《医案偶存》学术特点管窥*

李　丛，冯倩倩，潘　鑫

(江西中医药大学，江西 南昌 330006)



《医案偶存》学术特点管窥*

李丛，冯倩倩，潘鑫

(江西中医药大学，江西 南昌 330006)

《医案偶存》十二卷为清代盱江医家李铎所著，该书内容丰富，涉猎广泛，所载医案多为疑难危证或屡经失治误治者，反映了作者严谨的态度和高超的医术，更体现了他既取法前贤又善于变通的学术思想。

《医案偶存》；李铎；盱江医学；琴城小安山房刻本；喻嘉言

《医案偶存》为盱江医家李铎所著。李铎，字省斋，号儆堂，江西南丰人，约生活于1795-1866年，出身于有医学背景的小官吏家庭，其父兄乐善好施，在当地颇有声名。李氏幼年曾习医，但一度为生计所迫而经商，近三十岁时，因堂兄死于庸医误治而母亲多病，发愤重新学医并最终以医扬名。李铎精于医术，善治奇疾，悬壶于盱江南丰、金溪等地，随手记录临床病案，坚持数十年，所记医案不下二十余卷，但惜受当时太平军与清军战事影响，李氏医案随着主人的颠沛流离而散失过半。清代咸丰甲寅(1854)年，李氏将残留的医案整理成十二卷书，命名为《医案偶存》，同治乙丑(1865)年，由南昌太守黄恩浩作序并出资将书刊印传世。

《医案偶存》内容丰富，涉及内、外、妇、儿、五官各科，所载医案记录翔实论述精当，可供当代医者启发思路，提高辨证水平，但是可惜一直未得到整理出版。笔者根据国内馆藏《医案偶存》清同治四年乙丑(1865)年琴城小安山房刻本内容，对该书学术思想的特点进行初步研究如下。

1　机圆法活，随证灵变

因堂兄死于误治，李铎对“视人命为儿戏”的庸医行为十分痛恨，临床治病态度力求严谨，而治法强调因时、因地、因人而灵活机变：“同一病也或治之于此而效，或治之于彼而不效，禀受异也。同一方也，或施之于南而宜，之于北而不宜，地气殊也。同一病也，同一方也，或前日用之而应，后日用之而不应，其时令有变更也”。

庸医误治除墨守成规外往往还失于对病情变化的体察。李氏尤其重视对病情密切观察，及时跟踪治疗。如卷一中风篇载“治徐丹辉中风”案，患者年近八十，每当季节交替则中风发作，舌蹇难言，肢痿力乏。初诊考虑为年事已高，阴液亏虚，夏秋交际，内风时起，治以滋阴清热、活血通络。但第二天病人自述夜卧不安，复诊见胃脉鼓大而躁，为阳明仍有燥矢未解，故第二次处方加服大黄丸，便通后即止。此后病情稳定，但言语仍欠清楚，治用通心益肾之法。但病人又因食用米粉等滞气之物，出现不思饮食，半夜口干咽燥，痰粘难咳等症状，脉右关弦实而坚，此为有食滞挟痰，故又随治以宣畅中焦，导食消滞。但本病关键还在于肾脏亏虚津液亏乏，风淫火炽，故再用甜梨汁、甘蔗汁、鲜藕汁、生地汁等第四方。其后十五日，患者自述睡觉时齿衄，自己服用西瓜大泻胃热而止。李氏诊其脉象与之前相同，但语言清楚，于是第五次改方用甘露清胃饮二剂。又二十四日后复诊，其脉象渐渐缓和，为用甘寒苦降之品后燥气已平。李氏考虑秋风寒凉渐至，要在气候变化之前防患于未然，所以第六次改方，仿用叶天士摄纳肝肾真气，补益下虚法，方用熟地黄、肉苁蓉、石斛、怀牛膝、沙苑蒺藜、枸杞子、生杜仲、柏霜、天冬等。

可见李氏深得《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之”之旨[1]，对于病情分析精确详尽，在正确认识病因病机的基础上辨证施治，用药灵活，不拘泥于前人。正如闵芳言序言中所说：“但观其临一症如老将临敌，非不精心筹划而意思安闲，用一药如国手对局，扼要争奇即寻常布置无闲着，不待局毕而胜算预操。”

另在《医案偶存》凡例中，李铎特意说明其书中大多数用药不载药量，其原因是因为即使是同一病在不同的时期或者一天之中的变化也是不能确定的，所以临症药量要随病加减，灵活变通，不可生搬硬套而误人病情。

2　准确辨证，纠正误治

书中所载医案有很多是经过失治误治或久治不愈的疑难危症，李氏认为为医者要能够对相似证候进行鉴别诊断，从而准确用药，以免贻害患者。

《医案偶存》卷一肝风病篇，治余某头晕目眩一案。余某年六旬，头晕目眩耳鸣作呃已久，近日右耳竟至气塞失聪。有医者辨为年高虚证，用补肾补气诸方无效，又断言病人脉有间歇停跳，患者听后心慌，于是请先生诊病。李氏诊其脉象为右大于左，皆弦滑，而并没有间歇。认为其耳鸣作呃、气塞失聪皆为肝胆风火上扰，并非是肾虚耳鸣。目赤，神志不识，夜寐不安，也是由肝火上扰所致，所以议用镇肝熄风宣窍法，方用当归、芦荟、生牡蛎、白芍、石斛、龟板、夏枯草、菊花、沙参、菖蒲，每早加服当归龙荟丸一钱五分。按照此法治疗效果显著。但有其他医者说此方苦寒太过，必定会伤元气并阻止患者继续服用，李铎坚持己见，使患者终获痊愈。

卷十二幼科记载治“黄时和女角弓反张案”， 患者八岁，清瘦面白，一日午饭后，猝然角弓反张，二目上翻，手足搐搦。有儿科医生辨为急惊风，治投丸药不效，后请李铎诊治。患儿母亲呜咽急求牛黄丸。李氏诊后认为此非急惊风而是寒袭太阳，血虚病痉，若治以豁痰截风之剂则耗其血反为其害，用《伤寒论·厥阴病篇》当归四逆汤一剂取效。李氏在案后说明，太阳经脉起于目内眦，上额，由颈下背脊至足小指，如有血虚不能荣养经络，一旦感受寒邪，则收引而急，出现戴眼反张等症状，与惊风相似，多被误诊误治，应该引起重视。

3　议病议药，效法嘉言

李铎所录医案分两部分，多先录患者性别、年龄、体质、面色及症状、治疗经过，再加按语分析病因病机治则治法及注意事项。从其编排体例和临床证治来看都深受喻嘉言影响。喻嘉言，江西新建人，为清初名医，也是盱江医学代表人物。其著作《寓意草》为个人笔记式医案，其中有“与门人定议病式”一节，提出医案的书写格式：“某年某月，某地某人，年纪若干，形之肥瘦长短若何，色之黑白枯润若何，声之清浊长短若何，人之形志苦乐若何，病始何日，初服何药，次后再服何药，某药稍效，某药不效，时下昼夜孰重，寒热孰多，饮食喜恶多寡，二便滑涩无有，脉之三部九候何候独异，二十四脉中何脉独见，何脉兼见，其症或内伤，或外感，或兼内外，或不内外，依经断为何病……一一详明，务令纤毫不爽，起众信从，允为医门矜式不必演文可也。”[2]李铎数十年临证，十分注重病案的收集整理，《医案偶存》所载医案格式均是按照喻氏所定，案中记载病者年纪多少、体质盛衰、暴病久病、脉症治法，因脉以知证，缘证以明治。

李铎不仅在病案格式上依照喻嘉言所定范式，临床诊治更是遵循喻氏“先议病后议药”的法则。卷一中载先生治一病人，因有客在座，不能静心拟方，待客人晚间离开后，随即去病人家中再次询问分析病情，然后拟方。体现了“治病必先识病，识病然后议药”的严谨作风，保证了处方的有的放矢，避免失治误治。当诊断明确之时，李氏也常常仿喻氏之法宗喻氏之方进行治疗。

如其治吴元丰长女心神先虚邪祟为患，即用喻嘉言治杨季登女邪祟附入脏腑一案之法。又如治其宗兄脱症即仿喻嘉言治金道宾上脱案，先嘱病人绝欲，再用介类药潜伏之性引真阳复返，从而协调阴阳摄敛神气。再如治臌胀，李铎亦十分推崇喻氏三法：“一曰培养，宜术附汤加干姜陈皮；一曰招纳，宜补中益气汤；一曰攻散，桂甘姜枣麻辛附子汤、金匮枳实汤。”此外，李氏医案也有多处仿效喻氏推崇仲景经方以起沉疴。

4　小　结

医案是中医处方用药过程的文字记录，是传承历代医家学术思想和临床经验的重要载体，医学史上一些大医的个人医案(如《临证指南医案》)和汇编医案(如《名医类案》)等历来受到学者的推崇。一些地方名医，长期在民间行医，临证经验十分丰富，他们的经验总结同样值得关注[3]。但是大多数民间医生囿于自身写作水平，难以完整地记录病案、分析病情；有的虽有能力却困于临床事务难得持之以恒。因此，像《医案偶存》这样记录详尽书写规范、阐述精当简明易懂的民间医案并不多见。李铎所在的江西盱江流域自古文化发达，民间读书著书蔚然成风，李氏长期行医的金溪县浒湾镇在明清时为全国四大印书中心之一，图书木刻繁盛[4]。李铎出身小官宦家庭，有较好的教育背景，加之环境因素，因此能够身处乱世仍然坚持随诊记录医案,并历经十年将其整理出版。

更为可贵的是，该书没有一般医案的通病，即有选择地记录效验卓著者而回避临床的无效诊治[5]。《医案偶存》不仅记录无效或效果不显著的医案而且同样作深入分析，如治黎云涛痰饮案、黄某呃逆案、余某喘案等等。这也反映出盱江医家务实求真的学术作风[6]。

[1]黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005：178.

[2]喻嘉言.寓意草[M].上海：上海浦江教育出版社，2013：2-3.

[3]贺慧娥.中医医案核心价值研究[D].长沙：湖南中医药大学，2014.

[4]李丛.盱江古县金溪医学文化遗址探寻[J].江西中医药大学学报，2014，26(4)：4-7.

[5]沈澍农.古医案研究慎用数据统计[N].中国中医药报，2015-9-3(3).

[6]何晓晖，李丛，徐春娟.盱江名医成才规律探讨[J].江西中医药大学学报，2015，27(4)：1-4.

(编辑张大明)

2016-02-10

1001-6910(2016)07-0054-03

R22

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.07.27

李丛(1972-)，女(汉族)，博士，副教授，硕士生导师。研究方向：中医医史文献，江西地方医学。

江西省社会科学研究“十二五”规划项目(2013LS07);江西中医药大学校级科研基金重点项目(2013ZR0018)

·文献研究·