古代医家对不孕症病机的认识

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海，200437)

谭 丽 张婷婷△ 王 茜1

古代医家对不孕症病机的认识

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海，200437)

谭 丽 张婷婷△王 茜1

中医对不孕症的认识可以追溯到秦朝，在中医古书籍中整理分析秦朝至清代医家们对不孕症病因病机的认识，有助于现代中医师们临床更好地把握患者不孕之因，对提高诊治不孕症的临床疗效很有帮助。概括古代医家们的观点，可以把不孕症的病因分为内因和外因，内因主要是素体禀赋不足、脏腑虚弱、七情内伤，外因主要是六淫之邪侵袭、奇经损伤。

不孕症 中医古籍 病因病机

“孕”字在《说文解字》中的解释是“裹子也”，在《辞海》中的解释是“怀胎”。所以“不孕”可以理解为是指妇女不能怀胎的疾病。现代医学之不孕是指育龄妇女结婚1年以上，夫妇同居，配偶生殖功能正常，不避孕而未能受孕者(原发不孕)，或曾有孕产史，继又间隔1年以上，不避孕而未怀孕者(继发不孕)。

早在两千多年前，中医对不孕就有所认识。西周《周易》中始有“不育”之名，还有“妇三岁不孕”的记载。在中医古籍中，不孕的病名并不一致，在春秋战国时期的《山海经》中称其为“无子”，此后在《神农本草经》中亦有“绝孕”、“绝子”、“无子”的病名，《素问·骨空论》中提到“不孕”，《脉经》将本病称为“无子”、“绝产”，《千金方》则称为“全不产”、断续”……历代妇科医籍均辟有“求嗣”、“种子”、“嗣育”或妇人杂病门类加以研究。

对于该病的病因病机，概括古代医家们的观点，可以分为内因和外因。内因主要是素体禀赋、脏腑虚弱、七情内伤，外因主要是六淫之邪、奇经损伤。

素体禀赋与不孕

朱丹溪认为，禀性及体质是导致不孕的原因之一。他在《丹溪心法·子嗣》中指出：“若是肥盛妇人禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”“若是怯瘦性急之人，经水不调，不能成胎，谓之子宫干涩无血，不能摄受精气。”[1]这两段话是从体质的肥盛与怯瘦探讨了不孕的病因病机。因肥者多恣食厚味，痰湿内盛，脂满而溢，闭塞子宫，且痰湿为阴邪，易伤阳气，故不能摄精成孕。瘦者多阴虚而内热，火热煎灼阴血，血枯经少，阴精难聚，故亦令不孕。

褚澄认为女子未及成年，先天之气尚弱，后天之气充而未备，生殖能力没有成熟，若过早婚嫁，必然损伤肾精，影响胞宫发育，故难受孕，勉强受孕也可能会早产或小产，即使能产子，孩子先天之精不足，最终不会长寿无疾而终，在《褚氏遗书·求子》中指出：“未笄之女，天癸始至，已近男色，阴气早泄，未完而伤，未实而动，是以交而不孕，孕而不育，育而子脆不寿，此王之所以无子也。”“合男女必当其年，男虽十六而精通，必三十而娶；女虽十四而天癸至，必二十而嫁，皆欲阴阳气完实而交合。”

脏腑虚弱与不孕

《圣济总录·妇人门》中指出：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。……肾气虚寒，不能系胞，故令无子。”[3]肾主生殖，藏先天之精，肾气虚弱，可致虚寒，虚寒则不能温煦胞宫，不能温煦冲任二脉，最终导致肾气虚不孕。

《格致余论》中指出：“阳精之施也，阴血能摄之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成。今妇人之无子者，率由血少不足以摄精也。血之少也，固非一端，然欲得子者，必须补其精血，使无亏欠，乃可推其有余以成胎孕。”[4]把不孕归因于精血不足，肾藏先天之精，故最终可责之肾精不足或肾阴不足。

《傅青主女科·种子》关于肾阴不足所致不孕的论述：“妇人有瘦怯身躯，久不孕育，一交男子，即卧病终朝，人以为气虚之故，谁知是血虚之故乎!或谓血藏于肝，精涵于肾，交感乃泄肾之精，与血虚何与？殊不知肝气不开，则精不能泄，肾精既泄，则肝气亦不能舒，以肾为肝之母，母既泄精，坏能分润以养其子，则木燥乏水，而火且暗动以铄精，则肾愈虚矣。况瘦人多火而又泄其精，则水益少而火益炽，水虽制火，而肾精空乏，无力以济成火在水上之卦，所以倦怠而卧也。此等之妇，偏易动火，然此火因贪欲而出于肝木之中，又是虚燥之火，绝非真火也。且不交合则已，交合又偏易走泄，此阴虚火旺不能受孕。”[5]肾主藏精，肝主藏血，水能涵木，精血同源，相互滋生，则血海充盈。肝主疏泄，肾主闭藏，开闭相合，血海蓄溢正常，自能摄精成孕。

《傅青主女科·种子》关于胞宫虚寒所致不孕的论述：“妇人有下身冰冷，非火不暖，交感之际，阴中绝无温热之气，人以为天分之薄也，谁知是胞胎寒之极乎!夫寒冰之地，不能生草木，重阴之渊不长鱼龙，今胞胎既寒，何能受孕？虽男子鼓勇力战，其精甚热，直射于子宫之内，而寒冰之气相逼，亦不过茹之于暂，而不能不吐之于久也。”[5]人身气机的运化全靠心肾之阳的温煦，如果心肾二火衰微，则宫寒，气血瘀滞，冲任不调，自难摄精成孕。

《傅青主女科·种子》关于脾胃虚寒所致不孕的论述：“妇人有素性恬淡，饮食少则平和，多则难受，或作呕泄，胸膈胀满，久不受孕，人认为赋禀之薄也，谁知是脾胃虚寒乎！夫脾胃之虚寒，原因心肾之虚寒耳。盖胃土非心火不能生，脾土非肾火不能化。心肾之火衰，则脾胃失生化之权，即不能消水谷以化精微矣。既不能化水谷之精微，自无津液以灌溉于胞胎之中，欲胞胎有温暖之气以养胚胎，必不可得。”[5]傅氏认为心肾阳气不足导致脾胃虚寒，生化无权，气血乏源无以充冲任之脉，助胞宫摄精成孕。治疗时不仅仅要温中焦，还必须温补心肾之阳，益火之源，以消阴翳。

七情内伤与不孕

张景岳认为不孕可因于肝郁气滞，病及冲任，在《景岳全书·妇人规·子嗣类》中指出：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”[6]女子有余于气，不足于血。肝藏血，主疏泄，故“女子以肝为先天”。肝的疏泄功能正常，则气机条达，血行不怠。若情怀不畅，忧思郁怒，可致肝气郁结，疏泄失常，气血不调，冲任失和，胞宫不能摄精成孕。

沈尧封也认为思想压力是影响求子的重要因素，在《沈氏女科辑要·求子》中指出：“子不可以强求也，求子之心愈切而得之愈难。”[7]盼子心切，烦躁焦虑，肝郁不舒，久而不孕。

六淫之邪与不孕

巢元方、陈自明均认为不孕因劳伤血气，寒邪客于胞宫所致。《诸病源候论·妇人杂病诸候·无子候》中指出：“然妇人夹痰无子，皆由劳伤血气，冷热不调而受风寒，客于子宫，致使胞内生病，或月经涩闭，或崩血带下，致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也。”[8]并将本病分为月水不利、月水不通、子脏冷、带下及结积等5种无子证候。《妇人大全良方》中指出：“风虚劳冷者，是人体虚劳，而受于冷也。夫人将摄顺理则血气调和，风寒暑湿不能为害。若劳伤血气，便致虚损，则风冷乘虚而干之，或客于经络，或入子腹内。其经络得风冷，则气血冷涩，不能自温于肌肤也。腹内得风冷，则脾胃弱，不消饮食也。随其所伤而变成病。若大肠虚者，则变下利。若风冷入于子脏，则令脏冷，致使无儿。若搏于血，则血涩壅，亦令经水不利，断绝不通。”[9]

王叔和认为不孕因寒或亡血所致，在《脉经·平带下绝产无子产血居经证》中指出：“女子腹冷，恶寒久，年少者，此为无子，年大者得之绝产。脉微弱而涩，年少得此为无子，中年得此为绝产。少阴脉浮而紧……浮则亡血，绝产，恶寒。”[9]陈士铎也认为本病因寒所致，在《辨证录》中说：“夫寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙；胞宫寒冷，又何能受孕哉。”[10]寒邪入侵，损伤肾阳，客于胞中，胞宫寒冷不能摄精成孕。

吴谦认为不孕因痰或瘀血所致，在《医宗金鉴·妇科心法要诀·调经门》中指出：“或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”“因宿血积于胞中，新血不能成孕。”[11]

《傅青主女科·种子》关于痰湿所致不孕的论述：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，人以为气虚之故，谁知是湿盛之故乎!夫湿从下受，乃言外邪之湿也。而肥胖之湿，实非外邪，乃脾土之内病也。然脾土既病，不能分化水谷以养四肢，宜其身躯瘦弱，何以能肥胖乎？不知湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎，外似健壮而内实虚损也。内虚则气必衰，气衰则不能行水，而湿停于肠胃之间，不能化精而化涎矣。夫脾本湿土，又因痰多，愈加其湿，脾不能受，必浸润于胎，日积月累，则胞胎竟变为汪洋之水窟矣!且肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”[5]傅氏虽说肥胖之人不能受孕源于湿盛非气虚，但是其在下面的论述中已经揭示出肥胖者是脾气虚痰湿盛，即本虚标实。

《傅青主女科·种子》关于阳虚水停所致不孕的论述：“妇人有小水艰涩，腹胀脚肿，不能受孕者，人以为小肠之热也，谁知是膀胱之气不化乎！夫膀胱原与胞胎相近，膀胱病而胞胎亦病矣!盖水湿之气必走膀胱，而膀胱不能自化，必得肾气相通，始能化水以出阴器，倘膀胱无肾气之通，则膀胱之气化不行，水湿之气必且渗入胞胎之中，而成汪洋之势，汪洋之田，又何能生物也哉。”[5]肾阳不足，不能蒸腾津液，膀胱气化不利则小水艰涩，水停下焦则腹胀脚肿，水湿之邪侵犯胞宫则不能摄精成孕。

奇经损伤与不孕

《内经》中早已明确指出不孕与奇经八脉的关系，督脉总督一身之阳，其循行路线过阴部，又督脉与肾关系密切，在《素问·骨空论》中最早提出了不孕症的病因病机：“督脉者……此为病……其女子不孕。”《素问·上古天真论》中云：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”[12]说明奇经损伤，可致不孕。

同时古人也早就认识到，有因先天性生理缺陷而不孕者。如万全在《广嗣纪要·择配篇》中指出：“五种不宜：一曰螺，阴户外纹如螺狮样，旋入内；二曰文，阴户小如筋头大，只可通，难交合，名曰石女；三曰鼓花头，绷急似无孔；四曰角花头，头削似角；五曰脉，或经脉未及十四而先来，或十五六岁而始至，或不调，或全无。”[13]明代李时珍在《本草纲目·卷五十二·人部》中提到：“夫乾为父，坤为母，常理也。而有五种非男不可为父，五种非女不可为母，何也？岂非男得阳气之亏，而女得阴气之塞耶？五不女，螺、纹、鼓、角、脉也。螺者，牝窍内旋有物如螺也。纹者，窍小即实女也。鼓者，无窍如鼓。角者，有物如角，古名阴挺是也。脉者，一生经水不调及崩带之类是也。”[14]前4种不是药物治疗能取效的，有的可用外科手术治疗。第5种“脉”尚可用中药治疗，调整月经。

综上，古代先贤们对不孕症的认识已经很深入，整理医家们的观点，对我们的临床诊治不孕症非常有帮助，尤其对不孕症的病机的剖析，是准确辨证施治的基础。我们应该把理论与实践结合，充分发挥古代文献的作用，最终提高不孕症的治疗效果。

[1] 元·朱丹溪撰,田思胜校注.丹溪心法[M].北京:中国中医药出版社,2008:258.

[2] 南北朝·褚澄撰,赵国华校释.《褚氏遗书》校释[M].北京市中国书店,1986:57.

[3] 宋·赵佶敕撰,清·程林纂辑,余瀛鳌等编选.圣济总录精华本[M].北京:科学出版社,1998:285.

[4] 元·朱震亨著,石学文点校.格致余论[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:12.

[5] 清·傅山原著,欧阳兵，张成博点校.傅青主女科[M].天津:天津科学技术出版社,1999:24,26,29,31.

[6] 韩成仁等主编.中医证病名大辞典[M].北京:中医古籍出版社,2000:220-221.

[7] 清·沈又彭著,陈丹华点注.沈氏女科辑要[M].南京:江苏科学技术出版社,1983:23.

[8] 隋·巢元方撰,黄作阵点校.诸病源候论[M].沈阳：辽宁科学技术出版社,1997:185,186.

[9] 宋·陈自明著.妇人大全良方[M].北京:中国中医药出版社,2007:107.

[10] 晋·王叔和著.脉经[M].北京:科学技术文献出版社,2010:232.

[11] 何清湖编.中医古籍必读经典系列丛书 辨证录[M].太原:山西科学技术出版社,2013:573.

[12] 清·吴谦著,刘国正校注.医宗金鉴[M].北京:中医古籍出版社,1995:531.

[13] 沈庆法编著.内经[M].北京:人民卫生出版社,2009:46,118.

[14] 明·万全著.广嗣纪要[M].上海:上海科学技术出版社,2000:29,30.

[15] 明·李时珍著.本草纲目类编 中药学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2015:995.

Understanding of Pathogenesis of Infertility by Ancient Physicians

TAN Li, ZHANG Ting-ting, WANG Xi1

(Yueyang Hospital of Integrative Chinese & Western Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200437, China 1.The 3rd People′s Hospital of Chongming in Shanghai, Shanghai 202153, China)

The traditional Chinese medicine knowledge of infertility can be traced back to the Qin dynasty. It may help the modern TCM doctor to grasp the reason of infertility betterin clinical by sorting out and analyzing the knowledge of etiology and pathogenesis of infertility in the ancient books of traditional Chinese medicine from the Qin dynasty to the qing dynasty, while it may raise the clinical curative effect of treatment of infertility. Summarized the ancient physicians′ view, this can divide the reason of infertility into internal and external etiological factors. The internal etiological factors mainly include lack of natural endowment, weakness of the viscera, and internal impairment due to yin deficiency. The external etiological factors mainly include invade and attack of the six excesses, and the damage of extraordinary meridians.

infertility; TCM ancient books; etiology and pathogenesis

国家青年科学基金项目(编号：81403425)；上海中医药大学预算内科研项目(编号：2013JW49)

上海市崇明第三人民医院(上海，202153)

△通讯作者,E-mail:tingting185@aliyun.com

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1006- 4737(2016)06- 0022- 04

2016- 07- 06)