卵巢早衰病因病机的古代文献研究

南京中医药大学中医药文献研究所(江苏，210023)

沈 劼

卵巢早衰病因病机的古代文献研究

南京中医药大学中医药文献研究所(江苏，210023)

沈 劼

古今医家大多将卵巢早衰的发病归之于肾，从古代文献论述来看，其病因病机特点主要为：经水早断，总分虚实；血气双论，以血为主；心脾为主，兼及肝郁。

卵巢早衰 病因病机 古代医籍 文献研究

卵巢早衰是临床上的妇科疑难杂症。从现代临床的角度来看，这一病证主要表现为闭经、不孕，只有少数人出现类似更年期综合征的症状，对于没有生育要求的妇女来说常常容易被忽视。但实际上这是多种病因导致的卵巢功能的衰竭，病因复杂，与人体脏腑、气血、经络、胞宫功能失常以及情志失调关系密切，日久不仅会出现妇女子宫萎缩、阴道分泌物减少、性交痛等表现，还会出现骨质疏松乃至冠心病等，治疗上有一定难度。

中医古代并无卵巢早衰的病名，但其发病特点在中医古籍中早有记载，当属“闭经”、“不孕”、“经水早断”等范畴，其相似证治则散见于“闭经”、“血枯”、“血隔”、“不孕”、“经水不通”、“年未老经水断”、“月经过少”、“月经后期”等病之中。《素问·阴阳应象大论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”[1]4说明肾气旺盛、天癸的产生以及任、冲二脉通盛，是女性月经来潮最重要和直接的前提条件。又说：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”[1]5反映了正常女性到更年期后，肾气的衰退、天癸的枯竭以及任、冲脉的虚衰导致的生理性闭经。这一论述不仅阐述了正常女性的月经生理，也说明引起卵巢早衰的最直接的相关因素即是肾气、天癸和冲任二脉。梳理历代中医文献的相关论述，可略窥古代中医对卵巢早衰病因病机的一些认识。

经水早断 总分虚实

张仲景《金匮要略·妇人杂病篇》中提出：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年。”[2]“虚”主要指血虚；“积冷”可由外寒内侵日久而致，也可因血虚而致体内阳气生成不足或失于运载所引起的内寒；“结气”则体现本病可与情志因素相关，血虚无力载气以行，或冷气积结、凝滞脉络，而导致气机郁结、胞络闭阻，最终经闭不行[3]。从中可见，经水断绝无非虚实两端。其后《太平圣惠方》、《妇人大全良方》、《仁斋直指方论》、《鸡峰普济方》等医书对此作了详细阐述。

明代《普济方·妇人诸疾门》指出，月经不行有两种：一为血虚而致经水枯竭，无以滋养，但服以养气益血诸药；一为实盛月经瘀闭，利之则行矣。同时强调以虚实分闭经的同时，更要详辨其病因病机，根据临床实际随证诊治。武之望《济阴纲目·经闭门》首次提出月经病“变证百出，不过血滞与枯而已。”[4]张介宾《景岳全书·妇人规》则明确从“血枯”、“血隔”分论闭经的虚证和实证，并曰：“血枯之与血隔，本自不同。盖隔者，阻隔也；枯者，枯竭也。阻隔者，因邪气之隔滞，血有所逆也。枯竭者，因冲任之亏败，源断其流也。”[5]647清代沈尧封更在其所著《沈氏女科辑要》中提出自己的见解，认为《金匮要略》三证中“积冷、结气”导致经血不行，即张景岳所谓之血隔，“虚”即张氏所谓之血枯。

清代傅山在《傅青主女科》中专列一篇“年未老经水断”，指出“经水早断，似乎肾水衰涸，吾以为心肝脾气之郁者。盖以肾水之生，原不由于心肝脾，而肾水之化，实有关于心肝脾。使水位之下无土气以承之，则水滥灭火，肾气不能化；火位之下无水气以承之，则火炎铄金，肾气无所生；木位之下无金气以承之，则木妄破土，肾气无以成。倘心肝脾有一经之郁，则其气不能入于肾中，肾之气即郁而不宣矣。况心肝脾俱郁，即肾气真足而无亏，尚有茹而难吐之势。矧肾气本虚，又何能盈满而化经水外泄耶？”[6]认为其病机是心肝脾气之郁而致肾气之郁，加之肾气虚衰，则难化经水而下。虽未提虚实，实则论及虚实。傅氏的观点，不仅指出对于经水早断，医家易从肾虚一端考虑，而忽视心肝脾郁，另一方面更表明本病为虚实夹杂之证，为临证提供了明确的治疗思路。陈士铎《辨证录》和蔡贻绩《内伤集要》亦引用了傅氏的论述并加以阐释。

血气双论 以血为主

隋代《诸病源候论》云：“妇人月水不通者，由劳损血气，至令体虚受风冷。风冷邪气客于胞内，伤损冲任之脉，并手太阳少阴之经，致胞络内绝，血气不通故也。”[7]201又云：“妇人……无子，皆由劳伤血气，冷热不调，而受风寒客于子宫，致使胞内生病，或月经涩闭……故无子也。”[7]208指出闭经和不孕的主要病因病机是血气耗伤，血气不通，从血气而论。《圣济总录·妇人血气门》中说“妇人假血为本，以气为用，血气稽留，则涩而不行”[8]，也是从血气角度来阐述。

宋代杨士瀛《仁斋直指方论·妇人论》首先提出“妇人以血为本”的观点，其后又说：“夫经不通，或因堕胎及多产伤血，或因久患潮热销血，或因久发盗汗耗血，或因脾胃不和、饮食少进而不生血，或因痢疾失血，治宜生血补血，……或因七情伤心，心气停结，故血闭而不行，宜调心气，通心经，使血生而经自行矣。”[9]可见无论何因，杨氏皆强调从血而论。《薛氏济阴万金书》亦曰：“其病虽有血虚、血实、血寒、血热、血滞、血脱之不同，推原其因，得之于血虚者。”[10]明代张景岳《景岳全书·妇人规》认为：“ 妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成。”[5]685由此可见，古代医家虽从血气来论本病，但更强调妇人以血为本，注重从血而辨，从血而治。

心脾为主 兼及肝郁

《素问·阴阳别论》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”王冰释曰：“二阳，谓阳明大肠及胃之脉也。隐曲，谓隐蔽委曲之事也。夫肠胃发病，心脾受之，心受之则血不流，脾受之则味不化，血不流故女子不月，味不化则男子少精，是以隐蔽委曲之事不能为也。”[1]65说明始病在阳明，延及于心脾，致精血匮乏，不能为隐蔽房帏之事，在女子则发生闭经。这反映本病与心脾相关，而尤与心关系密切。故《素问·评热病论》曰：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”[1]263亦是此义。

后世医家对此也进行了一些论述。如虞抟《医学正传》曰：“经闭不通之证，先因心事不足，由是心血亏耗，故乏血以归肝，而出纳之用已竭。经曰母能令子虚，是以脾不磨而食亦少，所谓二阳之病发心脾者，此也。”[11]沈尧封《沈氏女科辑要》指出：“二阳指阳明经言，不指脏腑言。二阳之病发心脾者，阳明为多血之经，血乃水谷之精气，借心火锻炼而成。忧愁思虑伤心，因及其子，不嗜饮食，血无以资生，阳明病矣。经云，前阴总宗筋之所会，会于气街，而阳明为之长，故阳明病，则阳事衰而不得隐曲也；太冲为血海，并阳明之经而行，故阳明病，则冲脉衰而女子不月也。”[12]这些均是对《内经》更详细的阐释。

此外，《金匮要略》所提“结气”说明本病可与情志因素相关。《丹溪手镜》曰：“血生于心，忧愁思虑则伤心，心气停结故血闭不行。”[13]《竹林女科证治》曰：“妇女情欲不遂，沉思极郁，心脾气结，致伤冲任之源，而肾气日消，轻则或早或迟，重则渐成枯闭。”[14]这些论述都提示卵巢早衰的发生可与肝郁有关。

古人云“经本于肾”，因此古今医家大多将本病的发病责之于肾。现代中医普遍认为，肾气不足，不能温化肾精以生天癸，则冲任、胞宫失去温养，“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴的功能衰退而致月水难生，因此肾中阴阳精血亏虚是本病发病的病理基础。卵巢早衰是卵巢功能逐渐减退并至衰竭的结果，也是肾中精血逐渐亏虚的结果。然而卵巢早衰的病因病机其实十分复杂，诚如傅山所言，并不止肾虚一端，往往是脏腑、天癸、冲任、气血精津共同作用于胞宫，使胞宫失养而致源断其流。从古代医家对本病的相关论述来看，对于本病的病因病机直接论述及肾者并不多，反而强调兼顾虚实，分清血气，从心、脾、肝论述其发病机理者较多。这提示我们在用中医理论认识和解释现代病名时，以及在现代中医临床中，依然要加强古人重视脏腑、气血、阴阳之间关系的辨证治疗思想的学习和运用。

[1] 唐·王冰注.黄帝内经素问·上[M].影印本.北京:人民卫生出版社,2015:5,6,65,263.

[2] 清·徐彬注.陈仁寿点校.金匮要略论注[M].南京:江苏科学技术出版社,2008:242.

[3] 陈德芳.“虚、积冷、结气”刍议[J].国医论坛,1986,(3):5.

[4] 明·武之望辑著.清·汪淇笺释.济阴纲目[M].上海:科技卫生出版社,1958:48.

[5] 明·张介宾.景岳全书[M].影印本.上海:上海卫生出版社,1958:647,685.

[6] 清·傅山.欧阳兵,张成博点校.傅青主女科[M].天津:天津科学技术出版社,2011:23.

[7] 隋·巢元方,等著.诸病源候论[M].影印本.北京:人民卫生出版社,1984:201,208.

[8] 宋·赵佶.圣济总录[M].北京:人民卫生出版社,1982:2473.

[9] 宋·杨士瀛.明·朱崇正附遗.仁斋直指[M].影印本.上海:上海古籍出版社,1991:525.

[10] 宋·薛古愚撰.明·郑敷政编撰.杨悦娅点校.薛氏济阴万金书[M].上海:上海科学技术出版社,2004:33.

[11] 明·虞抟.医学正传[M] .北京:人民卫生出版社,1984:340.

[12] 清·沈又彭.陈丹华点注.沈氏女科辑要[M].南京:江苏科学技术出版社,1985:8.

[13] 元·朱丹溪.冷方南,王齐南点校.丹溪手镜[M]. 北京:人民卫生出版社,1982:318.

[14] 清·竹林寺僧人.由昆点校.竹林寺女科二种[M].北京:中医古籍出版社,1993:121.

Ancient Literature Study on Etiology and Pathogenesis of Premature Ovarian Failure

SHEN Jie

(Literature Institute of Traditional Chinese Medicine of Nanjing University of Chinese Medicine, Jiangsu 210023, China)

Most ancient traditional Chinese medicine doctors would conclude kidney organs into the causes of premature ovarian failure (POF). According to ancient literatures, etiology and pathogenesis of POF have included the following characteristics: early pause of menstruation by distinguished diagnosis in sufficiency and deficiency; dual-therapy in Qi and the blood with priority of the blood; main treatment in heart, spleen while considering stagnation of liver-qi.

premature ovarian failure(POF); etiology and pathogenesis; ancient medical books; literature research

江苏省中医药局基金项目“基于贝叶斯网络技术的卵巢早衰用药规律研究”(编号：LZ13025)

R271.11

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1006- 4737(2016)06- 0013- 03

2016- 09- 19)