POEMS综合征的研究进展

朱琳玲（广西玉林市第一人民医院呼吸内科，广西 玉林 537000）

POEMS综合征的研究进展

朱琳玲
（广西玉林市第一人民医院呼吸内科，广西 玉林 537000）

POEMS综合征；浆细胞病；研究进展

POEMS综合征是一种少见的浆细胞病并导致多系统损害的一种症候群，其典型的五联征为：多发性周围神经病变（P）、脏器肿大（O）、内分泌病变（E）、单克隆浆细胞紊乱或者M蛋白（M）、皮肤改变（S）。其发病率低，致残率高，发病率男性高于女性，男女比例为2～3∶1，发病年龄为26～80岁，多为45岁左右。

1 病因及发病机制

POEMS综合征的病因及发病机制目前不清楚。众多文献倾向于多种因素导致发病，包括如单克隆性浆细胞异常增生、人类疱疹病毒Ⅷ型（HHV-8感染、前炎性因子（包括IL-1β、IL-6、TNF-α等）水平增高及血管内皮生长因子（VEGF）的高水平表达，尤其是血清VEGF水平的变化与疾病活动度有显著相关［1-2］。

2 临床表现及特征

2.1 几乎所有POEMS综合征患者在病程不同阶段出现多发性周围神经病变，表现为四肢对称性感觉障碍和肌无力，由远端逐渐向近端发展，下肢重于上肢，伴腱反射减弱或消失、肌萎缩、关节僵直畸形活动受限，呈慢性进行性发展。运动神经较感觉神经受累较明显，脑神经很少受累。其肌电图表现为周围神经源性损害。国内报道神经活检病理显示轴索变性、脱髓鞘改变、薄髓纤维。神经活检有助于排除淀粉样变性、血管炎等病因。Dispenzieri等研究发现所有该综合征患者颅内压增高、脑脊液细胞数正常、蛋白增多。29%～55%的患者有视乳头水肿。

2.2 POEMS综合征患者常有脏器肿大，主要表现为肝、脾和淋巴结肿大。肝、脾及淋巴结肿大的患者比例分别占24%～82%、21%～37%和42%～65%。淋巴结病理有明显的淋巴滤泡、组织细胞、浆细胞及血管不同程度增生，可表现为慢性淋巴结炎、Castleman病。众多文献表明11%～30%的POEMS综合征患者合并Castleman病［3-4］，故淋巴结病理表现为Castleman病可作为POEMS综合征诊断的重要依据。

2.3 内分泌改变是POEMS综合征患者常见的临床表现，包括性腺、甲状腺、肾上腺皮质、垂体和胰岛功能减退。最为常见是性功能障碍（55%），表现为如阳痿（71%～82%）、男性乳腺增生（18%～63%）、闭经或月经紊乱；其次为甲状腺功能减退（14%～36%）、糖耐量异常或糖尿病（3%～36%）［5］。

2.4 单克隆γ球蛋白病（或M蛋白）是POEMS综合征诊断的两个主要特征之一。常规采用血清蛋白电泳法检测M蛋白，而采用免疫固定法可提高M蛋白阳性率，目前常采用游离轻链定量的方法来检测。M蛋白以IgA型最多（42.4%～59.3%），其次IgG型（18.5%～30.8%），IgM型较少，IgD型未见；并且M蛋白轻链大多是λ型。POEMS综合征患者骨髓中浆细胞约50%为轻度增生，少部分为中度或重度增生。骨髓活检及免疫组化染色可提高浆细胞的检出率。

2.5 皮肤改变出现在50%以上的POEMS综合征患者，常表现为多处皮肤色素沉着、皮肤粗糙增厚、多毛、多汗、杵状指、雷诺现象、血管瘤及白甲等。 血管瘤被认为是最具特征性的皮肤改变之一。沈红石报道［6］的1例患者以皮肤多发毛细血管瘤为首发症状，其皮肤活检病理示为毛细血管。

2.6 约95%的患者出现骨质硬化，该病的骨骼影像学改变，可表现为单一部位或多部位骨质硬化，骨质硬化常伴溶骨性改变。刘广民等［7］报道的5例POEMS综合征患者的骨骼改变以骨硬化为主，或骨质硬化伴溶骨性改变，单纯性溶骨性改变罕见。该病的特征性骨改变为细针状或绒毛状的增殖性骨病变。

2.7 POEMS综合征患者常有水肿和多浆膜腔积液，以下肢凹陷性水肿（24%～89%）最为多见，其次为腹腔积液、胸腔积液、全身性水肿，心包积液少见。该综合征患者还可表现有视乳头水肿（55%）、血小板增多症（50%）、轻度红细胞增多（20%）、肺动脉高压、限制性肺通气功能障碍和弥散障碍、肾功能损害、心肌缺血或心肌梗死、动脉闭塞等。

3 诊断标准与鉴别诊断

3.1 诊断标准：在2003 Dispenzieri诊断标准［8］中，多发性周围神经病变和M蛋白是主要标准，其他包括硬化性骨病变、Castleman病、脏器肿大、血管外容量负荷增加、内分泌异常、皮肤改变、视乳头水肿均为次要标准。需符合两项主要标准及至少一项次要标准，或一项主要标准及至少三项次要标准才可诊断POEMS综合征。2007年发现VEGF 与POEMS综合征的高度相关性，VEGF在疾病活动度及复发起重要作用，Dispenzieri等在2003年诊断标准的基础上将血清VEGF的高水平表达加入主要诊断标准，同时强调POEMS综合征的特征性改变如硬化性骨病变、Castleman病。

3.2 鉴别诊断：POEMS综合征的临床表现错综复杂，病程长，误诊率高，容易被误诊为慢性格林巴利综合征、结核性多浆膜腔积液、肝硬化合并腹腔积液、甲状腺功能减退、肾上腺功能减退、红斑狼疮、皮肌炎、肾炎等。我们需重视与其他疾病如慢性格林巴利综合征、多发性骨髓瘤、结缔组织病相鉴别。临床上有POEMS综合征与系统性红斑狼疮或干燥综合征或类风湿关节炎同时存在的报道。

4 治疗及预后

目前POEMS综合征无标准的治疗方案，且患者的疗效及生存期差异显著。

4.1 支持疗法：输注白蛋白及积极利尿减轻浮肿，输注免疫球蛋白及营养支持，对出现甲状腺功能及皮质功能低下者给予激素替代治疗，控制血糖，血浆置换，出现呼吸衰竭者给予无创通气，物理治疗包括康复锻炼针对肌萎缩肌无力患者。

4.2 局部放疗：针对孤立性病变（孤立性骨硬化、孤立性骨髓瘤或浆细胞瘤）的患者采用局部放疗或手术切除有较好疗效。国内多采用X线、CT、MRI和（或）全身PET-CT检查来明确骨骼是否为单发或多发病灶。美国Mayo Clinic通过双侧髂骨骨髓活检结果来决定是否采用局部放疗。如果单侧髂骨骨髓中存在克隆性浆细胞或X线检查有三处以上病变［9］则不采取局部放疗。

4.3 糖皮质激素：国内外部分文献报道认为单用皮质激素治疗POEMS综合征是有效的，有效率仅为15%［10］。

4.4 基于烷化剂的化疗，糖皮质激素联合免疫抑制剂的治疗：目前采用的化疗方案来源于针对多发性骨髓瘤、系统性淀粉样变等浆细胞病有效的化疗方案，基于烷化剂的化疗方案，对单用糖皮质激素治疗无效者可联合免疫抑制剂治疗，如长春新碱、表阿霉素、左旋苯丙氨酸氮芥（即马法兰或美法仑）、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环胞霉素A、痛可宁。美法仑联合糖皮质激素是临床上目前最常用且疗效较为明显的治疗方案，40%的POEMS综合征患者得到明显的临床缓解［11］。有文献报道使用他莫昔芬来治疗雌激素水平增高者。

4.5 大剂量化疗联合自体造血干细胞移植（ASCT）：近年来国内外有报道应用大剂量化疗联合ASCT对POEMS综合征治疗效果显著［12-13］，血液学异常、外周神经病变、脏器肿大均有不同程度改善，血清VEGF水平明显下降。文献报道有25%～50%接受ASCT治疗的患者出现植入综合征。部分学者推荐ASCT可作为无严重脏器功能障碍的POEMS综合征患者的一线选择。

4.6 沙利度胺和来那度胺、硼替佐米：临床有应用美法仑加激素联合沙利度胺治疗POEMS综合征。有少数文献报道将沙利度胺联合硼替佐米用于治疗该综合征，采用静脉静滴或皮下注射硼替佐米［14］。来那度胺为第二代免疫抑制剂，无神经毒性及有较好的抗骨髓瘤的疗效，Jaccard等报道9例POEMS综合征患者采用来那度胺联合地塞米松治疗，血清学指标及神经症状改善较为明显，部分症状减轻。

4.7 贝伐单抗：作为抗VEGF的单克隆抗体（贝伐单抗）被应用于治疗该综合征。Badros等［15］报道1例POEMS综合征患者经美法仑联合地塞米松治疗2个月后无效，给予贝伐单抗治疗，浮肿及神经症状减轻，血清VEGF水平显著下降。近年来，文献报道贝伐单抗多与沙利度胺、ASCT等联合治疗POEMS综合征，但效果不一。

目前缺少随机对照试验来评估疗效，POEMS综合征的中位生存期中位生存期5～7年，最长为13.8年。自体干细胞移植1年总生存期为98%，5年总生存期为94%。该病为慢性病程，经治疗后缓解的患者仍有可能复发。死因多为呼吸衰竭、心力衰竭、恶液质等，另外，长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂引起的严重感染、肾功能衰竭、小动脉血栓形成、弥漫性血管内凝血等都可能导致死亡［16-25］。

综上，POEMS综合征病程较长，首发症状不一，临床表现多样，临床少见，容易误诊，临床医师应充分认识该病，在社区医院或基层医院对可疑患者应转诊到上一级医院诊治，完善相关检查尽早明确诊断，采用相应治疗措施，改善预后。

［1]Watanabe O，Arimura K，Kitajima I，et al.Greatly raised vascularendothelial growth factor（VEGF）in POEMS syndrome［J］.Lancet，1996，347（9002）:702.

［2]DSouza A，Hayman SR，Buadi F，et al.ne utility of plasma vascular endothelial growth factor levels in the diagnosis and followup of patientswith POEMS syndrome［J］.Blood，2011，118（17）:4663- 4665.

［3]Belec L，Authier FJ，Mohamed AS.Antibodies to human herpesvirus 8 in POEMS （polyneur，opathy，organomegaly，endocr inopathy，M protein，skin changes） syndrome with multicentric Castleman'sdisease［J］.Clin Infect Dis，1999，28（3）:678-679.

［4]钱敏，陈琳，关鸿志，等.POEMS综合征的临床和周围神经病理特

点［J］.协和医学杂志，2012，3（3）:293-297.

［5]邵蓓，王迅，郑荣远.国人与日本人POEMS综合征临床特点的差别［J］.中华神经科杂志，2001，34（6）:384.

［6]沈红石，任传路，秦龙梅，等.POEMS综合征患者以皮肤多发毛细血管瘤为首发表现1例报告并文献复习［J］.临床和实验医学杂志，2011，10（24）:1960-1961.

［7]刘广民，修建军，张金山，等.POEMS综合征的临床及影像学表现［J］.临床放射学杂志，2009，28（10）:1365-1368.

［8]Dispenzieri A，Gertz MA.Treatment of POEMS syndrome ［J］. Curt Treat Options Oncol，2004，5（3）:249-257.

［9]Dispenzieri A.POEMS syndrome:2011 update on diagnosis，riskstratification，and management［J］.Am J Hematol，2011，86（7）:591-601.

［10]Dispenzieri A，Kyle RA，Lacy MQ.POEMS syndrome:definition and long-term outcome［J］.Blood，2003，101（7）:2496-2506.

［11]Kuwabara S，Hattori T，'Shimoo Y，et al.Long term melphalan· prednisolone chemotherapy for POEMs syndrome.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1997，63（3）:385-387.

［12]Nakamura Y，Sato Y，ho Y，et al.POEMS syndrome presenting wIth transient immunoglobulin isotype switching after successful treatment with autologous peripheral blood stem cell transplantation［J］.Rinsho Ketsueki，2007，48（8）:642-646.

［13]Kojima H，Katsuoka Y，Katsura Y，et al.Successful treatment of a patient with POEMS syndrome by tandem high-dose chemotherapy with autologous cD3:purged stem cell rogue［J］. Int J Hematol，2006，84（2）:182-185.

［14]李凌浩，王智，唐晓文，陈峰，严灵芝.硼替佐米为基础化疗方案联合自体造血干细胞移植治疗POEMS综合征1例并文献复习［J］.临床血液学杂志，2015，28（6）:985-987.

［15]Badros A，Porter N，Zimrin A.Bevacizumab therapy for POEMS syndrome［J］.Blood，2005，106（3）:1135.

［16]杨磊，徐依成，于玲，等.POEMS综合征五例诊治剖析［J］.临床误诊误治，2016，29（3）:21-24.

［17]Pan QQ，Li J，Li F，et al.Characterizing POEMS Syndrome with 18F-FDG PET/CT［J］.J Nuclear Med，2015，56（9）:1334-1337.

［18]Krish SN，Nguyen T，Biliciler S，et al.POEMS Syndrome in a Juvenile Initially Diagnosed as Treatment Resistant Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy［J］.J Clin Neuromuscular Dis，2015，17（2）:88-93.

［19]李柄佑，王正，杨从敏，等.中西医结合治疗POEMS综合征1例报道［J］.亚太传统医药，2016，12（2）:91-92.

［20]蔡嘉琪，张丽丽，贾彦焘.以皮肤色素沉着为首发症状的POEMS综合征1例报告［J］.湖南中医杂志，2016，32（1）:109-110.

［21]Chang YJ，Huang CC，Chu CC.Intravenous immunoglobulin therapy in POEMS syndrome: a case report［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，1996，58（5）:366-369.

［22]孙青，盛望，汪仁斌，等.POEMS综合征三例临床特征、神经电生理及病理分析［J］.中华医学杂志，2015，95（29）:2403-2405.

［23]王子高，王冠群，祖衡兵.以反复脑梗死为首发症状的POEMS综合征1例报告并文献复习［J］.中风与神经疾病杂志，2016，33（3）:256-261.

［24]Dispenzieri A.POEMS syndrome: update on diagnosis， riskstratification， and management［J］.Am J Hematol，2015，90（10）:951-962.

［25]戴晓康，郑茂，叶山东.POEMS综合征一例报告［J］.临床误诊误治，2016，29（3）:25-27.

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