尿剂静脉推注，并予留置导尿对症处理后，监测血电解质，同时复查心电图。患者入院时血钾高达8.6 mmol/L时心电图显示窦室传导心电图，可见T波高尖，升支与降支对称，基底部变窄，呈“帐篷样”改变，以Ⅱ、Ⅲ、V2～V4明显；P波消失，R波振幅减低，S波变深，QRS波增宽，符合窦室传导心电图改变(图1)。降钾对症处理后复查心电图变化(血钾7.9 mmol/L)(图2)。血钾降至6.4 mmol/L时，心电图恢复窦性心律，P波恢复正常，QRS波群形态正常，T波由高尖逐渐变为低平，虽然此时患者的血钾尚未降至正常水平，但较之前自身血钾有明显下降，高钾血症患者出现窦室传导后经治疗血钾水平下降，但尚未降低到正常水平时心电图(图3)。血钾降至正常范围时心电图恢复正常(图4)。

图 1血钾8.6 mmol/L时心电图

图 2血钾7.9 mmol/L时心电图

图 3血钾6.4 mmol/L时心电图

图 4血钾4.7 mmol/L时心电图

讨论

窦室传导是一种罕见的严重心律失常，多由血钾升高引起。血钾升高可影响心肌的兴奋性、传导性及异位起搏点自律性，而心肌各组成部分对血钾的敏感性不尽相同，心房肌对血钾最为敏感，其次是心室肌，窦房结和浦肯野氏纤维最弱，故血钾升高时可见不同类型的心电图变化[1]。临床上将血钾>5.5 mmol/L作为高钾血症的诊断标准。当血钾升高到一定程度，心房肌受到抑制，窦房结发出的冲动经三条结间束传至心室，引起窦室传导[2]。临床上出现窦室传导时的血钾浓度并不确定，有报道出现窦室传导时的血钾阈浓度为7.1～8.5 mmol/L[3]，但亦有文献报道血钾浓度仅为5.99 mmol/L时亦可出现窦室传导[4]。这一现象的出现可能与血清钾不能真实反映心肌内钾水平相关。

临床上导致高钾血症最常见的原因是急慢性肾损伤、肝功能不全、糖尿病、代谢性酸中毒等，除此之外，严重的心肌缺血性损害也可导致窦室传导的发生[2]，因严重心肌缺血所致窦室传导更为凶险，预后不良。本患者既往有糖尿病肾病病史，半月前查血肌酐79 μmol/L，此次入院查血尿素氮、血肌酐较前明显上升，考虑急性肾损害致高钾血症可能性大，且患者既往有严重的缺血性心肌病病史，病情更为凶险。予降钾积极处理后，患者心率恢复正常，后经治疗好转出院，择期外院行心脏搭桥手术。

临床上冠心病心力衰竭合并肾功能不全患者发生高钾血症的另一重要原因可能与其长期服用保钾利尿剂及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂类药物相关，临床医生在处理冠心病心力衰竭合并肾功能不全患者用药上，应保持警惕，并应嘱该类患者定期检测血电解质水平，及时调整用药情况。

窦室传导是由血钾升高所致的严重且罕见的心律失常，若不积极处理或处理不当，极易发生室速、室颤、心脏停搏从而危及患者生命[5- 6]，心电图是诊断高钾血症窦室传导的有力手段之一，临床医生应加强认识，提高诊断的准确性，及早识别高钾血症时心电图变化，积极挽救患者生命。

参考文献

[1]吴晔良，龚仁泰.危重症心电图及临床处理[M].合肥：安徽科学技术出版社，2003：269- 274.

[2]刘仁光，刘爱纯，徐兆龙，等.高钾血症引起的复杂心电图变化[J].锦州医学院学报，2004，25(3)：10- 15.

[3]吴祥.窦室传导的心电图分型建议[J].中华急诊医学杂志，2008，17(4)：447- 448.

[4]朱同新，陆再英.高血钾致窦室传导临床分析[J].临床心电学杂志，2005，2(14)：22- 25.

[5]马晓华，李萍，张启高.高钾血症致窦室传导患者的临床及心电图分析[J].医学研究生学报，2011，24(11)：1231- 1232.

[6]冉小青.高钾血症致窦室传导5例分析[J].中国心血管杂志，2004，9(2)：156- 157.

·病例报告·

收稿日期：(2015- 06- 10)

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2015.06.022