1例食管－胃底静脉曲张出血伴谵妄的治疗实践与分析

梁游天，冯 瑾，金晓玲，陈万生

（中国人民解放军第二军医大学长征医院药学部，上海 200003）

1例食管－胃底静脉曲张出血伴谵妄的治疗实践与分析

梁游天，冯 瑾，金晓玲，陈万生

（中国人民解放军第二军医大学长征医院药学部，上海 200003）

目的 探讨临床药师在消化内科食管－胃底静脉曲张伴出血患者治疗中的作用。方法 结合食管－胃底静脉曲张出血的治疗原则及具体病例，给予1例患者抑酸、抗感染、止血、降门静脉压力、补液等措施。临床药师在治疗过程中重点关注抗菌药物选择、糖皮质激素使用和药品不良反应监测。结果 医生采纳临床药师建议，患者相关症状好转。结论 临床药师参与治疗，提出合理建议，监护药品不良反应的发生，从而保障临床合理用药。

食管－胃底静脉曲张出血；谵妄；抗菌药物；糖皮质激素；药品不良反应

乙型肝炎在我国发病率较高，其中部分患者可发展为肝硬化，食管－胃底静脉曲张出血是肝硬化较常见的严重并发症[1]，首次出血病死率可达50% ～60%。食管－胃底静脉曲张出血的特点是出血量大、来势迅猛、病情凶险、病死率高，如治疗不及时，患者可能出现大出血而休克，严重威胁生命，其已经成为肝硬化最主要的死亡原因[2]。笔者总结了临床药师参与食管－胃底静脉曲张出血患者的治疗经过和因药物引起谵妄不良反应的发现和处理，以供参考。

1 病例资料

患者女，71岁，腹围增大4年，4 d前无明显诱因突然出现意识丧失，15 min后被家属唤醒。醒后无明显诱因便血3次，呈暗红色，可见血凝块，每次量约200 mL，伴呕鲜血1次，量约150 mL，无心慌、大汗、心悸、腹痛等不适，至我院急救科就诊，血压85／50 mmHg，血红蛋白58 g／L，予止血、抗感染、降低门脉压力、输血、补充纤维蛋白原、升压等治疗，未再出现呕血，但仍每天解暗红色大便3次，每次量约100 mL，为行进一步治疗入院。既往史：病态窦房结综合征10余年，平日心率40～50次左右；支气管哮喘史8年。入院诊断：食管－胃底静脉曲张破裂出血；乙肝肝硬化失代偿期，Child－Pugh B级。

2 治疗药物和经过

第1天：白细胞1．5×109／L，红细胞2．2×1012／L，血小板14×109／L，粒细胞1．13×109／L，均较正常值减少，且合并肝硬化门静脉高压性出血，易并发感染。予头孢他啶2 g，每12 h 1次，抗感染；泮托拉唑40 mg，12 h 1次，抑制胃酸；奥曲肽1．2 mg微泵，维持24 h，降低门静脉压；维生素K110 mg，每日1次；注射用血凝酶4 IU，每日1次止血；重组人粒细胞刺激因子注射液150 μg，每日1次，升粒细胞。禁食。

第3天：暗红色便1次，两肺散在湿罗音及哮鸣音，结合患者既往有哮喘病史，考虑哮喘发作。医生予甲泼尼龙40 mg，每日2次，快速缓解哮喘症状。临床药师认为，甲泼尼龙为糖皮质激素，有引发消化道出血的风险，且患者为老年女性，一般情况较差，近期有消化道活动性出血，如诱发再次出血可能危及生命。建议使用盐酸沙丁胺醇气雾剂，从1揿作为起始剂量，如没有达到充分支气管扩张作用，可逐渐增加剂量，每24 h不超过8揿。医生采纳临床药师建议。

第4天：行内镜下食管静脉曲张硬化剂注射治疗，术中部分血液吸入肺部。夜间咳嗽剧烈，伴咳痰，痰中带少量暗红色血丝。

第5天：怀疑吸入性肺炎，予莫西沙星0．4 g，每日1次抗感染；氨溴索60 mg，每日3次化痰。饮食流质。

第7天：咳嗽好转，体温正常，有轻微腹胀，无呕血、黑便。螺内酯片40 mg，每日1次；呋塞米片20 mg，每日1次，利尿，减轻腹腔积液。上消化道出血停止，停用头孢他啶。饮食半流。

第10天：发热，体温38～39℃，伴畏寒，轻微咳嗽，无腹痛，双肺散在湿罗音及哮鸣音，考虑吸入性肺炎合并哮喘发作。临床药师认为，患者目前使用莫西沙星6 d后发热，中性粒细胞84%，考虑二重感染，可能出现莫西沙星耐药。建议停用莫西沙星，改用头孢哌酮钠舒巴坦钠1．5 g，每12 h 1次经验治疗，同时送痰培养和血培养。医生采纳临床药师建议。

第11天：体温38．5℃，伴明显气急，咳痰加重，双肺散在湿罗音及哮鸣音，右肺呼吸音明显减弱。予地塞米松针10 mg，每日1次；氨茶碱针0．25 g，每日3次。临床药师建议使用甲泼尼龙40 mg／d，同时加强胃黏膜保护，防止再次出血。根据《中国支气管哮喘防治指南》，地塞米松为长效糖皮质激素，对丘脑－垂体－肾上腺轴抑制作用较大，一般不做推荐用药，只在缺乏甲泼尼龙等药品时使用[3]。医生采纳临床药师建议。

第12天：体温38℃，一般情况欠佳，哮鸣音减少但仍气急明显。胸部X线摄片示双肺炎症，右侧胸腔积液。予胸腔穿刺置管术，引流积液。痰培养观察革兰阳性(G＋)球菌和革兰阴性(G－)杆菌。

第14天：气急明显缓解，未闻及哮鸣音，继续之前治疗方案。临床药师建议，患者已使用甲泼尼龙3 d，哮喘症状缓解，痰培养阳性，为防止其促进感染扩散，建议停用甲泼尼龙。医生采纳临床药师建议。

第16天：胸腔积液培养示粪肠球菌和屎肠球菌，利奈唑胺、万古霉素敏感。痰培养示鲍曼不动杆菌，头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦敏感；白念珠菌，氟康唑、伏立康唑敏感。呼吸科会诊结果显示，根据药物敏感试验(简称药敏)结果和胸部CT，予利奈唑胺0．6 g，每12 h 1次；伏立康唑第1天，400 mg，每12 h 1次，后200 mg，每12 h 1次。

第17天：心内科会诊考虑房颤，予去乙酰毛花苷0．2 mg，必要时。血小板危急值16×109／L，输血小板1单位，无发热、畏寒、皮疹、呼吸困难等不适。

第18天：夜间出现谵妄，有咳嗽咳痰。

第 19天：一般情况欠佳，仍呈谵妄状态，血氨23 μmol／L，结合血气分析结果，排除肝性脑病可能。神经内科会诊，排除神经系统疾病。考虑利奈唑胺引起精神不良反应，停药。肌酐42 μmol／L，改为万古霉素1 g，每12 h 1次。

第22天：一般情况欠佳，谵妄状态未改善。体温36．5℃，白细胞16×109／L，中性粒细胞92．8%，超敏C反应蛋白13．1 mg／L，G试验和GM试验阴性。临床药师认为，谵妄可能为伏立康唑引起，且目前真菌试验结果阴性，建议停用伏立康唑。医生采纳临床药师建议。

第24天：神志清楚，谵妄症状明显好转。中午突然出现间断呕鲜血，可能为硬化剂治疗后食管溃疡累及血管可能。加强抑酸、降门脉压力、补液、输血支持等对症治疗。

第26天：夜间再次出现间断呕鲜血，伴胸闷、气促、腹痛、腹胀。抢救无效死亡。

3 分析

3．1 抗菌药物的选择

肝硬化急性静脉曲张破裂活动性出血时存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，早期预防性使用抗菌药物有助于止血，减少再出血，从而降低门静脉压，同时抗菌药物能有效控制细菌移位和内毒素血症，提高存活率[4－5]。可使用喹诺酮类或头孢类抗菌药物。患者入院后使用头孢他啶合理。

患者在内镜下食管静脉曲张硬化剂注射治疗过程中血液吸入肺部，后有剧烈咳嗽伴咳痰，怀疑吸入性肺炎。吸入性肺炎是指吸入食物、口咽分泌物、胃内容物及其他液体或固体物质引起的肺化学性或合并细菌性炎症。因老年患者吸入性肺炎的临床表现不典型[6]，在病原菌培养前经验性选择抗菌药物对治疗转归具有重要意义，可选择广谱抗菌药物[7]。莫西沙星抗菌谱覆盖革兰阳性和阴性细菌、厌氧菌，选用合理。

患者使用莫西沙星6 d后发热，中性粒细胞84%。临床药师考虑患者二重感染可能或莫西沙星出现耐药，建议停用莫西沙星，改用头孢哌酮钠舒巴坦钠经验治疗，同时送痰培养和血培养。舒巴坦为β－内酰胺酶抑制剂，通过不可逆地灭活多种细菌所产生的青霉素酶与头孢菌素酶，从而克服多数细菌的产酶耐药性；头孢哌酮为抗菌谱广、杀菌作用强的第3代头孢；此复合制剂对下呼吸道感染的临床疗效较好，且不良反应少，是较头孢曲松和头孢他啶更好的下呼吸道感染治疗药物[8]。后患者痰培养示鲍曼不动杆菌，且头孢哌酮钠舒巴坦敏感。根据患者胸腔积液和痰培养结果调整抗菌药物，感染情况得到有效控制。

3．2 糖皮质激素的使用

糖皮质激素能抑制多种参与哮喘发病的炎性细胞，减少炎症介质的产生，控制气道高反应性。但由于糖皮质激素有刺激胃酸和胃蛋白酶分泌的作用，会降低胃黏膜对消化液的抵御能力，可以诱发或加重胃或十二指肠溃疡，导致消化道出血[9]。临床药师考虑患者开始哮喘发作时，处于消化道活动性出血期且为老年患者，基础情况差，如使用甲泼尼龙诱发出血，严重时可能会危及患者生命。故建议使用沙丁胺醇气雾剂。沙丁胺醇为选择性β2受体兴奋剂，能与支气管平滑肌上的β2－受体选择性结合，松弛气道平滑肌，调节和抑制过敏及炎症介质的释放，降低血管通透性，从而抗炎平喘，临床不良反应较少[10]。

患者上消化道出血停止后，出现明显气急，咳痰加重，双肺散在湿罗音及哮鸣音，右肺呼吸音明显减弱。临床药师建议将甲泼尼龙代替地塞米松针，同时加强胃黏膜保护，防止再次出血。甲泼尼龙有较强的抗炎活性，肺部浓度高；转运蛋白亲和力低，血浆中游离成分多；起效快，半衰期仅有20 min；对下丘脑－垂体－肾上腺轴抑制时间较短，水钠潴留作用轻。地塞米松为长效激素，半衰期为190 min，发生不良反应概率增加[11]。患者使用甲泼尼龙3 d，临床药师建议停用甲泼尼龙。临床药师考虑糖皮质激素抑制机体免疫功能，且无抗菌作用，长期使用会诱发感染或加重已有感染，也可使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃，特别是对原有抵抗力较低者[12]。此患者哮喘症状缓解，痰培养阳性，基础情况差，建议停用甲泼尼龙。

3．3 药品不良反应监测

患者同时使用利奈唑胺、伏立康唑和头孢哌酮舒巴坦3 d出现谵妄症状，医生怀疑为利奈唑胺不良反应予停药，但停药4 d后患者谵妄状态没有改善。临床药师查阅文献后发现，目前报道的利奈唑胺致精神不良反应为血清素综合征，是因为其与类肾上腺素能或5－羟色胺类药物有相互作用[13]。临床药师在详细调查患者既往使用药物后，未发现与利奈唑胺相互作用的药物。

临床药师怀疑谵妄可能为伏立康唑引起，建议停用伏立康唑。精神症状是伏立康唑较少见的不良反应，按照常规剂量使用伏立康唑时，年龄较大的患者血药浓度比年龄较轻患者的血药浓度高60%～90%。伏立康唑主要通过肝酶代谢，高龄患者多存在肝脏代谢酶功能下降情况，导致伏立康唑在体内积聚。一旦出现精神障碍应立即停药[14]。此患者停用伏立康唑2 d后神志清楚，谵妄症状好转，可以判断为伏立康唑引起谵妄不良反应。

3．4 治疗体会

临床药师在参与此患者治疗过程中，重点关注了抗菌药物选择、糖皮质激素使用和药品不良反应监测。随着抗菌药物的不断更新换代和使用不规范，抗菌药物的耐药和使用抗菌药物引起二重感染的情况需引起医师注意。临床药师在参与查房过程中，可以加强抗菌药物合理选择的宣传，促进抗菌药物的合理使用。糖皮质激素是临床广泛使用的药物，不同糖皮质激素的选择和其不良反应的监测是保证安全使用糖皮质激素的有效手段，临床药师需要熟悉糖皮质激素的药理作用和不良反应，根据患者临床情况进行药学监护。药品不良反应是临床药师对患者进行药学监护的重点之一，临床药师除了需要掌握药品常见不良反应外，对少见的严重不良反应同样需要重点监护，以便及时发现和消除药物不良反应对患者原有疾病的影响。虽然本例患者最终死亡，但临床药师在其住院过程中提出的用药建议，对患者当时的病情治疗有积极作用。临床药师需深入临床发现药物治疗中可以改进的地方，与医生组成团队，以保障患者合理用药。

[1]胥雄阳，张仕泽，杨兴平，等．套扎术联合硬化术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效观察[J]．西部医学，2014，26（12）：1 662－1 663．

[2]王 敏．食管胃底静脉曲张破裂出血急诊内镜下治疗62例应用分析[J]．中国医药导刊，2013，15（10）：1 627－1 630．

[3]中国医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华医学会全科医学分会．中国支气管哮喘防治指南（基层版）[J]．中华结核和呼吸杂志，2013，36（5）：331－336．

[4]中国医师协会急诊医师分会．急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[J]．中国急救医学，2011，31（1）:1－8．

[5]张平辉，周玉洁．抗生素在食管胃底静脉曲张破裂出血治疗中的疗效观察[J]．中国中西医结合消化杂志，2014，22（2）：98－99．

[6]郑 洪，陈佳宁，禹 玺，等．老年患者吸入性肺炎临床特点及病原学分析[J]．中华医院感染学杂志，2008，18（3）:372－375．

[7]张春芳，张睢扬 ．不同类型老年吸入性肺炎的病原学、抗生素应用及临床转归[J]．临床肺科杂志，2012，17（10）：1 747－1 750．

[8]李秀红，李 波．舒普深对下呼吸道感染的抗菌效果及耐药趋势[J]．中国药业，2013，22（8）：46－47．

[9]裴素莉．甲强龙对支气管哮喘急性重度发作患者临床疗效及对消化道出血、肾上腺皮质功能的影响[J]．中国医药指南，2011，9（33）：347－349．

[10]强 盛．氨茶碱与沙丁胺醇在平定支气管哮喘的临床对比分析[J]．中国医药导刊，2013，15（1）：84－86．

[11]郭美荣．甲泼尼龙与地塞米松对治疗支气管哮喘重度发作的临床价值[J]．中国医药指南，2014，12（10）：110－111．

[12]李天民．合理使用糖皮质激素[J]．中国医药导报，2009，6（5）：165－166．

[13]杨元勋，李 刚，钱正刚．利奈唑胺不良反应文献分析[J]．实用药物与临床，2013，16（7）：621－623．

[14]戴志初，蔡绍曦，赵海金，等．伏立康唑致精神障碍的临床特征和危险因素分析[J]．浙江临床医学，2012，14（4）：393－396．

Practice and Analysis ofClinical Pharmacists Participating forTreating Gastroesophageal Varices Bleeding with Delirium in 1 Case

Liang Youtian,Feng Jin,Jin Xiaoling,Chen Wansheng
(Department of Pharmacy,Changzheng Hospital,Second Military Medical University,Shanghai,China 200003)

Objective To explore the role of clinical pharmacist in the treatment of gastroesophageal varices bleeding patient．M ethods Combined with the therapeutic principle and specific case of gastroesophageal varices bleeding,the patient was given antacid,antibiotic, reduced portal hypertension,rehydration and other treatment．During the whole process,Clinical pharmacist focused on the choice of antibiotics,the usage of glucocorticoid and the occurred of adverse drug reaction．Results Physicians adopted the advice of clinical pharmacist．The symptom of patient relieved．Conclusion Clinical pharmacist participated in the treatment and gave reasonable suggestions, monitored the adverse drug reaction to promote rational use of drug．

esophageal varices bleeding;delirium;antibiotics;glucocorticoid;adverse drug reaction

R952；R969．3

A

1006－4931(2016)03－0087－03

梁游天(1987－)，女，硕士研究生，主管药师，研究方向为临床药学，（电子信箱）bestday74＠126．com；陈万生，博士研究生，主任药师，研究方向为临床药学，本文通讯作者，（电话）021－81886181（电子信箱）chenws126＠126．com。

2015－05－07)