骨盆骨折伴髂股血管损伤的治疗

李维宏　张庆斌　万永刚

[摘要] 回顾我科收治的10例骨盆骨折伴髂股血管损伤的急救策略及治疗，探讨如何提高此类损伤患者的抢救成功率及治疗效果。10例骨盆骨折伴股动脉损伤患者经抗休克及止血处理均抢救成功，其中4例保肢成功；4例初期保肢成功，此后由于出现肾衰竭或肢体坏死等并发症，行髋关节离断术；2例由于伤肢毁损严重，急症截肢。对伴有股血管损伤的骨盆骨折患者，接诊后应该及时评估伤情，积极抗休克治疗，尽早修复损伤的股血管。股血管修复适用于血管壁无明显挫伤者，对直接修复困难者加以血管移植。对血管严重损伤患者，可应用血管移植或重建术。如果患者双下肢均有股血管损伤，一条下肢毁损严重需要截肢，可以取截肢侧的血管修复保肢侧损伤的股血管。

[关键词] 骨盆骨折；髂股血管损伤；创伤急救；休克

[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）34-0064-03

The treatment of pelvic fracture with iliac vascular injury

LI Weihong ZHANG Qingbin WAN Yonggang

Department of Orthopedics， Zhucheng City People's Hospital Affiliated to Weifang Medical College， Zhucheng 262200， China

[Abstract] The first-aid strategy and treatment of 10 patients with iliac pelvic fractures and femoral vascular injuries treated in our department， to discuss how to improve the success rate and the therapeutic effect of these patients. The 10 cases of pelvic fractures with femoral artery injury were successfully treated via the treatments with anti-shock and hemostasis， including 4 patients with limb salvage success； 4 cases had early limb salvage success， then hip joint amputation was operated on them since renal failure， limb necrosis and other complications occurred； and 2 cases received acute amputation due to severe limb injury. For patients with pelvic fracture associated with femoral vascular injury， a timely assessment of injury， actively anti-shock treatment and early repair of damaged blood vessels should be taken at admission. Femoral vascular repair is applicable to the cases whose vascular wall has no obvious contusion， to the cases whom have difficulties in direct repair， vascular transplantation is applied. Vascular transplantation or reconstruction can be applied for severe vascular injury. If both lower limbs of patients have femoral vascular injury， one with extremely damage requiring amputation， the blood vessels of the amputation limb can be taken to repair the injured femoral artery of the limb for salvage.

[Key words] Pelvic fracture； Iliac vascular injury； Trauma first aid； Shock

嚴重的骨盆骨折受伤机制较复杂，常为多发伤，骨盆骨折伴发髂股血管损伤的发生率较低，一旦发生会出现失血性休克等严重的并发症。本文回顾我科2007年5月～2012年5月间骨盆骨折伴髂股血管损伤患者的治疗，探讨各种治疗方法的可行性。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2007年5月～2012年5月期间收治的骨盆骨折伴髂股血管损伤患者10例，男8例， 女2例；最小年龄18岁，最大年龄56岁，平均35.3岁；车祸伤7例，重物砸伤1例，高处坠落伤2例。全部患者均有合并伤及休克。其中骨盆骨折A型1例，B型2例，C型6例，髋臼骨折1例。股动脉损伤7例（1例为双侧股动脉损伤），髂外动脉损伤2例，髂总动脉损伤1例。并发股骨干骨折4例，股骨髁上骨折1例，桡骨远端骨折1例，膀胱破裂2例，会阴部损伤4例。

1.2治疗方法

1例患者行右股动脉修补，外固定架固定骨盆及右股骨，分期行乙状结肠造瘘术，右股骨干骨折改髓内钉内固定。后拆除骨盆外固定架，骨盆骨折切开复位内固定术，效果满意。1 例患者右股动脉轻度裂伤，急症给予修复，同时固定骨盆环，效果满意。1例患者左髂外动脉损伤，行人工血管桥接重建术，骨盆骨折切开复位内固定术，效果满意。1例患者行腹主动脉阻断，修复损伤的左股动静脉，固定骨盆环，术后患者生命体征平稳。上述4例患者均成功救治，并且保留受伤肢体。

1例患者急症探查吻合修复左股动脉，骨盆骨折切开复位内固定，5 d后出现肾衰竭， 行左侧髋关节离断术。1例患者急症行腹主动脉阻断，大隐静脉移植修复损伤的左股动脉静脉，术后第3天患者出现少尿等肾功能进行性损害，行左侧髋关节离断术。1 例患者左侧股动脉损伤伴血栓形成，急症行骨盆外固定架固定术、左股动脉修补术，术后5 d左下肢缺血坏死，行左髋关节离断术。1 例患者骨盆骨折B型，同时有会阴裂伤，直肠、尿道损伤，右髂外动脉挫伤，抗休克治疗 3 d后右侧髂外侧动脉栓塞、肢体缺血坏死，立即给予结肠造瘘修补，半侧骨盆离断术。1例患者双侧股动脉损伤，会阴部创面广泛渗血，填塞止血，左下肢毁损严重，被迫截肢，右股动脉内膜断裂，血栓形成，取左侧股动脉吻合修补，同时处理骨盆骨折。1 例患者右侧髂总动静脉损伤、右下肢肢体坏死，急诊在暂时性腹主动脉阻断下行伤侧髋关节离断并内外固定结合稳定骨盆环。

2结果

4例患者成功保留了髂股血管损伤侧的伤肢，3例患者术后随访可无疼痛行走，1例患者去除骨盆外固定后仅能扶墙走，X 线显示左耻骨支旋转畸形，再次行左耻骨支及坐骨支截骨术，骨盆骨折切开复位内固定术，术后效果较满意。4 例患者开始时均保留髂股动脉损伤侧的肢体，术后由于患者出现肾衰竭（2 例）、肢体缺血坏死（2 例），被迫行截肢术。2例患者股动脉伤侧的肢体毁损严重，行髋关节离断术。其中1例患者双侧股动脉损伤，左侧下肢毁损严重，右侧肢体毁损较轻，取左侧截肢侧的股动脉修复右侧损伤的股动脉，术后患者保留右侧的肢体。

3 讨论

3.1 骨盆骨折伴髂股血管的解剖学基础

骨盆骨折出血主要来源于骼内外动、静脉及其分支，股动静脉及其分支，盆腔静脉丛及骨折端渗血等。髂总动脉对第4腰椎由腹主动脉分叉处起始，至骶髂关节处分为髂内、外动脉，其前面覆被以筋膜和小肠曲。髂外动脉沿腰大肌内侧缘下降，经腹股沟韧带中点深面至股前面，移行为股动脉。骨盆骨折多发生于耻骨、坐骨、耻骨及耻骨联合（70.2%）。围绕耻骨上支血管较多，在其前、后方各有髂外动、静脉及闭孔动、静脉经过。在耻骨下支，坐骨支内缘有阴部内动、静脉经过。当耻骨、坐骨骨折或耻骨联合分离时，上述诸血管由于贴近骨面，易于损伤。髂总动静脉下行，在髋臼的前内侧、骨盆中段骨折时髋臼的骨折易损伤髂总动静脉[1]。股动脉在腹股沟韧带的稍下方位置表浅，活体上即可摸到其搏动。此处的骨折或者受伤极易发生股动脉断裂或者挫伤。

3.2 治疗措施

据报道，在开放性骨盆骨折中，严重骨盆骨折的死亡率为20%～50%[2]。伤后1 h是挽救生命减少致残的黄金时间[3]。休克是骨盆骨折患者死亡的主要原因。在骨盆骨折的治疗中，避免发生凝血障碍、全身炎症反应、成人呼吸窘迫综合征和多个器官衰竭，对降低病死率十分重要[4]，这需要早期快速暂时的骨折稳定、治疗，患者状态平稳后，进行确定性手术[5]。“损害控制骨科”原则（DCO）治疗严重骨盆骨折，可明显降低全身并发症和早期死亡率[6]。王亦璁等[7]指出不稳定骨折的整复与固定是控制骨折部位出血的主要措施，抗休克裤（AST 或 MAST）是用于急救控制骨盆骨折出血的一种措施。对于出血性休克病例，还注意可能有大血管损伤，股动脉搏动消失或明显减弱（与对侧比）是诊断的依据，此时应尽早手术修补损伤血管，挽救肢体[8]。

骨盆骨折并髂股血管损伤的患者入院后，应该立即输血补液抗休克治疗，此时骨盆骨折的处理有时并不是第一位的，重要的是对各种骨折相关并发症的救治，如出血性休克、内脏破裂和股血管的断裂均需要紧急处理。此时应该请相关科室协同合作，争取先使生命体征平稳。骨盆骨折急救中限制性液体复苏与常规液体复苏相比，能明显减少早期复苏输液量，缩短复苏时间，控制补液量，适当恢复组织血流灌注，更好地控制出血，复苏疗效更显著[9-11]。股血管损伤后应立即急症给予处理，首先要估计病情，如果患者血管损伤侧下肢毁损严重，或者已经超过 8 h出现肢体坏死及筋膜室综合征等应该果断给予高位截肢术，同时结扎受伤的髂内动脉。如果肢体损伤较轻，可以急症抗休克的同时给予修补，修补的方法有血管修补术、吻合术、移植术。轻度的裂伤可以直接给予缝合修补，如果缺损较大，直接修补困难者，可以取对侧的大隐静脉移植修补，应用人工血管桥接重建术修补。如果双侧肢体均有股动脉损伤，一侧肢体毁损严重需截肢，此时可以用截肢侧的股动脉修复较轻侧保肢侧的血管。

在过去的十年里，欧洲国家的创伤外科医生提倡骨盆填塞止血[12]。如果出血迅猛，可以先行纱布填塞，髂内动脉结扎或者暂时性腹主动脉阻断术暂时止血，再采取以上方法修补损伤的髂股血管。Costas Papakostidis等[13]系统回顾从 1979～2010 年间发表的 21个符合关于经导管动脉栓塞术（TAE）控制骨盆骨折伴腹膜后出血条件的英文文献，TAE 的有效率为81%～100%，表明TAE是一种有效的可以緊急干预控制骨盆骨折伴严重动脉出血的方法，应将介入治疗作为临床急救止血的首选治疗手段[14]。

骨盆骨折可应用外固定支架给予暂时固定或者作为骨盆骨折的最终治疗措施，可有效控制骨盆容积，降低断端的出血总量，并且支架操作方法简单[15]。Hu SB等[16]回顾分析32例不稳定骨盆骨折患者（B型18例，C型14例）早期应用骨盆外固定架的治疗效果，发现早期应用骨盆外固定架治疗不稳定性骨盆骨折可及时固定骨盆，方便转运和护理，有效地控制出血。外固定支架甚至可以作为骨盆骨折的最终治疗措施。常用的外固定支架有 Sl？覿tis外固定支架、Orthofix 外固定支架。如果条件允许，也可以在修补完血管之后用重建钢板固定骨盆，稳定骨盆环。

综上，总结经验为有髂股血管损伤的骨盆骨折，血管损伤应尽量修复，如果下肢毁损严重，应行截肢术。骨盆骨折可以根据具体情况给予外固定或内固定治疗。

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（收稿日期：2016-09-20）