骨盆骨折致后尿道损伤的早期处理与预后的关系（242例报道）

李爱国于 满马 光李俊鹏王泽民宋殿宾（ 河北省宽城满族自治县县医院外科，河北 承德 067600； 承德医学院附属医院泌尿外科，河北 承德 067000）



骨盆骨折致后尿道损伤的早期处理与预后的关系（242例报道）

李爱国1于 满2马 光2李俊鹏2王泽民2宋殿宾2
（1 河北省宽城满族自治县县医院外科，河北 承德 067600；2 承德医学院附属医院泌尿外科，河北 承德 067000）

【摘要】目的 探讨骨盆骨折伴后尿道损伤早期处理方法与预后的关系。方法 总结1985年1月至2015年1月收治的242例骨盆骨折致后尿道损伤的治疗方法，其中单纯耻骨上膀胱造瘘46例为组1，尿道会师加耻骨上膀胱造瘘32例为组2，尿道会师加牵引和膀胱造瘘119例为组3，急诊尿道吻合45例为组4。结果 组1中46例均发生尿道严重狭窄或闭锁，需再次手术。组2中8例（25.0%）能排尿，但需定期尿道扩张；其余24例（75.0%）需再次尿道修补手术；组3中91例（76.5%）术后排尿通畅，52例做了尿流率检查，最大尿流率在16～28 mL/s，其余28例（23.5%）再发尿道狭窄或尿道闭锁需行尿道修补；组4中43例（95.6%）排尿通畅，最大尿流率20～32 mL/s，仅2例（4.4%）伴有轻度狭窄，间断尿道扩张维持排尿。结论 骨盆骨折后尿道损伤的早期处理对预后有密切关系，尿道会师加牵引创伤小、效果良好。

【关键词】尿道损伤；骨盆骨折；尿道会师牵引术；尿道吻合

骨盆骨折并发后尿道断裂为泌尿外科常见急症，常伴有多脏器损伤，病情危急，早期合理的治疗对患者的预后有非常重要的意义。我院1985年1月至2015年1月收治242例骨盆骨折并发后尿道断裂，就其不同的治疗方法和结果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组242例，均为男性，年龄18～67岁，平均43.5岁。致伤原因：车祸伤124例（51.2%），挤压伤47例（19.4%），坠落伤29例（12.0%），塌方压砸伤42例（17.4%）。伤后均在5～24 h就诊。临床症状：均有不同程度的休克；下腹部和腰骶部疼痛明显；尿道口有鲜血滴出，不能排尿。下腹部及会阴部有不同程度的血肿和尿外渗。全部病例常规摄骨盆前后位X线，显示骨盆骨折，其中单纯一侧坐骨或耻骨支骨折38例，一侧坐骨耻骨骨折另一侧耻骨或坐骨骨折25例，双侧坐骨和耻骨均骨折，伴有骨盆分离179例；近15年来急诊做胸腹部CT检查。93例（38.4%）伴有其他脏器损伤，其中合并颅脑损伤3例（1.2%），肠破裂者24例（9.9%），膀胱破裂者6例（2.5%），脾破裂者5例（2.1%），肝破裂3例（1.2%），脊柱骨折12例（5.0%），四肢骨折23例（9.5%），血气胸5例（2.1%），肾破裂6例（2.5%），直肠损伤6例（2.5%）。242例患者导尿管不能插入膀胱，直肠指诊触及前列腺尖部有浮动感。

1.2 治疗：一般原则抗休克治疗，所有患者均试插导尿管未能成功。如有影响生命的合并伤时，应优先处理，待患者休克纠正后，试插导尿管，逆行尿道造影等检查判断尿道损伤的程度及骨盆损伤类型，再决定治疗方案。本组46例（19.0%）行单纯膀胱造瘘（组1），其中24例采用耻骨上膀胱穿刺造瘘，22例因合并腹部脏器损伤，处理腹部脏器伤时行切开膀胱造瘘。尿道会师加耻骨上膀胱造瘘32例（13.2%）（组2），尿道会师加牵引和膀胱造瘘119例（49.2%）（组3），急诊尿道吻合45例（18.6%）（组4）。

1.3 疗效判断标准。治愈：排尿过程通畅、尿线正常、最大尿流率≥16 mL/s；失败：排尿较为困难、尿线细、最大尿流率≤15 mL/s，甚至出现尿潴留。

2 结 果

组1均发生尿道严重狭窄或闭锁，需再次手术，包括尿道内切开、经腹会阴联合切口狭窄段尿道切除吻合术。组2中8例（25.0%）能排尿，但需定期尿道扩张；其余24例（75.0%）需再次尿道修补手术；组3中91例（76.5%）术后排尿通畅，52例做了尿流率检查，最大尿流率在16～28 mL/s，平均在21 mL/s，个别病例需间断尿道扩张。7例（5.9%）并发尿道狭窄，需定期尿道扩张维持排尿。21例（17.6%）再发尿道狭窄或尿道闭锁需行尿道修补；组4中43例（95.6%）排尿通畅，无尿道狭窄发生，最大尿流率20～32 mL/s，不需尿道扩张；2例（4.4%）伴有轻度狭窄，间断尿道扩张维持排尿。

3 讨 论

尿道损伤是泌尿外科常见的疾病之一，特别是骨盆骨折导致的尿道损伤，多为后尿道损伤，并且常常伴有其他脏器的损伤，病情较为严重和复杂，需要多科协作，在积极的抗休克治疗后，针对不同脏器损伤，采取恰当的治疗［1-4］。就尿道损伤而言，传统的治疗方法分别为：单纯膀胱造瘘待二期尿道修补术、膀胱切开尿道会师术、尿道会师加牵引、一期尿道吻合修补术。因骨盆骨折导致后尿道损伤多为生殖膈的剪力而撕断，使尿道完全断裂，前列腺尖部常向前向上移位，插入尿管时不能进入后尿道，常会从断端处进入血肿中。特别是对于伴有多脏器损伤者，因为病情危重，常常需积极的治疗其他脏器损伤来挽救生命，对尿道损伤不允许做较为复杂的手术，仅作膀胱穿刺造瘘引流尿液，待二次尿道修补；本组中46例做了此种治疗，术后均发生尿道严重狭窄或闭锁，需再次道修补术；本组中早期（90年前）32例仅作尿道会师和膀胱造瘘，仅8例定期尿道扩张维持排尿，其余24例再发尿道狭窄需再次尿道修补术［5-6］；因为仅建立了尿道的连续性，未加牵引，尿道端端的间距较大，再加上局部出血和尿外渗，其瘢痕形成亦较大，所以狭窄的发生率明显增高；尿道会师牵引术，创伤小、手术操作简单，目的是除了恢复尿道的连续性外，还通过对近端尿道和远端尿道牵引，使其较好的对合，减少了局部出血和尿外渗，另外，术中不分离耻骨血肿，不会加重出血，不会对勃起神经和血管加重损伤，术后尿道狭窄发生率较低。赵英奇等在对263例后尿道损伤的早期处理方式进行回顾性分析后发现，尿道会师牵引组尿道狭窄率为14.0%，勃起功能障碍发生率为31.6%。张彦生等报道尿道会师牵引术优良者（排尿通畅或仅需尿道扩张数次）88.6%。术后即使出现尿道狭窄，由于两断端靠近，局部形成的瘢痕也较小，再次尿道修补手术也比较容易。本组术后效果与国内报道基本一致，优良者达76.5%；急诊尿道吻合，早期端端吻合术虽有术野深、操作困难和加重损伤程度的弊端，但我们体会，因创伤对局部组织有一定的损伤，加上组织间隙有血或尿液的浸润，分离时较容易，并不增加损伤的程度。此外，由于组织弹性好、无瘢痕、无粘连，操作并不困难。另外，后尿道断裂早期端端吻合术，能在直视下达到满意的解剖复位，同时清除血肿、外渗的尿液及坏死组织，又能在直视下止血，可减少感染及瘢痕组织形成，其成功率高，本组可达97.6%；此外，避免了瘢痕组织对会阴部血管压迫而造成的性功能障碍。但是急诊尿道吻合要求医师技术条件高，患者病情允许并且是稳定的骨盆骨折，能够采取截石位，不伴有其他重要器官损伤，否则不宜选择急诊尿道修补术。因尿道会师加牵引创伤小、效果良好，值得临床推广应用［7］。

目前，由于微创技术的发展，大多作者采用在内镜下尿道会师加牵引术，取得较为满意的效果。采用输尿管镜下尿道会师术治疗尿道损伤充分利用了腔镜微创技术，具有操作简单、损伤小、手术时间短、痛苦少、住院时间短、可达到恢复尿道连续性及引流尿液的目的、符合治疗尿道损伤的原则等优点。输尿管镜组患者手术时间、术中的出血量及术后住院的时间均明显少于传统的开放手术组。术后可减少感染、性功能障碍等并发症的发生。另外，因术后患者可快速恢复，能减少经济负担。因为笔者应用的例数较少，未能列入该研究中，有待今后进一步探索。

参考文献

［1］ 赵英奇，范玉铃.263例后尿道损伤的早期治疗［J］.中华创伤杂志，2000，16（9）：521-523.

［2］ 张彦生，郭建军，徐利泉，等.尿道会师牵引术治疗后尿道损伤35例临床分析［J］.中国医师杂志，2013，15（4）：551-552.

［3］ 于满，王珏，晁继涌，等.后尿道断裂早期端端吻合术的疗效观察［J］.中华创伤杂志，1997，13（2）：119-120.

［4］ 穆强，杨仲兴，苏小凯，等.微创治疗尿道损伤的疗效分析［J］.中国保健营养（中旬刊）2013，23（1）：348-348.

［5］ 刘雷，陈楚义，李坚伟，等.男性尿道损伤行腔镜与开放性手术治疗48例临床疗效分析［J］.中国伤残医学，2014，22（14）：106-107.

［6］ 齐强元，熊升远，徐英民.软性内镜下尿道会师术治疗后尿道损伤探讨［J］.世界临床医学，2015，9（7）：234

［7］ 潘勇，姜文元，柳勇，等.输尿管镜在早期男性尿道损伤治疗中的应用［J］.中国医药指南，2014，12（11）：105-106.

中图分类号：R699

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）16-0174-02