甲状腺疾病再次手术治疗的临床分析

王 尧（辽宁省盘锦市中心医院 普外三科，辽宁 盘锦 124000）



甲状腺疾病再次手术治疗的临床分析

王 尧
（辽宁省盘锦市中心医院 普外三科，辽宁 盘锦 124000）

【摘要】本文通过作者临床经验，结合相关文献，总结归纳甲状腺再次手术的原因、再次手术的注意事项及如何避免发生类似情况。希望能够对提高甲状腺疾病的诊疗水平，减少再次手术，增加再次手术的安全性，降低再次手术并发症等方面有一定益处。

【关键词】甲状腺；再次手术；疗效

目前甲状腺结节发生率估计成人中约4%［1］，随着甲状腺手术的普及开展，各种甲状腺疾病术后复发率逐年增多，高达0.4%～10.0%。甲状腺再次手术率也较高［2］。再次手术时因甲状腺周围解剖结构紊乱、局部粘连、手术风险与难度增大，并发症增加。

1 再手术的原因

1.1 手术时对甲状腺病变范围估计不足切除范围不够或腺体深部及背部的结节遗漏或选择手术方式不当，使残留的结节继续增生，极易造成术后复发。有的术者仅仅根据术前甲状腺彩超结果来寻找病灶，造成彩超中未能报告出的病灶遗留。有的术者考虑病灶较小难以寻找或病灶距离喉返神经较近，担心损伤神经而遗留病灶，最终复发。

1.2 由于术者对病变性质的判断及手术治疗方案的选择不够规范，某些甲状腺疾病本身具有特殊性，致使术后病灶残留、复发。如一些术者，术前术中对患者病灶主观性认为良性可能性很大，于是切除病灶后并未常规等待术中冰冻病理结果，立即缝合并结束手术，病理结果回报为恶性时为时已晚，需二次手术。此外一些术者对甲状腺癌的认识较粗糙，概括性认为甲状腺癌恶性度相对较低，手术范围可以缩小，造成病灶残留、复发。

1.3 术中冰冻病理结果与术后大病理结果不一致。目前对于分化型甲状腺癌的诊断仍较为困难，尤其是滤泡性腺癌和部分微小乳头状癌，其细胞形态学特点导致术前针吸活检及术中冰冻切片与术后石蜡切片比较有时存在误差。此外一些医院不具备开展术中冰冻病理的条件，采取局部切除手段直至术后病理检查才发现为甲状腺癌。

2 再手术方法

2.1 切口选择：再次手术时尽量选择原切口以尽可能保持美观效果，根据手术中的需求可适当向两侧延长。如患者为瘢痕体质，笔者认为可以切除瘢痕组织，利于术后愈合，避免产生更多瘢痕。

2.2 再次手术显露甲状腺组织为手术的重点与难点。笔者经历过最多为第6次手术，感觉其中大部分分离难度比想象中容易，可能因为以前手术相对保守，分离的范围不够深广。少数分离困难，笔者认为只要熟悉解剖结构，同时仔细耐心游离，可以收到较好结果。辨认分清每一层组织结构以免产生副损伤。轻易不要切除剪段尚未辨认清晰的组织，其中可能包裹重要神经器官。再次手术时建议一定要明确找到并分离喉返神经，以保证安全，喉返神经的暴露并不一定意味着即是损伤。再次手术时除了腺体和周围粘连外，由于腺体上面没有真假包膜之分，解剖层次不明显，一些患者局部新生毛细血管和侧支循环十分丰富，可能引起广泛性的渗血，因此分离组织渗血较多时可以从初次手术未涉及的部位或相对正常的解剖层次进行［3］。其显露方法包括：外入路、上入路、甲状腺下极入路及甲状腺内侧入路。术中应根据具体情况采取一种或多种方法结合，采取这种联合式的方式，能够显著减低并发症概率［4］。一些患者甲状腺组织已经不在原位，被瘢痕组织牵拉至较远位置，行核素扫描确定甲状腺位置，或术中超声确定。移位至下极或胸锁乳突肌后方者相对较多。

3 再手术并发症预防

3.1 喉返神经损伤预防：喉返神经损伤是甲状腺术后严重的并发症之一。一侧喉返神经损伤损伤可出现声音嘶哑等症状，两侧损伤则因声带不能外展引起呼吸困难，甚至窒息死亡。手术引起的喉返神经损伤率报道各有差异。甲状腺再次手术喉返神经的损伤率较高，损伤主要是再次手术时正常的解剖层次被打乱，增生的纤维结缔组织与喉返神经不易鉴别，容易误伤，造成比较明显的并发症［5］。深部的复发肿块使喉返神经的位置外移，离开气管食管沟，有时慢性粘连逐渐牵拉喉返神经，使之位置变化，导致术中不易分辨而损伤。故不要轻易离断被膜外的纤维结缔组织，以免误认喉返神经为纤维结缔组织而损伤。若再发的肿瘤位于甲状腺的后方，此时的喉返神经已紧贴于肿瘤的后面，极易损伤喉返神经。针对上述情况，为了避免损伤喉返神经，笔者认为应仔细分离，辨认分清每一层组织结构，轻易不要切除剪段尚未辨认清晰的组织，恰当的选择手术入路以便正确辨认解剖层次，充分暴露术野，仔细解剖，先浅后深，先易后难。

3.2 甲状旁腺损伤的预防：甲状腺术后低钙抽搐是常见的并发症之一，概率与喉返神经损伤比较接近［6］。低钙表现为暂时性低钙和永久性低钙。因为甲状腺位置发生变化，可以带动甲状旁腺移位，加之瘢痕牵拉，有时甲状旁腺难以辨认寻找，同时甲状旁腺本身位置变异较大。因此遇到黄色或棕色结节状组织应考虑甲状旁腺可能。术前核素扫描，或术中超声有定位价值。

3.3 喉上神经损伤的预防：笔者认为再手术喉上神经损伤的预防与初次手术基本相同。喉上神经外支损伤，术后患者出现环甲肌瘫痪，声调降低。内支损伤，喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时出现误咽、呛咳等。其损伤原因包括切口小，显露不充分，解剖变异，甲状腺上血管大出血时盲目钳夹，游离上极过度等。术后组织粘连，瘢痕牵拉，导致喉上神经位置变化。术中应小心仔细分离出甲状腺上血管及其Ⅰ、Ⅱ级分支、属支。甲状腺上血管结扎确实牢固，尽量靠近甲状腺一侧操作，动作轻柔，避免出现二次伤害［7］。

总之，针对甲状腺再手术的原因，作好甲状腺首次手术至关重要。做好术前各项准备包括对患者及病灶的评估，选择合适手术方式，术中仔细分离探查，术中常规行冰冻切片检查，尽可能减少或避免再次手术。再次手术时尽量选择原切口，分清层次结构，仔细辨认寻找到甲状腺、甲状旁腺、喉返神经，小心处理。

参考文献

［1］ 吴在德，吴肇汉，郑树，等.外科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：298.

［2］ Zambudio AR，Rodniguez J，Riquelme J，et al.Prospective study of postoperative complications after total thyroidatomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine surgery ［J］.Ann Surg，2004，240（1）：18-25.

［3］ Aytac B，Karamercan A.Recurrent laryngeal nerve injury and preservation in thyroidectomy［J］. Saudi Med J，2005，26（11）：1746-1749.

［4］ 陈国富.甲状腺疾病再次手术治疗的临床分析［J］.中国现代普通外科进展，2012，15（6）：487-489.

［5］ 郭永强.甲状腺疾病再次手术治疗80例临床分析［J］.临床和实验医学杂志，2006，5（5）：545.

［6］ 席成玺，王景锋，赵霖.预防喉返神经损伤在甲状腺再次手术中的临床分析［J］.求医问药：学术版，2011，9（5）：31.

［7］ 樊志宽，李峰.甲状腺再次手术53例临床分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2010，13（12）：1819-1820.

中图分类号：R653

文献标识码：A

文章编号：1671-8194（2016）16-0297-02