浅析68例剖宫产后经阴道分娩的临床分析

郭 辉（洛阳市第十人民医院，河南 洛阳 471000）

浅析68例剖宫产后经阴道分娩的临床分析

郭 辉
（洛阳市第十人民医院，河南 洛阳 471000）

目的 探讨剖宫产后再次妊娠经阴道分娩（VBAC）的安全性。方法 选取我院妇产科2012年1月至2015年1月68例VBAC的临床资料进行回顾性分析。结果 68例中57例成功经阴道分娩，无子宫破裂，子宫切除，新生儿窒息，输血等严重并发症发生，产后出血1例。结论 在恰当的病例选择、严密监护下的试产和规范化的管理下，VBAC是值得临床推广的。

剖宫产；阴道分娩；VBAC

随着国家“单独”二胎政策的逐步放开，第一代独生子女剖宫产后再次生育高峰逐渐到来，剖宫产后再次妊娠的分娩方式，尚存争议。传统的分娩方式遵循“一次剖宫产，永久剖宫产”，剖宫产后再次妊娠的重复剖宫产进一步推高已经居高不下的剖宫产率，现在产科医师面临的难题主要是选择安全及对母婴损伤最小的分娩方式，将剖宫产降到最低［1］。本文对本院2012年1月至2015年1月68例剖宫产后阴道试产病例进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组68例，孕妇年龄22～43岁，孕次2～6次，产次1～3次，孕周31+3～42周。距上次手术时间最短16个月，最长7年，不足2年的48例，有阴道分娩史21例，死胎4例。所有患者均为1次子宫下段横切口剖宫产，有手术记录的46例，前次手术及术后均无感染。前次剖宫产的指征包括头盆不称、胎儿窘迫、妊娠合并症或并发症等。

1.2 入选标准：①仅一次子宫下段横切剖宫产史，术后愈合良好，无感染，本次妊娠排除前置胎盘，特别是凶险性前置胎盘。②前次剖宫产指征不复存在，又未发现新的剖宫产指征。③临床显示骨产道正常，无头盆不称，估计胎儿体质量≤3500 g。④本次妊娠距前次剖宫产16个月以上。⑤否认前次剖宫产子宫切口为体部或倒“T”形切口，无再次子宫损伤史。⑥产前超声观察孕妇子宫下段无瘢痕缺损。⑦无严重的妊娠合并症及并发症。⑧征得患者及其家属的同意。入选本组的68例孕妇定期于我院常规产前检查，由专人负责孕期保健，B超动态随访子宫下段肌层厚度。9例在我院无正规产检，自然临产后急诊入院时产程已进入活跃期，经高年资产科医师仔细评估孕妇情况排除高危因素，无阴道试产禁忌证，10例均VBAC成功。

1.3 产时监护：临产后再度复习病史，通过B超了解胎儿、胎盘、羊水及胎儿脐带血流情况，估计胎儿大小，由有经验的产科医师进行评估，并做好剖宫产的准备。进入产程后严密监测羊水性状及连续胎心，监测孕妇呼吸、血压、脉搏，注意及时排空膀胱。进入第二产程后如有阴道助产指征则及时行阴道助产，为避免第二产程延长可用小剂量催产素加强宫缩。分娩期处理与无子宫瘢痕妊娠者并无很大区别，只是在胎盘娩出后需要常规徒手探查宫腔进一步确认子宫的完整性。

2 结 果

本组68例中54例成功经阴道分娩，5例因产程进展缓慢知情选择中转剖宫产，9例因进入产程胎儿宫内窘迫中转剖宫产。阴道助产3例，助产原因为宫缩乏力第二产程延长。产后出血量250～750 mL，其中发生产后出血2例，原因分别为子宫收缩乏力1例，尿潴留1例。新生儿体质量2250～3675 g。无子宫破裂、子宫切除、新生儿窒息、输血等严重并发症发生。

3 讨 论

3.1 剖宫产后再次分娩：选择我国80年代剖宫产率逐年上升，大多数城市医院为42.6%，少数超过60%。剖宫产上升的主要因素为产妇不愿试产、怕疼不合作、怕产后身材变形等社会因素。随着国家单独二胎政策出台，首次剖宫产分娩的我国第一代独生子女面临再次妊娠分娩，对于仅1次子宫下段横切口剖宫产史，有意愿剖宫产后阴道试产尤其是有阴道分娩史或大月份中孕引产史的孕妇，在接受正确咨询并充分了解再次剖宫产和VBAC的利弊后都可以选择VBAC。首次产检时充分评估前次剖宫产手术指征，出血是否输血，子宫切口选择，术后恢复，新生儿体质量情况，首次B超除外胎盘位置异常，了解子宫下段肌层厚度，是否有缺损，无阴道试产禁忌证者，可试行VBAC，由专人产检，孕期做好体质量管理，动态随访子宫下段肌层厚度。为提高VBAC成功率，降低VBAC失败，临产后再次评估是关键，本文中10例虽未正规产检，自然临产来院时已进入活跃期，评估后认为剖宫产终止妊娠风险反而可能大于阴道分娩，最终VBAC均成功。

3.2 影响VBAC成功的因素：1916年Cragin提出“一次剖宫产永远剖宫产”，这个观念在业界影响较深，对VBAC接受较慢，与患者宣教时夸大了VBAC子宫破裂等并发症［2］，而较少讨论RCS脏器损伤，切口妊娠，胎盘植入等并发症，故一些有条件阴道试产的产妇惧怕出现不良结局首次产检时就决定RCS放弃VBAC。为此，我们针对有阴道分娩史或大月份中孕引产史，自然临产和进入活跃期将给VBAC孕妇增强信心。

3.3 产程监护及中转剖宫产：68例产妇均自然进入产程，进入产房导乐陪伴，连续胎心电子监护，严密观察血压，脉搏，宫缩，间隔时间，持续时间，羊水颜色，胎心，尿色，子宫下段压痛，腹形，3例宫口开全后使用催产素，产程进展缓慢时观察时间不宜过长，适当低位产钳缩短第二产程，为防止子宫破裂的发生尽量禁止腹部加压。研究表明，在子宫破裂前，早期的诊断指标就是胎心率与宫缩间有明显的异常改变。因此在VBAC的产程中，应加强对宫缩与胎心率的监护，监测到胎心异常时应及时分析产程进展情况，观察子宫下段是否有压痛，宫缩强度是否过强或消失，阴道是否流血，是否有血尿等，有异常及时行剖宫产，避免发生子宫瘢痕破裂［2］。

由此可见，VBAC的安全性、有效性已得到大家的认可。产科医师应抛弃一次剖宫产次次剖宫产的传统观念，但同时也不要因为单纯追求低剖宫产率而滥用VBAC［3］。对于剖宫产后再次妊娠的孕妇符合阴道试产条件者，根据个体情况，如各项指标评估合格可给予充分试产机会，降低剖宫产率。为此，我们认为在恰当的病例选择、严密监护下的试产和规范化的管理下，VBAC是值得临床推广的。

参考资料

［1]林珏瑛，王利民.剖宫产术后再次妊娠的阴道分娩概述［J］.右江医学，2012，40（4）:41-42.

［2]唐蔚，何力，罗晓柳，等.剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式65例临床分析［J］.中国实用医药，2012（18）:120-122.

［3]陈诚，常青，王琳，等.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨［J］.实用妇产科杂志，2012，28（4）:278-281.

R719.8

B

1671-8194（2016）18-0134-02