产后出血的临床观察与思考

余爱红（新疆伊犁尼勒克县人民医院妇产科，新疆 伊犁尼勒克 835700）

产后出血的临床观察与思考

余爱红
（新疆伊犁尼勒克县人民医院妇产科，新疆 伊犁尼勒克 835700）

产后出血是产妇死亡的主要原因之一。加强孕产妇保健工作以来，产妇病死率明显下降。产后出血多发生在产后2 h内，产妇在短时间内大量失血，可迅速出现失血性休克，危及患者生命。产后出血病死率较高，与医师在抢救时，不能快速正确判断产后出血原因、估计出血量、及时止血、补充血容量密切相关，应引起医护人员的重视，予以早期诊断与处理。

产后出血；思考；现状

产后出血（PPH）是指胎儿娩出后24 h内阴道出血量超过400 mL，如超过1000 mL即为产后大出血［1］。晚期产后大出血（LPH）亦称继发性产后出血，是指分娩后24 h后，在产褥期内发生的子宫大量出血。产后出血以产后1～2 h内的出血发生率最高、最常见。因此，对产后出血原因作出快速、准确的分析，才能选择更合适的治疗措施。

1 医务人员对出血的病因评估

止血治疗抢救失血性休克的最首要的关键点，是否能快速准确到位，取决于医师对出血原因的快速分析判断。临床上可按一般程序迅速作出判定，临床常采用4个“T”来表示常见病因：①紧张度（tone）：子宫乏力，膀胱膨胀；②组织（tissue）：胎盘残留和血块；③创伤（trauma）：阴道，宫颈，子宫损伤；④凝血（thrombin）：凝血机制异常（原发性，继发性）。医务人员认识到这些产后出血的4种因素后，应迅速采取适当的治疗措施，可明显缩短休克持续的时间，为阻断多器官功能障碍的发生提供可能。临床上最重要和常见的产后出血原因是子宫收缩乏力，其可能原因为产后最初的自身保护是子宫肌收缩导致子宫血管闭塞，形象称之为子宫活体结扎，因此从血管道子宫腔的血流在肌层受到阻碍，使组织出现氧供障碍，组织代谢异常，进而导致子宫收缩乏力。

2 医务人员对出血量的评估

临床表明医师经常低估实际出血量导致错失最佳治疗时机。①休克轻度：出血＜20%，症状体征：毛细血管充盈时间延长，肢体冰冷。②休克中度：出血20%～40%，症状体征：心动过速，直立性低血压。③休克重度：出血＞40%，症状体征：低血压，意识不清。因此，正确估计产后出血量应引起产科医护人员的重视，予以早期诊断和处理。休克往往是在快速、大量（超过总血量30%～35%）失血，又得到不及时补充的情况下发生的。

3 临床监测的方法

作为临床综合征，休克的诊断常以低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据。失血性休克时血液微循环的变化可分三期，即微循环缺血期、微循环淤血期和微循环凝血期。微循环缺血期患者意识清楚，症状不太明显；微循环淤血期为其发展期，各种典型临床症状明显，微循环淤血期是治疗关键期，此时若给予及时抗休克和止血治疗，一般能及时控制。临床监测要点密切监测生命体征、皮肤、黏膜、指甲颜色、温度，及早发现休克的早期征兆，监测循环与呼吸功能。

中心静脉压监测：中心静脉压（CVP）监测对了解静脉回心血量及心脏耐受输液的状态是一个可靠的手段，对指导扩容、避免过量或不足是一个极有价值的指标［2］。不能孤立观察变化，必须结合动脉压、脉搏、毛细血管充盈度、尿量及临床征象进行综合分析。CVP监测是目前直接反应循环血容量和心功能动态变化的重要指标，可准确反应有效循环血量、心血管系统容量和功能的变化，对及时、准确的调整输液速度、预防发生急性心功能衰竭、肺水肿等并发症有指导意义。CVP＜15 cm H2O，可能为心泵功能不全或肺血管阻力升高、血容量相对较多；CVP＜5 cm H2O，意味着血容量不足；CVP正常但血压下降，提示心功能不全活血容量不足，应进行补液试验，病情不稳定时应该每10～15 min测量记录一次。严格掌握补液试验指征：CVP＜8 cm H2O，补液量200 mL/10 min静脉注射。CVP 8～14 cm H2O，补液量100 mL/10 min静脉注射。CVP＞14 cm H2O，补液量50 mL/10 min静脉注射。输液后观察CVP变化：＜2 cm H2O，可重复补液试验。＞5 cm H2O，不能继续补液；CVP 2～5 cm H2O，10 min后再次CVP＞2 cm H2O，停止快速输液，减慢补液速度。

血乳酸的监测：血乳酸正常值1～1.5 mmol/L，＞2mmol/L为异常。为缺氧或无氧代谢敏感性指标。一旦发生组织低灌注或休克等缺氧状况，乳酸水平立即增高。当组织灌注好转，乳酸水平随之下降，一般会早于生命体征各指标的好转。休克时组织低灌注导致无氧代谢增加，大量乳酸产生，提高氧供以达到氧供应和氧消耗的平衡后，乳酸水平增高现象可持续存在，提示此时还存在引起乳酸增高的其他因素（如肝脏血流减少、乳酸清除减少），因此有研究表明乳酸中毒比单纯高乳酸血症价值更大。乳酸水平的动态改变，即乳酸清除率比乳酸水平对于评估休克的治疗效果和预后判断更有价值。乳酸清除率=（入科时血乳酸值-6 h后乳酸值）/入科时血乳酸值×100%。若6 h乳酸清除率＞10%，则提示休克的复苏治疗有效，预后较好。

4 正确的治疗措施

通过临床观察，医师不能正确的补充血容量及及时的干预治疗，错失最佳治疗时机。补充血容量及止血是抢救产后失血性休克的中心环节。

4.1 静脉液体复苏：患者平卧位，头部及下肢略太高，有利于血液回流；适当保暖，吸氧。迅速建立2～3条静脉通道，其中一条必须为深静脉如颈内静脉或股静脉。对休克而言，输液越早，所需复苏液体量越少。一旦到休克中、晚期，由于机体微循环开放，尽管输入大量液体，但疗效不理想，且明显增加机体脏器功能的障碍，早期液体复苏疗法对严重失血性休克，最初的补液速度至关重要。开始以25～30 mL/（kg·h）速度输注，严重大出血可更快。当心率开始减慢，减至20～25 mL/（kg·h）维持。心率≤100次/分，血压回升，可减至10～15 mL/（kg·h）或5～10 mL/（kg·h）维持。液体复苏目标针对恢复组织氧合，纠正机体酸碱、电解质和内环境紊乱。休克后早期6 h内液体复苏应达到以下目标：平均动脉压＞60 mm Hg，尿量＞25 mL/h，CVP：8～12 mm Hg，Hct（血细胞比容）＞30%，ScvO2＞70%。积极液体复苏、稳定循环、重新建立氧供需平衡，采用可以改善心脏前后负荷、使心肌收缩力达到最优状态的手段，才能提高存活率。在休克早期原则上禁用血管收缩药物，若患者血压下降明显，可静脉输注去甲肾上腺素0.01～0.02 μg/（kg·min）使收缩压升至80 mm Hg，加快扩容以缓解休克。如出现心力衰竭征象或心率达到120次/分以上，可给予毛花苷丙0.4 mg加25% GS 20 mL缓慢注射。在休克发生4～6 h内可用氢化可的松10～20 mg/kg。当存在凝血功能障碍时，早期使用肝素可放置血液向低凝状态的转化。

4.2 选择性子宫动脉栓塞：适用于对产后出血常见原因进行处理后无效者。

4.3 切除子宫：当保守治疗无效时，需切除子宫挽救生命。主动的子宫切除和被动的子宫切除有很大区别，过晚子宫切除会导致大量出血，甚至DIC和死亡。如果导致大出血原因为羊水栓塞，果断的子宫切除往往是挽救生命的关键一步。

4.4 产后出血的一般干预措施：①子宫按摩和治疗量缩宫素：产后出血最多原因是子宫收缩乏力，医师最初的努力应用基础的子宫按摩法和使用宫缩剂减少出血，包括缩宫素10 U肌内注射；需要考虑组织灌注差时是否能达到有效药量。5 U静脉注射；20～40 U在250 mL生理盐水中静脉滴注，速度每小时500～1000 mL。②15-甲基前列醇250ug肌内注射，每15 min重复到最大量2 mg。哮喘是相对禁忌。③卡贝缩宫素：100 μg肌内注射或静脉注射＞1 min，显示可减少剖宫产子宫收缩乏力导致的大出血；④米索前列醇：400～800 μg口服或舌下含服给药；或800～1000 μg直肠给药。临床观察口服或舌下含服给药起效比较快；⑤麦角：0.25 mg肌内注射或静脉注射，每2 h重复。高血压患者相对禁忌；⑥填塞：是有效控制子宫乏力后药物无反应的产后活动性出血的方法。

［1]杨桂玲，姚瑞萍.改良式B-lynch缝合术在剖宫产产后出血中的应用［J］.现代医药卫生，2014，16（9）:1313-1314.

［2]朱娉怡，谭燕玲，李建意.监测中心静脉压在产后出血中的应用［J］.护理实践与研究，2013，10（13）:69-70.

R714.46+1

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1671-8194（2016）18-0290-02