三阴性乳腺癌及治疗进展

韵文萍 祁玉娟*（青海省人民医院，青海 西宁 810000）



三阴性乳腺癌及治疗进展

韵文萍 祁玉娟*
（青海省人民医院，青海 西宁 810000）

【摘要】三阴性乳腺癌是一类具有特殊生物学行为及临床特点的乳腺癌亚型，具有侵袭性高、进展快，预后差的特征。手术及放疗是其重要的局部治疗方法，由于不能获益于内分泌治疗及曲妥珠单抗靶向治疗，化疗为唯一推荐的全身治疗方法，许多靶向药物也正在探索中。本文就其流行病学、临床特点、预后作一综述，并对目前推荐的治疗策略及多种有效的治疗方法作一概括。

【关键词】三阴性乳腺癌；临床特点；治疗

乳腺癌是世界范围内最常见的女性恶性肿瘤，占全部女性恶性肿瘤23%［1］。随着诊断技术及治疗手段的进步，虽然在发达国家其病死率在下降，但世界范围内，其发病率仍在不断升高［2］，我国发病率为37.86/10万，病死率为9.21/10万［3］。尽管来源于同一器官，不同乳腺癌亚型却有很大的异质性。基于免疫组化技术，乳腺癌可分为3种亚型：激素受体阳性型即雌激素受体（estrogen receptor，ER）或孕激素受体（progesterone receptor，PR）阳性、人类表皮生长因子受体-2 （human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）阳性型及三阴性乳腺癌（Triple-negative breast cancer，TNBC）。TNBC是一种特殊类型的乳腺癌，其ER、PR及HER-2均为阴性［4］，具有独特的生物学行为、临床表现及治疗效果。

1 流行病学

TNBC约占浸润性乳腺癌的10%～20%，其危险因子有年龄、种族、体质量指数（BMI）、哺乳史、产次等。研究显示，TNBC更易发生在＜40岁的非西班牙裔黑人或西班牙裔人种中，其5年生存率仅为14%，较其他类型乳腺癌低［5］。亚洲女性发病率与白人女性相似，且更易发生在BRCA-1突变者中［6］。Rauh等人证实年龄＜42岁和（或）BMI＞32.4 kg/m2者更易患TNBC［7］。虽然TNBC是激素不敏感的肿瘤，但激素水平变化也会影响其患病风险。多产及初孕时低龄增加患病风险，而哺乳周期长及哺乳子女数多则相反［8］。

2 临床特点及预后

TNBC生长迅速，具有高危的病理及临床特征，如肿瘤级别较高，原发肿瘤较大及远处转移较早［9］。治疗后3年内为复发转移高峰，10年之后，复发转移风险与其他亚型之间的差距逐渐缩小［10］。许多研究表明，新辅助化疗后的病理完全缓解（pathological complete response，pCR）往往提示较好的预后，而未达pCR者5年复发率明显增加［11］。

3 治 疗

3.1 局部治疗：手术是重要的局部治疗手段，TNBC的手术治疗与其他类型的乳腺癌相似，包括乳腺癌根治术及保乳治疗（breast-conserving therapy，BCT），即保乳术+术后放疗。BCT是cT1期及部分cT2期患者的标准疗法，但原发肿瘤较大、多灶性肿瘤、保乳术后切缘阳性者仍需进行乳腺癌根治术。研究证实，TNBC中BCT组与根治术组5年无病生存率分别为68%及57%（P=0.14），5年总生存率（overallsurvival，OS）分别为89%及69%（P=0.018），局部控制率无明显差别［12］。也有资料显示，TNBC中BCT组较其他术式组局部控制率好［13］。另外，放疗在乳腺癌的局部治疗中占有重要地位。现有指南对TNBC的辅助放疗建议与其他类型乳腺癌无异。Dragun等指出，TNBC保乳治疗术后行局部放疗，3年无局部复发生存率较未放疗者显著提高［14］。有研究证实TNBC高危组［T3-T4和（或）N2-N3期］及中危组（T1-T2N1期）根治术后辅助放疗可改善预后［15］。

3.2 全身治疗。化疗：由于TNBC独特的生物学特性，发现时多处于中晚期，故除外局部治疗，全身治疗必不可免。化疗药物中蒽环类、紫杉类、铂类、抗代谢类，微管抑制/稳定剂等均有一定疗效。由于潜在的耐药机制，故临床认为多药联合和序贯化疗可能更加有效。蒽环类和紫杉类是目前研究证实的有效药物［16］。有研究显示，两药联合治疗的pCR率为25.9%，3年和5年OS分别为77.7% 和59.1%［17］。由于TNBC与BRCA-1突变型肿瘤有很大关联性，而BRCA-1基因与DNA修复通路密切相关，故作于DNA的铂类是除紫杉、蒽环类外的重要选择［18］。试验证实铂类单药在BRCA-1突变的TNBC中可获得72%至90%的pCR率［19］，且铂类联合蒽环类及紫衫类可改善TNBC患者的pCR［20］。另外，卡培他滨、艾日布林等药物均被证实可改善TNBC患者预后［21-22］。

靶向药物治疗：尽管早期TNBC对化疗敏感性较高，但进展期其敏感性下降，预后较差，故迫切需要更多的靶向药物改善生存。TNBC不表达ER、PR 和HER-2，无法针对这些靶点进行有效治疗，故需要研究更多的新靶点。TNBC多存在EGFR、c-KIT、cytokeratins5/6、p53、p15、及cyclin E等基因过表达，故目前有诸多针对以上靶点的研究。Robert等证实，一线化疗+贝伐单抗可提高无进展生存（progression-free survival，PFS）［23］，RIBBON-2 III期临床试验中，除长春瑞滨组，各组均显示贝伐单抗联合化疗组可提高患者的PFS（P=0.0006），且有改善OS的趋势［24］。有研究显示，对比激素受体阳性患者，伊沙匹隆可提高ER、PR阴性者的pCR［25］。另有许多靶向药物临床研究正在进行，包括EGFR单抗、mTOR抑制剂、PARP1抑制剂等，需等待进一步的结果来决定是否能改变临床实践。未来也期待Src酪氨酸激酶抑制剂、免疫治疗、肿瘤疫苗GLV-1h153等药物经进一步研究，为TNBC患者的治疗带来福音。

4 结 论

TNBC作为乳腺癌的一种特殊亚型，具有独特的生物学行为、临床特点及预后。局部治疗中，手术及放疗方案与其他类型乳腺癌无太大差异。而全身治疗方面，因内分泌治疗及HER-2靶向治疗对其无效，化疗是其主要的药物治疗。目前推荐蒽环类及紫杉类，其他化疗药物的循证医学的证据尚不足，仍没有统一标准的化疗方案。pCR可作为TNBC的预后预测指标之一。由于TNBC具有不同的分子病理及基因亚型，导致其对药物治疗的反应存在较大差异性，侵袭性高、早期复发率高，总生存率低，往往在3年内复发及转移，多数患者在5年内死亡，且相对于其他病理类型，治疗方法相对少，疗效不持久，预后较差。因此，只有有效结合局部治疗及全身治疗，积极探索可预测的生物标志物，找到适合的亚组人群，通过真正的个体化治疗才能改善TNBC患者的预后。

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中图分类号：R737.9

文献标识码：A

文章编号：1671-8194（2016）16-0033-03

*通讯作者：E-mail： qiyujuan1108@126.com